王俊青 毛 瑞 肖戰(zhàn)麗

周口市中心醫(yī)院CT室 (河南 周口 466000)

肺癌屬臨床上常發(fā)的惡性腫瘤之一，具有較高死亡率。肺癌在組織學(xué)分類中可分為四類，包括腺癌、鱗癌、小細(xì)胞肺癌以及大細(xì)胞肺癌，其中前三者發(fā)病率較高[1]。肺癌的發(fā)生進(jìn)展是多因素、階段以及基因突變累加的過程，在分子細(xì)胞學(xué)水平涉及原癌以及抑癌基因的變異。在肺癌患者的治療中明確肺癌的病理學(xué)類型，有助于患者治療方案的制定以及患者預(yù)后的準(zhǔn)確評(píng)估[2]。目前臨床診斷鑒別肺癌病理類型“金標(biāo)準(zhǔn)”為病理組織學(xué)檢查，但病理組織學(xué)檢查通常為手術(shù)切除或穿刺活檢，上述方式均為侵入性操作，可引發(fā)患者諸多并發(fā)癥，同時(shí)由于部分患者缺乏組織學(xué)檢查條件，因此在臨床上使用受限[3]。隨醫(yī)療水平以及影像學(xué)技術(shù)發(fā)展，肺灌注成像、PET/CT等方式在肺癌病理類型診斷中效果良好，但肺灌注檢查輻射較大，PET/CT診斷陽性率偏高、診斷費(fèi)用較高，在臨床診斷中存在不足[4-5]。而能譜CT作為新型成像模式，具有多參數(shù)、定量分析的優(yōu)勢(shì)，在甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)、胃癌以及食管癌等疾病的診斷評(píng)估中應(yīng)用良好[6]。鑒于此，為探究能譜CT對(duì)肺癌病理類型的鑒別價(jià)值，本研究分析120例肺癌患者資料，旨在為臨床肺癌病理類型的鑒別提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2021年1月至2022年1月本院收治的120例肺癌患者資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18歲；符合肺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；經(jīng)病理組織學(xué)診斷確診并確定分型；患者為初診；均接受能譜CT檢查；檢查前未接受相關(guān)抗腫瘤治療；腫瘤直徑≥2cm；臨床資料、影像學(xué)資料完整且能滿足研究需求。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤者：合并心、肝、腎等重要臟器功能障礙者；繼發(fā)性肺癌者；影像學(xué)資料質(zhì)量較差無法分析者。120例肺癌患者中，男性74例，女性46例；年齡范圍44～73歲，平均年齡(63.38±5.19)歲。病理組織學(xué)檢查結(jié)果：腺癌54例，鱗癌43例，小細(xì)胞癌23例，其中腺癌與鱗癌合稱為非小細(xì)胞癌共97例。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)內(nèi)容。

1.2 檢查方法儀器選用美國GE公司Discovery 750 HDCT，先行常規(guī)胸部平掃，再選擇寶石能譜掃描模式進(jìn)行增強(qiáng)掃描。胸部平掃參數(shù)：管電壓150kV，管電流200mA，層厚5.0mm、層距2.0mm，視野250mm，矩陣512×512。增強(qiáng)掃描：團(tuán)注法肘靜脈注射對(duì)比劑，靜脈注射碘佛醇注射液(規(guī)格：320mg：1mL)2mL/kg，注射速率3mL/s；掃描范圍選取肺尖～肺低隔面，寶石能譜掃描參數(shù)：管電流600mA，管電壓80kVp/140kVp瞬時(shí)切換(0.5ms)，球管轉(zhuǎn)速0.8s/r，視野400mm，層厚1.25mm，螺距1.375：1，間隔1.25mm。

1.3 圖像處理與分析采用美國GE公司AW4.5工作站并使用GSI viewer軟件進(jìn)行圖像后處理以及測(cè)量。于病灶較大層面勾畫感興趣區(qū)(ROI)，避開血管、空洞、鈣化、液化壞死以及肺不張。(1)測(cè)量40～140keV不同能量水平下平掃、增強(qiáng)能譜CT值，并計(jì)算能譜曲線斜率，以40keV與90keV為參照，斜率=(40keV CT值-90keV CT值)/(90-40)。(2)測(cè)量動(dòng)脈增強(qiáng)掃描的病灶區(qū)碘濃度以及主動(dòng)脈或鎖骨下動(dòng)脈碘濃度，并計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度，公式：標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度=病灶區(qū)碘濃度/主動(dòng)脈或鎖骨下動(dòng)脈碘濃度。并在水基圖像上測(cè)量水濃度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析，符合正態(tài)分布或近似正態(tài)分布計(jì)量資料采用()表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)；采用受試者工作特征(ROC)曲線分析能譜CT鑒別肺癌類型的價(jià)值；以P＜0.05記為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同病理類型的肺癌患者能譜CT檢查結(jié)果比較鱗癌組、腺癌組以及小細(xì)胞癌組水濃度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；小細(xì)胞癌組碘濃度、標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度、平掃能譜曲線斜率、動(dòng)脈能譜曲線斜率均低于鱗癌組、腺癌組(P＜0.05)。鱗癌組碘濃度、標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度、平掃能譜曲線斜率、動(dòng)脈能譜曲線斜率均低于腺癌組(P＜0.05)。見表1。

表1 不同病理類型的肺癌患者能譜CT檢查結(jié)果比較

2.2 能譜CT診斷鑒別小細(xì)胞癌與非小細(xì)胞癌的ROC曲線分析以腺癌、鱗癌代表非小細(xì)胞癌，以能譜CT參數(shù)中碘濃度、標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度、平掃能譜曲線斜率、動(dòng)脈能譜曲線斜率為鑒別小細(xì)胞癌與非小細(xì)胞癌標(biāo)準(zhǔn)，與病理結(jié)果對(duì)照，計(jì)算得AUC為0.875、0.900、0.892、0.898，約登指數(shù)為0.663、0.649、0.750、0.856，敏感度為86.96%、78.26%、95.65%、100.00%；特異度為79.38%、86.60%、79.38%、85.57%。具體見表2，圖1。

圖1 能譜CT診斷鑒別小細(xì)胞癌與非小細(xì)胞癌的ROC曲線圖2 能譜CT診斷鑒別鱗癌與腺癌的ROC曲線

表2 能譜CT診斷鑒別小細(xì)胞癌與非小細(xì)胞癌的ROC曲線分析

2.3 能譜CT診斷鑒別鱗癌與腺癌的ROC曲線分析以能譜CT參數(shù)中碘濃度、標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度、平掃能譜曲線斜率、動(dòng)脈能譜曲線斜率為診斷鑒別鱗癌與腺癌標(biāo)準(zhǔn)，與病理結(jié)果對(duì)照，計(jì)算得的AUC為0.704、0.767、0.677、0.786，約登指數(shù)為0.355、0.503、0.393、0.559，敏感度為61.11%、85.19%、55.56%、81.48%；特異度為74.42%、65.12%、83.72%、74.42%。具體見表3，圖2。

表3 能譜CT診斷鑒別鱗癌與腺癌的ROC曲線分析

2.4 影像學(xué)資料(見圖3A-D)

圖3A-圖3D 圖3A、3B為腺癌，病灶邊緣可見淺分葉狀，細(xì)小毛刺，鄰近胸膜受牽拉，病灶內(nèi)可見多發(fā)小空泡征；圖3C為鱗癌，病灶內(nèi)癌性空洞影；圖3D為小細(xì)胞肺癌，右肺門腫塊，密度均勻，表面圓鈍，血管包埋，臨近脂肪間隙消失。

3 討論

肺癌在組織學(xué)以及生物學(xué)領(lǐng)域被分為小細(xì)胞癌與非小細(xì)胞癌兩類，其中非小細(xì)胞癌更為常見，占據(jù)所有肺癌患者的80%左右[8]。非小細(xì)胞癌中又以鱗癌以及腺癌最為常見，其對(duì)放射治療、化學(xué)治療敏感度較差，因此治療方案常采用手術(shù)治療并輔以放、化療。而小細(xì)胞癌侵襲性更強(qiáng)，具有更高的復(fù)發(fā)率，更易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。多數(shù)小細(xì)胞癌患者確診時(shí)以處于廣泛期，但小細(xì)胞癌對(duì)化療敏感度較高，因此臨床主要采用化放療治療[9-10]。以往常規(guī)CT對(duì)肺癌的診斷以病灶發(fā)現(xiàn)、良惡性為主，在肺癌病理類型方面鑒別能力有限[11]。能譜CT相較于常規(guī)CT采用了寶石作為探測(cè)材料，純度較高，具有更快成像速度、更高成像清晰度以及穩(wěn)定性[12]。能譜CT診斷原理在于選用不同能量的X線穿過指定物體時(shí)，X線能量將出現(xiàn)增減變化，引起在不同物質(zhì)中其譜線存在差異；同時(shí)能譜CT可通過相關(guān)能譜曲線、碘濃度、水濃度等數(shù)據(jù)對(duì)患者病灶情況進(jìn)行定量分析，對(duì)患者病情進(jìn)行準(zhǔn)確診斷[13]。相關(guān)研究顯示[14]，在肺癌與肺炎鑒別中應(yīng)用能譜CT的定量參數(shù)分析效果良好。

本研究分析能譜CT對(duì)肺癌病理類型診斷價(jià)值，結(jié)果顯示鱗癌組、腺癌組以及小細(xì)胞癌組水濃度比較差異不顯著；小細(xì)胞癌組碘濃度、標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度、平掃能譜曲線斜率、動(dòng)脈能譜曲線斜率均低于鱗癌組、腺癌組；鱗癌組碘濃度、標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度、平掃能譜曲線斜率、動(dòng)脈能譜曲線斜率均低于腺癌組，與朱永寅等[15]研究結(jié)果相似。能譜CT在掃描不同病灶時(shí)，其能量變化幅度存在差異由于小細(xì)胞癌、鱗癌以及腺癌的病灶組織血供以及結(jié)構(gòu)不同，能量變化也不同，因此其能譜圖斜率存在差異。此外相關(guān)能譜CT研究顯示[16-17]，病灶密度越大，碘濃度越高，能譜CT碘濃度與病灶組織新生血管數(shù)以及進(jìn)入細(xì)胞間隙對(duì)比劑含量有關(guān)。未病變的肺組織中毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞連接密切，上皮細(xì)胞基底膜完整，因此對(duì)比劑難以進(jìn)入間隙。在肺癌患者肺部組織存在大量腫瘤新生血管，導(dǎo)致毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞連接松散，同時(shí)由于上皮細(xì)胞基底膜不完整，導(dǎo)致血管通透性改變，在上述因素下，對(duì)比劑更易進(jìn)入細(xì)胞間隙，因此相較于正常肺組織，肺癌患者肺組織碘濃度較高。相關(guān)研究顯示[18]，鱗癌患者腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)迅速，呈現(xiàn)堆積式生長(zhǎng)，因此組織結(jié)構(gòu)較密，而病灶內(nèi)微血管密度較低，因此其碘濃度較低；腺癌患者病灶組織結(jié)構(gòu)不致密，微血管密度相對(duì)較大，血供更豐富，因此其碘濃度相對(duì)較高。但在以往研究中發(fā)現(xiàn)[19]，小細(xì)胞癌血供要強(qiáng)于非小細(xì)胞癌。而本研究結(jié)果中小細(xì)胞癌組患者碘濃度、標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度、平掃能譜曲線斜率、動(dòng)脈能譜曲線斜率均較低，考慮可能與下述因素相關(guān)：本研究小細(xì)胞癌組患者樣本量較少，因此進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算可能存在誤差；同時(shí)瘤體較小，測(cè)量時(shí)選取的ROI較小，因此測(cè)量的定量參數(shù)存在誤差?；谝陨弦蛩?，不同病理類型肺癌病灶血管密度存在差異，血供水平不一，對(duì)比劑進(jìn)入細(xì)胞間隙情況存在差異，因此導(dǎo)致能譜曲線斜率以及碘濃度在不同病理類型肺癌中差異顯著。

進(jìn)一步對(duì)能譜CT診斷效能進(jìn)行分析，碘濃度、標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度、平掃能譜曲線斜率、動(dòng)脈能譜曲線斜率為鑒別小細(xì)胞癌與非小細(xì)胞癌的敏感度為86.96%、78.26%、95.65%、100.00%；特異度為79.38%、86.60%、79.38%、85.57%。鑒別鱗癌與腺癌敏感度為61.11%、85.19%、55.56%、81.48%；特異度為74.42%、65.12%、83.72%、74.42%。結(jié)果表明能譜CT各參數(shù)指標(biāo)單一診斷鑒別小細(xì)胞癌與非小細(xì)胞的敏感度與特異度整體優(yōu)于鱗癌與腺癌，但各參數(shù)在肺癌病理類型的鑒別中診斷效能均處于良好水平，因此能譜CT在對(duì)肺癌病理類型的診斷中具有指導(dǎo)意義。

綜上所述，能譜CT檢查具有多參數(shù)定量分析的優(yōu)點(diǎn)，病理類型不同的肺癌患者其碘濃度、標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度、平掃能譜曲線斜率、動(dòng)脈能譜曲線斜率均存在差異，且上述參數(shù)對(duì)肺癌病理類型的鑒別診斷具有臨床指導(dǎo)意義。