張夢珊 盧東南 吳 進 陳大朝,*

1.聯(lián)勤保障部隊第九O九醫(yī)院(廈門大學附屬東南醫(yī)院)腫瘤科 (福建 漳州 363000)

2.聯(lián)勤保障部隊第九O九醫(yī)院(廈門大學附屬東南醫(yī)院)骨科 (福建 漳州 363000)

化學交換飽和轉移磁共振成像(chemical exchange saturation transfer magnetic resonance imaging,CEST-MRI)是一種新興分子成像技術[1]。CEST對比成像是通過內(nèi)源性或外源性對比劑對特定分子中的氫質(zhì)子進行充分預飽和，飽和后的氫質(zhì)子與周圍組織中自由水中低能氫質(zhì)子進行化學交換，并通過測量信號變化而實現(xiàn)對不同組織進行信息成像[2-3]。目前CEST技術已經(jīng)用于多種腫瘤、卒中、關節(jié)和肌肉病變的分級評價和鑒別診斷[4-6]。

酰胺質(zhì)子轉移(amide proton transfer，APT)成像是最流行的內(nèi)源性CEST成像技術之一。通過APT成像可以檢測到含有豐富酰胺化學成分的組織或腫瘤中低濃度溶質(zhì)，以鑒別良惡性腫瘤[7]。既往多個研究表明APT成像已經(jīng)用于膠質(zhì)瘤、肺癌、結直腸癌、子宮內(nèi)膜癌等多種腫瘤的診斷及組織學分級[4-5,8]。但目前關于APT成像在頭頸部腫瘤的診斷研究較少。這主要因為APT成像受患者運動影響較大，而呼吸、吞咽引起的運動對咽、喉成像準確性具有一定影響，但這種運動對腮腺的影響很小。基于此，本研究探索了APT對腮腺良惡性腫瘤的鑒別價值，以期為此類患者的診治提供新的參考。

1 資料與方法

1.1 研究資料回顧性分析2020年1月至2022年12月我院收治的接受外科治療的腮腺良惡性腫瘤患者臨床治療。

納入標準：首次接受治療；術前同時接受了腮腺MRI和APTW1檢查；手術切除后組織病理學診斷明確；腫物直徑≥2cm。排除標準：合并頭頸部其他惡性腫瘤；APT偽影嚴重，影響結果判斷；囊性或囊實性腫物。本研究開始前通過我院倫理委員會審批。

最終共有88例經(jīng)組織病理學證實的直徑≥2cm的腮腺實體瘤。其中63例為良性腫瘤包括：42例腮腺多形性腺瘤，15例Warthin腫瘤，3例基底細胞腺瘤，2例神經(jīng)鞘瘤和1例大嗜酸粒細胞瘤；25例為惡性腫瘤包括：15例原發(fā)性腮腺癌(4例粘液表皮樣癌，4例涎腺導管癌，4例分泌癌和3例上皮-肌上皮癌)，2例轉移性鱗狀細胞癌，2例轉移性皮脂腺癌，1例轉移性惡性黑色素瘤和5例MALT淋巴瘤?；颊叩脑敿毺卣饕姳?。

表1 良性或惡性腮腺腫瘤患者的特征

1.2 MRI檢查方法使用飛利浦 Ingenia 3.0T MRI掃描儀，選擇16通道神經(jīng)血管線圈，并通過身體線圈進行雙通道平行傳輸射頻傳輸。APT采集方式為具有驅動平衡重新聚焦的快速自旋回波；回波列長度128；靈敏度編碼因子=2；TR=5000ms；TE=6ms；矩陣=128×128(重構為256×256)；層厚=5mm；視野=230×230mm；掃描時間=2分20秒。使用具有相同空間分辨率和以下參數(shù)的二維梯度回波分別獲取用于逐點非共振校正的B0圖：TR/TE=16/8.2ms；翻轉角=30°，雙回波(ΔTE=1ms)，采集次數(shù)=8，掃描時間=32s。針對腮腺的其他MRI序列圖像同樣被采集如T1WI，T2WI，擴散加權成像(diffusion weighted imaging，DWI)和增強圖像。

1.3 APT圖像分析ATP圖像分析由2名醫(yī)師獨立進行評價，其中1名為腮腺腫瘤診斷經(jīng)驗豐富的副主任醫(yī)師。使用Image J軟件程序分析所有圖像數(shù)據(jù)。飽和傳遞效應可通過Z譜評價。使用Turboreg算法糾正輕微的漂移[9]。

選擇腫瘤直接最大層面，采用三點定位法對腮腺腫瘤的APT圖像定位，并確保其與解剖位置對應。手動勾畫三個面積大小一致的感興趣圓形區(qū)(regions of interest，ROI)放置在腫瘤實體成分中，通過參考其他MRI圖像避免明顯的壞死或囊性組分。將三個ROI中測量的APT信號強度(signal intensity，SI)取平均值記錄為該腮腺腫瘤的APT SI值。

1.4 統(tǒng)計學分析本研究統(tǒng)計分析使用SPSS 22進行。其中良、惡性腮腺腫瘤的APT SI值使用()進行描述，組間差異使用t檢驗比較。通過ANOVA單因素方差分析比較三種主要腮腺腫瘤(多形性腺瘤，Warthin腫瘤和原發(fā)性腮腺癌)的平均APT SI值差異。使用受者操作特征曲線(receiver operating characteristic，ROC)分析APT SI值鑒別診斷腮腺良惡性腫瘤的診斷性能。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 良惡性腮腺腫瘤APT SI值比較良性腫瘤患者的APT SI值為2.23±0.80%，惡性腫瘤的APT SI值為2.99±0.99%(圖1-2)。與良性腫瘤相比，惡性腫瘤的APT SI值顯著更高(t=3.751,P=0.000)。此外，除1例粘液表皮樣癌外，余24例惡性腫瘤患者的APT SI值均≥2%。

圖1A-圖1B 一例65歲男性Warthin腫瘤患者圖像。圖1A T2加權圖像顯示側腮腺存在亦直徑為42mm腫塊，腫塊后部可見小囊性成分；圖1B ATP圖像顯示APT SI值為2.33%。圖2A-圖2B 一例75歲男性的涎腺導管癌患者。圖2A T2加權圖像顯示左側腮腺直徑40mm的不清晰圖像，腫塊中心可見囊性成分。圖2B ATP圖譜顯示APT SI值為3.17%。

2.2 APT SI值鑒別診斷良惡性腮腺腫瘤的效能使用ROC分析結果可見，使用APT SI值區(qū)分良、惡性腮腺腫瘤的最佳診斷閾值為2.41，曲線下面積為0.78，此時的敏感性、特異性和準確性分別為0.825，0.760和0.807，詳見圖3。

圖3 使用APT SI值鑒別診斷良惡性腮腺腫瘤的ROC曲線

2.3 多形性腺瘤、Warthin腫瘤與原發(fā)性腮腺癌之間APT SI值比較多形性腺瘤的APT SI值為2.05±0.68%，Warthin腫瘤的APT SI值為2.61±1.10%，原發(fā)性腮腺癌的APT SI值為3.11±1.23%。多形性腺瘤與原發(fā)性腮腺癌間APT SI值存在顯著差異(t=3.12，P=0.003)。多形性腺瘤與Warthin腫瘤，Warthin腫瘤與原發(fā)性腮腺癌間的APT SI值差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

3 討論

腮腺腫瘤占頭頸部腫瘤的3-6%，盡管發(fā)病比例并不是很高，但不同腫瘤治療方法卻不盡相同[10]。因此腮腺腫瘤的早期準確診斷對臨床醫(yī)生和患者都顯得尤為重要。本研究證實與良性腫瘤相比，腮腺惡性腫瘤具有更高的APT SI值。這與既往研究結果類似，盡管既往多個研究證實，APT SI值與不同類型腫瘤的分級具有一定相關性[4,8,11]。如Yuan等人在針對頭頸部APT成像可行性研究中納入了1例多形性腺瘤患者，其APT SI值為1.18低于鼻咽癌的APT SI值(3.24)[12]。但既往研究中對于腮腺癌的APT SI值研究相對較少。本研究中，除1例惡性腫瘤(粘液表皮樣癌)患者外，其他的全部惡性腫瘤的APT SI值均≥2%。這可能與粘液表皮樣癌在病理學分類上為低級別病變有關，而低級別病變的APT SI值相對較低。

多形性腺瘤、Warthin瘤是最常見的腮腺良性腫瘤。值得注意的是，約25%的多形性腺瘤的患者可在不進行治療情況下發(fā)生惡變[13]。因此對于多形性腺瘤的準確診斷具有十分重要意義。本研究發(fā)現(xiàn)多形性腺瘤患者的平均APT SI值較低，但多形性腺瘤患者的APT SI值的數(shù)據(jù)分布相對較散。這可能與多形性腺瘤病理上具有形態(tài)多樣性有關。多形性腺瘤病理中的上皮組分可表現(xiàn)為多種細胞類型，而間質(zhì)組分則可呈粘液樣、軟骨樣或玻璃樣[14]。由于粘蛋白是一種糖原，既往報道中證實組織中的糖蛋白可顯出較強CEST信號[15]。因此，多形性腺瘤組織細胞存在過多粘液樣基質(zhì)時其測量的APT SI值可能更高。對于組織病理學與APT SI值的關系及影響此類患者的APT SI因素探索仍是未來值得研究的問題。

而與多形性腺瘤相比，Warthin腫瘤的APT SI值相對較高。這一方面與可能與本研究納入的Warthin腫瘤患者僅15例、APT成像特異性和準確性可能受到病例數(shù)較少的影響有關，另一方面也可能與Warthin腫瘤中的細胞過多有關。既往類似研究證實了，腦腫瘤的APT SI值與細胞密度呈正相關[4,16]。更多的細胞通常會產(chǎn)生更多的多肽和蛋白，從而造成APT SI值升高。由于蛋白質(zhì)含量的增加與酰胺質(zhì)子對比度成正比，同樣的現(xiàn)象也在子宮內(nèi)膜癌患者中被發(fā)現(xiàn)[17]。在本研究中，Warthin腫瘤的數(shù)量相對較少，主要因為Warthin腫瘤的手術指征有限，組織病理學證實的病例相對少，并且由于Warthin腫瘤的囊性成分比例相對較高，因此納入患者數(shù)量有限。而真實世界中，Warthin腫瘤比例會相對較高，而利用APT鑒別其與其他良惡性腫瘤的關系，仍具有一定挑戰(zhàn)。MRI對腮腺腫瘤的診斷具有較高性能。既往多個研究都表明了，MRI不同序列對其診斷的高敏感性和特異性[18-20]。但由于腮腺惡性腫瘤發(fā)病率本身較低，且分類繁雜，超過30余種亞型，各類惡性腫瘤間存在一定重疊交叉，這為影像學準確診斷造成了一定困難。而本研究證實APT可以較好的診斷和區(qū)分腮腺腫瘤的良惡性，但對于不同病理分型的分析受到納入患者例數(shù)限制并未進行。更重要的一點是，APT成像不需要造影劑，可用于腎功能衰竭或造影劑過敏患者，這使其具有一定臨床應用優(yōu)勢。

當然本研究也存在一些局限性。首先，本研究為回顧性研究，由于納入患者均為手術后病理證實患者，因此病例數(shù)相對較少，不同疾病患者組成比例可能與臨床就診者存在一定差異。其次，受到APT成像敏感性和準確性影響，本研究排除了腫瘤直徑＜2cm的患者。因此，本研究值得更多的前瞻性多中心研究以進一步證實本研究結論，并對不同亞型惡行腫瘤患者進行更為詳細的分析。

總之，本研究證實腮腺惡性腫瘤的平均APT SI值顯著高于腮腺良性腫瘤。APT成像可作為鑒別腮腺良惡性腫瘤的可靠方法，且可以在沒有對比度增強的情況下進行腮腺腫瘤的診斷，對腎功能衰竭或造影劑過敏患者更具有優(yōu)勢。