劉藝超 修良昌 王 超 邱曉暉

1.亳州市人民醫(yī)院影像中心 (安徽 亳州 236800)

2.廣東醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)系 (廣東 東莞 523000)

顱腦動脈瘤(intracranial aneurysm，IA)是因腦血管硬化、腫瘤及外傷炎癥等多因素，導(dǎo)致顱內(nèi)動脈管壁異常瘤樣擴張，顱內(nèi)動脈突起血泡，一旦發(fā)生破裂，則會誘發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血(Subarachnoid hemorrhage，SAH)[1]。因此,早期診斷及精準(zhǔn)定位，對于后續(xù)臨床介入治療具有重要意義。三維數(shù)字減影血管造影(3D digital-subtraction angiography，DSA)一直是IA的臨床診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于3D-DSA屬于有創(chuàng)操作，且消耗時間長，限制了臨床推廣[2]。三維CT血管造影(3D-computed tomography angiography，3D-CTA)屬于一種無創(chuàng)性血管成像技術(shù)是顱內(nèi)動脈瘤臨床診斷有效手段，具有無創(chuàng)性、對比劑無毒性，且顱骨干擾小等優(yōu)點，但臨床關(guān)于3D-CTA在顱腦動脈瘤診斷報道結(jié)果仍有待進一步證實[3-4]。本研究選擇我院以顱內(nèi)動脈瘤收治的患者，均進行了3D-CTA和3D-CTA檢查，以3D-DSA為“金標(biāo)準(zhǔn)”，探討3D-CTA在顱內(nèi)動脈瘤的診斷效能，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧分析2020年11月至2022年12月以顱內(nèi)動脈瘤收治并在我院行3D-CTA和3D-DSA檢查的患者114例，其中男37例，女77例，年齡32-88歲，平均年齡59.34±11.85歲。術(shù)前3D-CTA診斷動脈瘤133個，術(shù)中3D-DSA確診動脈瘤139個。以術(shù)中3D-DSA檢查結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，分析3D-CTA對顱內(nèi)動脈瘤診斷效能。

1.2 方法

1.2.1 3D-CTA檢查 采用GE Revolution 256層螺旋CT，閾值120HU自動觸發(fā)掃描。掃描范圍從主動脈弓至顱頂。掃描參數(shù)：增強掃描管電壓 120kV，電流 300mAs，掃描層厚0.625mm，球管轉(zhuǎn)速0.5r/s，矩陣 512×512；經(jīng)肘靜脈以5.0m/s的流速先后注射碘佛醇(320mgI/mL)50mL和生理鹽水30mL。獲得層厚為0.625mm橫斷位圖像傳送至美國GE公司的AW4.7工作站通過多平面重建(multiplanar reformation，MPR),容積再現(xiàn)(volume rendering，VR)及最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)等技術(shù)顯示血管三維影像，觀察并記錄動脈瘤的位置、形態(tài)，并在動脈瘤顯示最佳角度測量動脈瘤的瘤頸寬度及瘤體最大直徑。

1.2.2 3D-DSA檢查 采用GE Innova IGS 630數(shù)字減影血管造影機。使用Seldinger法于穿刺股動脈，分別行雙側(cè)頸內(nèi)動脈及椎動脈正側(cè)位造影，3D-DSA造影參數(shù)為：頸內(nèi)動脈，造影劑流速 3mL/sec，總量18mL，壓力限度300psi椎動脈系統(tǒng)速度3mL/sec，總量16mL，壓力限度300psi。3D造影通過全程240°的復(fù)雜軌跡掃描獲取數(shù)據(jù)，將原始數(shù)據(jù)傳至3D工作站，通過VR技術(shù)重現(xiàn)后獲得3D圖像并將圖像導(dǎo)入DSA三維工作站進行后期處理，觀察并記錄動脈瘤的位置、形態(tài)，并在動脈瘤顯示最佳角度測量動脈瘤的瘤頸的寬度及瘤體最大直徑。

上述3D-CTA和3D-DSA由1名神經(jīng)外科主治醫(yī)師及2名影像科主治醫(yī)師共同閱片，意見不一致時進行協(xié)商得出一致結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo)以3D-DSA為“金標(biāo)準(zhǔn)”，分析3D-CTA檢查顱腦動脈瘤的診斷效能。分析3D-DSA和3D-CTA檢查顱腦動脈瘤位置(大腦前動脈、大腦中動脈、大腦后動脈、前交通動脈、后交通動脈、頸內(nèi)動脈、椎-基底動脈)符合率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料()表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3D-CTA和3D-DSA檢查結(jié)果比較所有114例患者，經(jīng)3D-DSA檢查7例患者未檢出動脈瘤，107例患者檢測出139個動脈瘤。3D-CTA 未檢查出動脈瘤11例，103例患者檢測出動脈瘤133個，診斷的靈敏度95.32%，特異度85.71%，準(zhǔn)確率94.74%，陽性預(yù)測值99.03%陰性預(yù)測值54.55%，見表1。

表1 3D-CTA和3D-DSA對顱內(nèi)動脈瘤的診斷效能

2.2 3D-CTA和3D-DSA檢查動脈瘤位置比較經(jīng)3D-CTA診斷的大腦前動脈、大腦中動脈、大腦后動脈、前交通動脈、頸內(nèi)動脈動脈瘤符合率分別為90.91%、95.45%、95.00%、94.74%、94.44%，后交通動脈和椎-基底動脈動脈瘤的符合率為100%，總體符合率為95.68%，詳見表2。

表2 3D-CTA與3D-DSA檢出個數(shù)及不同部位動脈瘤分布情況

2.3 3D-CTA和3D-DSA瘤頸寬度與瘤體最大徑比較3D-CTA和3D-DSA測量瘤頸寬度與瘤體最大徑比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表3 3D-CTA和3D-DSA瘤頸寬度與瘤體最大徑比較

2.4 顱內(nèi)動脈瘤的不同影像學(xué)特征表現(xiàn)(見圖1-4)

圖1 患者1，女，76歲，3D-CTA顯示左側(cè)頸內(nèi)動脈C6段動脈瘤，經(jīng)3D-DSA檢查確診為動脈圓錐；圖2 患者2，女，68歲右側(cè)后交通動脈動脈瘤圖3 患者3，女，54歲左側(cè)椎動脈V4段動脈瘤；圖4 患者4，男，44歲，前交通動脈動脈瘤

3 討論

顱腦動脈瘤破裂是蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要原因，輕者會出現(xiàn)頭暈、頭痛，嚴(yán)重者可出現(xiàn)失語或癱瘓[5]。DSA一直是臨床顱內(nèi)動脈瘤診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，林宇佳等[6]通過對顱腦小動脈破裂而引發(fā)的蛛網(wǎng)膜下腔出血患進行3D-CTA及3D-DSA檢查，發(fā)現(xiàn)3D-CTA在診斷3mm～5mm小動脈瘤診斷具有一定的價值。但由于DSA屬于有創(chuàng)操作，可能會增加血管痙攣或動脈瘤破裂等風(fēng)險，而且操作技術(shù)要求高、并發(fā)癥多，不利于臨床廣泛應(yīng)用[7-9]。因此，尋找檢出率高、操作簡單的顱內(nèi)動脈瘤影像學(xué)診斷手段，對于臨床制定精準(zhǔn)治療方案，提高患者生存率意義重大。

隨著CT及計算機技術(shù)高速發(fā)展，3D-CTA作為一種高效，微創(chuàng)的檢查方法，能夠清楚的反映出顱內(nèi)血管的空間位置，可取得更高分辨率的圖像，而且具有無創(chuàng)性，有助于臨床推廣是替代傳統(tǒng)DSA血管檢查的重要手段[10-12]。本研究結(jié)果顯示，114例擬診為顱內(nèi)動脈瘤患者使用3D-CTA未檢出動脈瘤11例，103例患者中檢出133個動脈瘤，以3D-DSA為“金標(biāo)準(zhǔn)”，3D-CTA的診斷靈敏度95.32%，特異度85.71%，準(zhǔn)確率94.74%，陽性預(yù)測值99.03%，陽性預(yù)測值54.55%，提示3D-CTA用于顱腦動脈瘤診斷具有一定的價值。分析原因在于DSA屬于計算機和血管造影術(shù)相結(jié)合的X線成像系統(tǒng)，能夠?qū)⒆⑷牒臀醋⑷朐煊皠┑难苓M行增益后，利用高分辨率掃描，使得圖像矩陣化，進而生成眾多小像素的視頻圖像，再經(jīng)模數(shù)轉(zhuǎn)換及增幅，最終產(chǎn)生數(shù)字圖像輸入計算機處理，去除肌肉、軟組織及骨骼影響，能夠避免了其它因素的影響，便于多角度對顱腦動脈形態(tài)、大小進行觀察，但其周邊的組織結(jié)構(gòu)卻無法成像，不利于臨床評估動脈瘤與周邊組織的空間關(guān)系，另外常規(guī)DSA觀察的角度有限，無法觀測到鄰近血管遮蓋動脈瘤，導(dǎo)致臨床出現(xiàn)圖像不清或漏診的情況，而3D-CTA能夠隨時對動脈瘤形態(tài)和體積大小變化進行實時監(jiān)控，對動脈瘤夾閉手術(shù)進行隨訪觀察，尤其是動脈瘤血管痙攣及通暢性，而且3D-CTA通過高濃度造影劑采集更高質(zhì)量的圖像，有助于臨床更清楚了解微小病灶，加后續(xù)三維圖像重建，便于臨床醫(yī)生從不同角度讀片。

但需要注意的是3D-CTA也可能會受到檢查設(shè)備、成像方式、檢查方式、技師操作及后期圖像處理軟件等因素影響，導(dǎo)致診斷準(zhǔn)確性出現(xiàn)偏差[7-8]。從臨床實踐來看，3D-CTA檢查后又經(jīng)3D-DSA檢查后發(fā)現(xiàn)部分位于血管與骨骼的交界處微小動脈瘤失真或遺漏情況[12-14]。因此，臨床需要加以重視，避免漏診和誤診發(fā)生。

綜上所述，3D-DSA仍是顱腦動脈瘤診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但3D-DSA有創(chuàng)性、消耗時間長及治療費用高劣勢，限制臨床推廣。3D-CTA是顱腦動脈瘤患者的快速篩查的可靠方法,但臨床使用過程中容易受到多種因素影響，導(dǎo)致在動脈瘤的空間結(jié)構(gòu)顯示方面不如3D-DSA準(zhǔn)確，尤其在顱底小動脈瘤診斷過程中存在漏診或誤診的風(fēng)險。值得注意的是3D-CTA未報告動脈瘤的患者且有蛛網(wǎng)膜下腔出血病史情況下，本研究建議加行3D-DSA檢查，以避免診斷遺漏。