陳鵬飛 范文輝 方 銳 梁 奕 周玉珍

長江航運總醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 (湖北 武漢 430010)

動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的出血量較大時會造成患者的預(yù)后不良[1]，嚴(yán)重者可致殘致死。近年來，許多學(xué)者對動脈瘤形態(tài)與動脈瘤破裂的相關(guān)性進行了大量研究，而哪些類型的動脈瘤破裂后會引起大量的腦出血也是臨床十分關(guān)注的地方。為此，本研究擬評估AcomA形態(tài)參數(shù)與破裂后出血量的相關(guān)性，能對出血風(fēng)險高的動脈瘤進行及時適當(dāng)干預(yù)及治療，避免不良預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析本院神經(jīng)外科2016年至2022年急診收治的經(jīng)手術(shù)或者DSA確診大腦前交通動脈瘤患者為研究對象。

納入標(biāo)準(zhǔn)：2015年12月至2022年10月就診的前交通動脈瘤患者；術(shù)前影像學(xué)資料完整，包括CT平掃及CTA圖像；證實動脈瘤破裂導(dǎo)致顱內(nèi)出血；原發(fā)性動脈瘤破裂患者。排除標(biāo)準(zhǔn)如下：未破裂顱內(nèi)動脈瘤患者；影像學(xué)資料不完整的患者；顱內(nèi)出血被確定為由創(chuàng)傷、高血壓、腦淀粉樣變性或其他原因引起；責(zé)任動脈瘤不位于前交通動脈。

1.2 檢查方法頭顱CTA檢查，采用320排容積CT掃描儀，掃描范圍從頸2椎體下緣至顱頂外板，Volume掃描模式，層厚0.5mm，重建間隔0.5mm，掃描速度0.75s/r，管電壓80kV，管電流150～300mA，應(yīng)用自適應(yīng)迭代劑量減低算法。經(jīng)肘靜脈以5.0mL/s 的流率注射優(yōu)維顯(370mgI/mL)50mL及生理鹽水25mL，動脈期間隔2秒，靜脈期間隔5秒，連續(xù)采集19個容積數(shù)據(jù)包，掃描完后選擇最佳動脈期相使用減影法得到動脈期的血管減影VR圖像。

1.3 圖像處理與數(shù)據(jù)測量將原始圖像及減影圖像傳至Vitrea fx工作站進行圖像后處理，得到容積再現(xiàn)(VR)圖像進行測量。獲得動脈瘤常規(guī)數(shù)據(jù)包括(圖1A～D)：瘤體最大徑線、高度、瘤頸寬度、動脈瘤寬度、載瘤動脈直徑、長寬比、SR、AR、入射角度、動脈瘤角[2]。將包含.dcm的CT平掃序列的文件夾導(dǎo)入3D Slicer 軟件，半自動勾畫血腫的感興趣區(qū)體積(VOI)，獲得血腫體積數(shù)據(jù)(圖1E～G)。所有數(shù)據(jù)測量由兩位高年資主治醫(yī)師采用雙盲法進行，結(jié)果不一致時共同商議后達成統(tǒng)一意見。

圖1A-圖1G 女，65歲，意識不清2小時入院，行CTA檢查，診斷前交通動脈瘤破裂出血。圖1A測量動脈瘤瘤頸寬度2.5mm，動脈瘤高度5.1mm；圖1B動脈瘤最大徑5.2mm，動脈瘤寬度3.6mm，載瘤動脈直徑(所有直接接觸動脈瘤頸段的血管直徑平均值)為2.4mm；圖1C動脈瘤角(瘤體最大徑與瘤頸形成的夾角)為57.0°；圖1D入射角度(瘤體最大經(jīng)與載瘤動脈中心線形成的夾角)為154.3°，AR(動脈瘤高度/瘤頸寬度)為2.04，SR(動脈瘤高度/載瘤動脈直徑)為2.12，長寬比(瘤體最大徑線/寬度)為1.41；圖1E CT平掃原始圖像；圖1F通過3D-slice軟件勾畫的出血范圍；圖1G顯示出血體積3D圖像，測得出血體積大小為54.3mL。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用 SPSS 19.0(IBM Corp.Released 2010 IBM SPSS Statistics for Windows version 19.0 Armonk,NY: IBM Corp)分析。計數(shù)資料采用n(%)表示，正態(tài)分布計量資料采用()表示，偏態(tài)分布計量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示。先進行單因素分析，單因素分析采用spearman相關(guān)性檢驗。將單因素分析有意義變量納入多元線性回歸模型，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究最終納入符合條件的66名患者，其中男34例(51.51%)、女32例(48.49%)，高血壓38例(57.58%)，糖尿病6例(9.091%)，吸煙23例(34.85%)，嗜酒10例(15.15%)，基線平均舒張壓(91.03±13.41)mmHg，基線平均收縮壓(154.72±25.73)mmHg，平均年齡(56.44±11.61)歲。測量的動脈瘤形態(tài)特征參數(shù)：瘤體最大徑線(6.06±3.41)mm、動脈瘤寬度(4.66±1.95)mm、動脈瘤高度(5.42±3.30)mm、瘤頸寬度(3.56±1.33)mm、動脈瘤角(71.66±16.35)°、入射角度(124.96±33.44)°、載瘤動脈直徑(1.73±0.52)mm、AR值(1.53±0.67)、SR值(3.42±0.47)、長寬比(1.33±0.47)。通過CT平掃評估的平均血腫體積為21.15(6.47～56.90)mL。將血腫體積作為因變量，以臨床資料與動脈瘤形態(tài)學(xué)特征為自變量做spearman相關(guān)性分析。單因素分析中(表1)顯著指標(biāo)有年齡，高血壓，動脈瘤寬度，入射角度，AR(P＜0.05)。采用多元線性回歸分析(逐步法)(表2)，影響出血量的獨立危險因素分別為年齡(P=0.001)和AR(P=0.018)。最后獲得公式：AcomA破裂出血體積=-55.515+14.16×AR＋1.24×年齡，R值=0.523，調(diào)整R2值=0.251。

表1 與AcomA破裂后出血體積的單因素分析

表2 影響AcomA破裂后出血體積的多元線性回歸分析

3 討論

顱內(nèi)動脈瘤破裂的嚴(yán)重程度在臨床觀察中差異很大，有些破裂的動脈瘤CT表現(xiàn)不明顯，癥狀輕微，而另一些則會導(dǎo)致致命出血，甚至昏迷或死亡。通過大量研究，動脈瘤形態(tài)學(xué)特征的一些參數(shù)，如動脈瘤形態(tài)不規(guī)則，AR、SR等被認(rèn)為與顱內(nèi)動脈瘤破裂相關(guān)[3-4]，而這些動脈瘤形態(tài)參數(shù)是否對破裂后出血量有影響值得進一步的研究。本研究通過320排容積CT對AcomA患者進行CTA掃描，對動脈瘤相關(guān)形態(tài)特征進行了評估，同時筆者還評估了患者動脈瘤破裂后出血體積，本研究中采用的是3D-slicer軟件，可以采用半自動閾值測量方法勾畫出整個出血體積大小，隨后評估這些動脈瘤形態(tài)參數(shù)與AcomA破裂后出血體積的相關(guān)性，并建立了線性回歸模型。

在單因素的相關(guān)性分析中，本研究結(jié)果顯示年齡，高血壓，動脈瘤寬，流動角，AR有統(tǒng)計學(xué)意義。單因素分析顯示高血壓與AcomA破裂后出血量成正比，這顯示高血壓患者的動脈瘤破裂后出血量會較血壓正?；颊叨?，有研究顯示高血壓與直徑＜5mm的小動脈瘤的破裂出血量顯著相關(guān)性[5]。同時高血壓也對動脈瘤的破裂有關(guān)，高血壓和吸煙增加了顱內(nèi)動脈瘤破裂的風(fēng)險，且高血壓和吸煙的聯(lián)合危險性高于獨立高血壓和吸煙的危險性[6]。單因素顯示動脈瘤最大寬度與動脈瘤破裂后出血量呈正相關(guān)性，這與Munarriz PM的結(jié)果一致[7]，目前對動脈瘤大小是否與破裂后出血量有關(guān)仍然存在一些爭議，也有研究認(rèn)為出血量與動脈瘤大小之間沒有相關(guān)性[8]，對于動脈瘤大小是否與動脈瘤破裂后出血量的相關(guān)性目前有明顯的分歧，后續(xù)需要增加樣本量獲得更加正確的統(tǒng)計數(shù)據(jù)。本研究顯示入射角度也與動脈瘤破裂后出血量呈正相關(guān)，入射角度反映了動脈瘤和載瘤動脈之間的關(guān)系，隨著入射角度增大，直接進入動脈瘤中的血流也增多[9]，進一步可引起破裂后出血量過多。

最后通過多元線性回歸分析僅顯示年齡和AR值與AcomA破裂后出血量的獨立危險因素，通過多元線性回歸模型，最后獲得的調(diào)整R方值為0.251，我們可以通過此模型解釋25.1%的出血量。其中年齡是AcomA破裂后出血量的獨立危險因素，老年人動脈瘤破裂后預(yù)示著更大量的腦出血，年齡越大的患者更有可能出現(xiàn)腦萎縮，同時蛛網(wǎng)膜下腔增寬，這種情況會造成動脈瘤周圍組織對他的壓力減少，動脈瘤破裂后出血受到的阻力變小，破裂后的血液流往蛛網(wǎng)膜下腔的范圍也更大，從而導(dǎo)致老年人更多的出血量[7]，雖然有研究顯示年齡越大的患者，動脈瘤破裂風(fēng)險會減少[10]，但是老年人是AcomA破裂后功能不良結(jié)局的獨立風(fēng)險因素[11]，且與動脈瘤破裂后遲發(fā)型腦梗死有關(guān)[12]。

此外，AR值是AcomA破裂后出血量的獨立危險因素，AR是動脈瘤高度與瘤頸寬度的比值，動脈瘤內(nèi)部壓力與動脈瘤的AR呈正相關(guān)，縱橫比越大，動脈瘤瘤腔內(nèi)的血流速度明顯升高，有研究[13]顯示AR達到一定閾值，動脈瘤破裂風(fēng)險顯著增加。本研究顯示縱橫比越大，可能會造成出血量的增加，這可能與動脈瘤內(nèi)部較大的壓力造成較快的血流從破裂口流出有關(guān)。

本研究存在一些局限性。首先，本研究是回顧性研究，不可避免地存在潛在的選擇偏差，不能完全排除混雜因素。第二，本研究樣本量相對較??；所有入選患者均為前交通動脈瘤，后期將增加樣本量，對結(jié)果更進一步驗證。

總之，較大年齡及較大AR值可引起大腦前交通動脈瘤破裂后更大的出血量。