唐曉娜 楊士斌 王 欣 崔曉普 孫素真,*

1.河北省兒童醫(yī)院 (河北 石家莊 050031)

2.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院兒科 (河北 石家莊 050031)

煙霧病為特發(fā)性、慢性腦血管疾病，主要表現(xiàn)為頸內(nèi)動(dòng)脈及其分支血管進(jìn)行性狹窄、閉塞；起病隱匿，病情進(jìn)展緩慢，首發(fā)癥狀通常為缺血、出血所致神經(jīng)功能障礙[1-2]。研究表明，早期進(jìn)行血管重建術(shù)可減輕腦功能損傷、改善受累腦區(qū)供血，但具有一定復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[3]。因煙霧病易被其他疾病癥狀遮掩，引發(fā)漏診、誤診；因此煙霧病早期診斷、治療后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估均對(duì)患者預(yù)后具有重要意義。數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)是煙霧病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但其為有創(chuàng)操作且較為復(fù)雜，不宜重復(fù)應(yīng)用，在煙霧病療效監(jiān)測(cè)、預(yù)后評(píng)估中具有局限性[4]。相位對(duì)比磁共振成像(phase-contrast magnetic resonance imaging，PC-MRI)可無創(chuàng)、定量地測(cè)定心動(dòng)周期內(nèi)腦血流、腦脊液的流速、流量及其方向，已在主動(dòng)脈疾病、心臟瓣膜病等心血管疾病中進(jìn)行應(yīng)用研究，其準(zhǔn)確性、可重復(fù)性已被證實(shí)[5-6]。本研究嘗試探討PC-MRI技術(shù)對(duì)煙霧病的診斷價(jià)值及在血管重建術(shù)后復(fù)發(fā)中的應(yīng)用價(jià)值，旨在為臨床診斷與評(píng)估復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)提供可靠的影像學(xué)技術(shù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 選例基線資料選取我院2011年1月至2021年1月80例煙霧病患者作為研究組，另選擇同期健康體檢者80例作為對(duì)照組。其中對(duì)照組男46例，女34例，年齡2～12歲，平均(7.32±2.16)歲；研究組男43例，女37例，年齡3～10歲，平均(6.89±1.40)歲。兩組基線資料均衡可比(P＞0.05)。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《煙霧病和煙霧綜合征診斷與治療中國專家共識(shí)(2017)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；單側(cè)受累，DSA顯示大腦中動(dòng)脈起始段、頸內(nèi)動(dòng)脈終末端、大腦前動(dòng)脈起始段狹窄或閉塞；存在偏癱、抽搐發(fā)作等主要癥狀；DSA確診閉塞動(dòng)脈周圍可見側(cè)支血管、煙霧血管。存在頭暈頭痛、活動(dòng)障礙等神經(jīng)功能缺失癥狀；患者及近親屬均了解本研究并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄率＞50%；存在嚴(yán)重顱腦外傷；伴有心血管栓塞、神經(jīng)纖維瘤病、腦膜炎；存在重要臟器病變、惡性腫瘤；存在血管炎、夾層等動(dòng)脈粥樣硬化病變；伴有免疫系統(tǒng)疾??；預(yù)計(jì)生存時(shí)間＜3個(gè)月；精神異常。

對(duì)照組入選標(biāo)準(zhǔn)：心率60～100次/分，律齊；無心腦血管既往病史；無顱內(nèi)病變、高血壓、頸椎病及血液系統(tǒng)相關(guān)疾病。

1.2 方法

1.2.1 PC-MRI技術(shù) 行常規(guī)顱腦MRI掃描，之后先行矢狀面T1磁化預(yù)備梯度回波序列掃描(MPRAGE)，掃描顱頂至頸窩，定位三維時(shí)間飛躍法MRA的掃描位置，頸總動(dòng)脈分叉處稍下緣至胼胝體上緣，獲得軸位圖像，經(jīng)后處理，以容積重建法、最大密度投影重建頭頸部MRA圖像，定位PC-MRI掃描位置，分別掃描術(shù)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈、顳淺動(dòng)脈及椎動(dòng)脈。顳淺動(dòng)脈掃描定位于顳部，其余各動(dòng)脈掃描定位于頸總動(dòng)脈分叉處稍上方，垂直于目標(biāo)血管，掃描層面盡量垂直于顳淺動(dòng)脈。所有目標(biāo)血管均行預(yù)掃描評(píng)估目標(biāo)血管可能的流速范圍，選擇目標(biāo)血管最亮?xí)r的血液流速，再行正式掃描，細(xì)化流速編碼，縮小流速編碼范圍及流速編碼值間隔)，進(jìn)行最終PC-MRI檢查，自動(dòng)得出各個(gè)動(dòng)脈的血流速度、血流量及血管管腔ROI面積。

1.2.2 血管重建術(shù)后隨訪 血管重建術(shù)后隨訪1年，1次/月，以復(fù)發(fā)、至截止時(shí)間及失訪為結(jié)束點(diǎn)。復(fù)發(fā)判定：煙霧病相關(guān)癥狀改善后重新出現(xiàn)及加重，或出現(xiàn)新發(fā)相關(guān)癥狀、或發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)新發(fā)病變；排除水腫、腫瘤情況。

1.3 觀察指標(biāo)(1)比較兩組PC-MRI血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，包括頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈、顳淺動(dòng)脈及椎動(dòng)脈的血流速度、血流量、血管管腔ROI面積。(2)分析PC-MRI血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)與煙霧病發(fā)生的關(guān)系。(3)分析PC-MRI血流動(dòng)力學(xué)各項(xiàng)參數(shù)單獨(dú)及聯(lián)合對(duì)煙霧病的診斷價(jià)值。(4)比較復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)患者臨床資料、PC-MRI血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，臨床資料包括年齡、性別、首診癥狀(缺血、出血)、發(fā)病位置、腦血管造影Suzuki分期及血管狹窄程度。(5)分析PCMRI血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)的影響。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 23.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以()表示，差異行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例(率)n(%)表示，差異行χ2檢驗(yàn)，以Spearman相關(guān)性分析PC-MRI血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)與煙霧病發(fā)生的關(guān)系，采用受試者工作特征(ROC)曲線分析PC-MRI血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)對(duì)煙霧病的診斷價(jià)值，Logistic回歸分析PC-MRI血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)的影響，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組PC-MRI血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)兩組頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈、椎動(dòng)脈血流速度、血管管腔ROI面積差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；研究組頸內(nèi)動(dòng)脈血流量小于對(duì)照組，頸外動(dòng)脈、椎動(dòng)脈血流量大于對(duì)照組，顳淺動(dòng)脈血流量、血流速度、血管管腔ROI面積小于對(duì)照組(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組PC-MRI血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較

2.2 PC-MRI血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)與煙霧病發(fā)生的關(guān)系Spearman相關(guān)性分析，頸內(nèi)動(dòng)脈血流量、顳淺動(dòng)脈血流量、血流速度、血管管腔ROI面積與煙霧病發(fā)生呈負(fù)相關(guān)，頸外動(dòng)脈、椎動(dòng)脈血流量與煙霧病發(fā)生呈正相關(guān)(P＜0.05)，見表2。

表2 PC-MRI血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)與煙霧病發(fā)生的關(guān)系

2.3 PC-MRI血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)對(duì)煙霧病的診斷價(jià)值ROC曲線分析，頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈、椎動(dòng)脈血流量、顳淺動(dòng)脈血流量、血流速度、血管管腔ROI面積診斷煙霧病的AUC分別為0.767(95%CI：0.694～0.830)、0.778(95%CI：0.705～0.839)、0.828(95%CI：0.760～0.883)、0.821(95%CI：0.753～0.877)、0.749(95%CI：0.674～0.814)、0.748(95%CI：0.673～0.813)，見圖1。

圖1 PC-MRI血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)對(duì)煙霧病的診斷價(jià)值

2.4 聯(lián)合診斷價(jià)值將頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈、椎動(dòng)脈血流量、顳淺動(dòng)脈血流量、血流速度、血管管腔ROI面積進(jìn)行Logistic二元回歸擬合，返回預(yù)測(cè)概率Logit(P)作為獨(dú)立檢驗(yàn)變量，獲取聯(lián)合診斷的AUC為0.921(95%CI：0.867～0.957)，大于各參數(shù)單獨(dú)診斷，見圖2。

圖2 聯(lián)合診斷價(jià)值

2.5 復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)患者臨床資料、PC-MRI血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)隨訪1年，失訪2例，78例完成隨訪的患者復(fù)發(fā)15例，未復(fù)發(fā)63例。復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)患者年齡、性別、首診癥狀、發(fā)病位置、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈、椎動(dòng)脈血流速度、血管管腔ROI面積差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；復(fù)發(fā)患者腦血管造影Suzuki分期、血管狹窄程度高于未復(fù)發(fā)組，頸內(nèi)動(dòng)脈血流量小于未復(fù)發(fā)組，頸外動(dòng)脈、椎動(dòng)脈血流量大于未復(fù)發(fā)組，顳淺動(dòng)脈血流量、血流速度、血管管腔ROI面積小于未復(fù)發(fā)組(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組PC-MRI血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較

2.6 PC-MRI血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)的影響Logistic回歸分析，在校正腦血管造影Suzuki分期、血管狹窄程度等其他因素前后，頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈、椎動(dòng)脈血流量、顳淺動(dòng)脈血流量、血流速度、血管管腔ROI面積對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)均有重要影響(P＜0.05)，見表4。

表4 PC-MRI血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)的影響

3 討論

研究證實(shí)，腦動(dòng)脈硬化、血管源性癡呆、高血壓等疾病均可引起腦組織、血管的順應(yīng)性與顱內(nèi)壓改變，進(jìn)而影響顱內(nèi)血流的流動(dòng)[8]。PC-MRI作為測(cè)量顱內(nèi)壓的無創(chuàng)技術(shù)，在肺動(dòng)脈主干血流動(dòng)力學(xué)、肝臟腫瘤、腦脊液流體力學(xué)中的應(yīng)用已有較多報(bào)道[9-11]，其診斷血流動(dòng)力學(xué)變化的價(jià)值已有證實(shí)。本研究研究組頸內(nèi)動(dòng)脈血流量、顳淺動(dòng)脈血流量、血流速度、血管管腔ROI面積小于對(duì)照組，頸外動(dòng)脈、椎動(dòng)脈血流量大于對(duì)照組(P＜0.05)；可見PC-MRI可用于評(píng)估煙霧病患者血流動(dòng)力學(xué)改變。血流量是PC-MRI技術(shù)的基本測(cè)量功能，流速測(cè)量后經(jīng)后處理獲取血流截面積、平均流速，進(jìn)而得出確切血流量[12]。滿足時(shí)間分辨率時(shí)PCMRI能識(shí)別心動(dòng)周期中的血流速度異常波形，通過測(cè)定左心室輸出量，評(píng)估心輸出功能；由于血管為波動(dòng)狀態(tài)，不同時(shí)刻下血管管腔ROI面積有一定改變，PC-MRI需準(zhǔn)確畫出每一幀的血管邊界，以獲取準(zhǔn)確ROI面積值[13-14]。

經(jīng)PC-MRI檢測(cè)顯示煙霧病患者頸內(nèi)、頸外動(dòng)脈血流量近似，均高于椎動(dòng)脈、顳淺動(dòng)脈，血流速度相比頸內(nèi)動(dòng)脈最快，顳淺動(dòng)脈最慢，與臨床實(shí)際相符[15-16]。進(jìn)一步分析相關(guān)性顯示，頸內(nèi)動(dòng)脈血流量、顳淺動(dòng)脈血流量、血流速度、血管管腔ROI面積與煙霧病發(fā)生呈負(fù)相關(guān)，頸外動(dòng)脈、椎動(dòng)脈血流量與煙霧病發(fā)生呈正相關(guān)(P＜0.05)，說明血管重建術(shù)后可改善顳淺動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈血流代償，增加顱內(nèi)供血。段宇等[17]研究表明，腦血管重建術(shù)后煙霧病患者顳淺動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈供應(yīng)區(qū)域血流量明顯升高，本研究腦血管重建術(shù)后復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)患者腦血管造影Suzuki分期、血管狹窄程度及PC-MRI血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)差異明顯，與其研究結(jié)果具有相似性。本研究復(fù)發(fā)患者頸外動(dòng)脈、椎動(dòng)脈血流量大于未復(fù)發(fā)組(P＜0.05)，腦血管重建術(shù)后大腦中動(dòng)脈區(qū)域血流灌注增加，減少了椎動(dòng)脈血流向前循環(huán)代償，術(shù)后復(fù)發(fā)患者病情進(jìn)展，頸外動(dòng)脈、椎動(dòng)脈血流量再次升高[18-19]。ROC曲線分析，頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈、椎動(dòng)脈血流量、顳淺動(dòng)脈血流量、血流速度、血管管腔ROI面積診斷煙霧病的AUC均＞0.7，且以上參數(shù)聯(lián)合診斷的AUC為0.921，大于各參數(shù)單獨(dú)診斷，表現(xiàn)出較高診斷價(jià)值。腦血管重建術(shù)可緩解煙霧病腦組織缺血缺氧狀態(tài)，改善血流灌注及臨床癥狀。本研究進(jìn)一步分析煙霧病復(fù)發(fā)情況顯示，校正腦血管造影Suzuki分期、血管狹窄程度等其他因素前后，頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈、椎動(dòng)脈血流量、顳淺動(dòng)脈血流量、血流速度、血管管腔ROI面積對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)均有重要影響(P＜0.05)，提示PC-MRI技術(shù)可用于監(jiān)測(cè)腦血管重建術(shù)后煙霧病患者恢復(fù)狀況，及時(shí)干預(yù)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者，對(duì)減少復(fù)發(fā)、改善患者預(yù)后具有指導(dǎo)作用。

綜上所述，PC-MRI技術(shù)可通過頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈、椎動(dòng)脈血流量、顳淺動(dòng)脈血流量、血流速度、血管管腔ROI面積等參數(shù)評(píng)估煙霧病患者血流動(dòng)力學(xué)，對(duì)煙霧病的臨床診斷、血管重建術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估具有實(shí)際指導(dǎo)意義。

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