安 攀 趙沙沙 梁壽衡 崔光彬 雷學(xué)斌

空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院放射科 (陜西 西安 710038)

顱內(nèi)靜脈竇血栓(cerebral venous sinus thrombosis，CVST)臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，研究表明實(shí)驗(yàn)室檢查標(biāo)記物血漿D-二聚體及血清C-反應(yīng)蛋白與CVST有一定相關(guān)性，但亦缺乏特異性[1-2]，早期易漏診誤診，從而延誤治療并影響預(yù)后[3]。既往研究提示MRI的諸多序列如MRV、DWI、SWI等可為臨床提供可靠且豐富的影像資料[4-5]，有助于CVST的早期無(wú)創(chuàng)診斷。其中相位對(duì)比法靜脈血管成像(PC-MRV)主要用于靜脈病變的診斷，然而部分危急重癥或特殊CVST患者存在檢查時(shí)間緊迫、MRI圖像質(zhì)量欠佳以及缺少M(fèi)RV序列的情況，增加了診斷難度。筆者發(fā)現(xiàn)，主要用于顱內(nèi)動(dòng)脈病變?cè)\斷的三維時(shí)間飛躍法磁共振血管成像(3D-time of flight magnetic resonance angiography，3D-TOF MRA)亦可觀察到靜脈竇異常信號(hào)，可能協(xié)助臨床診斷，這一現(xiàn)象在CVST診斷中的價(jià)值少有文獻(xiàn)報(bào)道。為此，本文回顧性分析了22例CVST患者3D-TOF MRA的信號(hào)特點(diǎn)，旨在探討3D-TOF MRA對(duì)CVST診斷的協(xié)助價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料收集2017年1月至2022年12月我院CVST患者22例，年齡18～57歲，平均(35.91±10.98)歲，男性11例，從發(fā)病到MRI檢查的間隔時(shí)間1～13天，平均(6.86±3.55)天。

納入標(biāo)準(zhǔn)：急或亞急性期MRI檢查(從出現(xiàn)癥狀到MRI檢查的時(shí)間＜7或14天)，MRI檢查后1周內(nèi)經(jīng)DSA確診者；臨床資料完整；影像資料完整，包括頭顱MRI平掃、3D-TOF MRA、PC-MRV。病因：無(wú)明顯誘因10例，口服避孕藥、感染各3例，產(chǎn)褥、外傷各2例，手術(shù)、腫瘤化療后各1例。臨床癥狀和體征：?jiǎn)渭冾^痛5例，頭痛伴惡心嘔吐7例，頭痛伴癲癇發(fā)作3例，頭痛伴肢體無(wú)力、頭痛伴視物模糊、意識(shí)不清各2例，無(wú)癥狀1例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，免除患者知情同意。

1.2 檢查設(shè)備MRI采用1.5T或3.0T，頭部8通道相陣控線圈。3D-TOF MRA采用擾相GRE序列，翻轉(zhuǎn)角25°，采用3個(gè)薄層塊橫軸位容積采集，范圍為顱底-胼胝體上方水平。因所用檢查儀器的廠家、場(chǎng)強(qiáng)高低的差異，具體掃描參數(shù)略有差異(表1)。DSA采用GE Innova 3100 IQ型數(shù)字平板減影血管機(jī)。

表1 MRI掃描序列及參數(shù)

1.3 圖像分析按腦靜脈竇解剖部位分為：上矢狀竇、直竇、左/右橫竇、左/右乙狀竇、深靜脈(包括Galen靜脈、大腦內(nèi)靜脈等)7個(gè)節(jié)段分析。以DSA結(jié)果為診斷標(biāo)準(zhǔn)，由兩名醫(yī)師在未知DSA結(jié)果的前提下獨(dú)立對(duì)MRI圖像進(jìn)行分析，意見(jiàn)不一致時(shí)，由第三位醫(yī)師分析，最終達(dá)成一致。原始數(shù)據(jù)結(jié)合多種后處理方法分析，觀察記錄指標(biāo)：各序列靜脈竇是否出現(xiàn)異常信號(hào)，受累靜脈竇部位、數(shù)量，鄰近腦實(shí)質(zhì)的改變，受累靜脈竇引流區(qū)周?chē)欠翊嬖谛⊙艿取?/p>

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 20.0軟件包，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。進(jìn)行受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC曲線)分析，主要比較3D-TOF MRA、PC-MRV相較于DSA對(duì)CVST的診斷效能。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3D-TOF MRA CVST影像特點(diǎn)本組22例3D-TOF MRA上共發(fā)現(xiàn)54個(gè)靜脈竇節(jié)段信號(hào)異常(圖1-3)，其中：急性期10例、21個(gè)靜脈竇節(jié)段(7個(gè)等、12個(gè)高及2個(gè)混雜信號(hào))；亞急性期12例、33個(gè)靜脈竇節(jié)段(6個(gè)等、23個(gè)高及4個(gè)混雜信號(hào))。

3D-TOF MRA發(fā)現(xiàn)10例腦實(shí)質(zhì)改變，其中：腦出血呈高信號(hào)(圖2B、C)，腦組織水腫及梗死呈低信號(hào)；發(fā)現(xiàn)5例受累靜脈竇引流區(qū)周?chē)⊙苡?圖2C、3C)。

2.2 PC-MRV與3D-TOF MRA對(duì)CVST的評(píng)估比較以DSA結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)記錄本組22例PC-MRV與3D-TOF MRA CVST的正確識(shí)別情況(表2)，PC-MRV曲線下面積(area under curve，AUC)為0.897，敏感性約為87.01%，特異性約為94.57%，3D-TOF MRA AUC為0.880，敏感性約為83.75%，特異性約為95.60%(表3、圖4)。

圖4 CVST影像診斷效能ROC曲線

表2 MRI及DSA正確識(shí)別CVST結(jié)果

表3 PC-MRV、3D-TOF MRA對(duì)CVST診斷效能的ROC分析結(jié)果

3 討論

CVST病因與多種危險(xiǎn)因素導(dǎo)致腦靜脈及靜脈竇內(nèi)血液的瘀滯、血管壁及血液成分的變化有關(guān)，主要包括妊娠、創(chuàng)傷、手術(shù)、感染、腫瘤尤其是治療后、口服避孕藥等，另有部分病因不明[6-7]，本組10例為無(wú)明顯誘因。CVST臨床表現(xiàn)根據(jù)病因、部位、范圍、鄰近腦實(shí)質(zhì)損害范圍、靜脈側(cè)枝循環(huán)代償情況及患者年齡的不同有所不同，其中首發(fā)且最常見(jiàn)的為頭痛，約占88%-93%[8-9]。本組19例出現(xiàn)頭痛、占86.36%，其次為惡心嘔吐、視物模糊、癲癇發(fā)作等，與以往文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。

CVST在MRI上的直接征象主要表現(xiàn)為顯示靜脈竇血栓信號(hào)，其在平掃影像上的信號(hào)表現(xiàn)取決于血栓形成的時(shí)間[10]，然而，CVST確切的發(fā)病時(shí)間難以確定，同時(shí)血栓的新、舊及血栓的成分也隨時(shí)間的演變存在變化(血栓結(jié)構(gòu)在上述分期內(nèi)也存在變化)，MRI信號(hào)也會(huì)有所變化。因此，同一病人不同靜脈竇節(jié)段或同一病人同一靜脈竇節(jié)段內(nèi)會(huì)出現(xiàn)低、等、高或混雜信號(hào)，本組部分病例表現(xiàn)出此種改變。同時(shí)筆者發(fā)現(xiàn)3D-TOF MRA對(duì)于表現(xiàn)為高信號(hào)的CVST診斷不難，但是對(duì)于表現(xiàn)為等信號(hào)的血栓與靜脈內(nèi)慢血流的等信號(hào)鑒別困難，這可能也是本組漏診的主要原因。CVST在MRI上的間接征象主要表現(xiàn)為靜脈竇的阻塞導(dǎo)致鄰近腦實(shí)質(zhì)的改變，如腦組織水腫、梗死及腦出血等，多位于與靜脈竇相關(guān)的區(qū)域[11-12]，本組共發(fā)現(xiàn)10例腦實(shí)質(zhì)的改變。

3D-TOF MRA基于血流的流入增強(qiáng)效應(yīng)，一般采用較短TR的快速擾相GRE T1WI進(jìn)行采集，成像層面或容積內(nèi)靜止的組織被反復(fù)激發(fā)而處于飽和狀態(tài)，因磁化矢量很小，從而有效的抑制了靜止的背景組織，故可認(rèn)為該序列是權(quán)重較重的T1WI[13]。當(dāng)靜脈竇正常時(shí)，該序列呈現(xiàn)低信號(hào)改變；當(dāng)靜脈竇發(fā)生血栓時(shí)，該序列亦可顯示出血栓部位等/高的異常信號(hào)，有助于CVST的檢出。Renard D等[14]2017年研究發(fā)現(xiàn)3D-TOF MRA對(duì)CVST診斷的靈敏度略低于T1WI，筆者在臨床實(shí)際工作中也發(fā)現(xiàn)T1WI、3D-TOF MRA兩個(gè)序列顯示CVST信號(hào)強(qiáng)度與信號(hào)變化基本一致。

本組PC-MRV和3D-TOF MRA均存在一定的誤診及漏診，ROC曲線分析結(jié)果顯示PC-MRV AUC為0.897，3D-TOF MRA AUC為0.880，P值均小于0.05，盡管3D-TOF MRA診斷效能略低于PCMRV，但其仍然具有較高診斷價(jià)值。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)CVST多為頭暈頭痛的急診患者、產(chǎn)褥期體弱的婦女、顱腦手術(shù)或外傷的患者等，因此影像科快速檢查、優(yōu)化掃描流程、簡(jiǎn)化掃描序列是醫(yī)療安全考量的重要部分。如何能在快速、精準(zhǔn)完成檢查流程的同時(shí)，又能在僅有的掃描序列中快速做出CVST的診斷滿(mǎn)足臨床需求，是一項(xiàng)非常考驗(yàn)影像科大夫的任務(wù)。而此類(lèi)患者臨床癥狀特異性不高、部分患者配合欠佳，為了節(jié)省時(shí)間、盡快排除顱腦病變，在MRI平掃圖像質(zhì)量欠佳、缺少M(fèi)RV序列或其他相關(guān)序列的情況下，3D-TOF MRA中靜脈竇的異常信號(hào)可能有助于臨床發(fā)現(xiàn)異常、診斷CVST，以便臨床盡早制定進(jìn)一步檢查方案及治療手段。

另外，靜脈淤血、毛細(xì)血管及小靜脈內(nèi)液體靜脈壓的升高，會(huì)導(dǎo)致受累靜脈竇引流區(qū)周?chē)霈F(xiàn)細(xì)小擴(kuò)張的引流靜脈以及側(cè)枝血管的形成[15]。本組3D-TOF MRA上發(fā)現(xiàn)5例患者受累靜脈竇引流區(qū)周?chē)霈F(xiàn)小血管影。然而，目前關(guān)于受累靜脈竇引流區(qū)周?chē)⊙苡吧袩o(wú)明確診斷標(biāo)準(zhǔn)，尚需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步深入研究。臨床工作中，仍需充分利用3D-TOF MRA的優(yōu)勢(shì)(如可多層激發(fā)，減少激發(fā)容積厚度以減少流入飽和效應(yīng))，結(jié)合原始薄層圖像與多種后處理方法仔細(xì)觀察靜脈竇信號(hào)變化，同時(shí)可發(fā)現(xiàn)病變周?chē)X實(shí)質(zhì)的改變及受累靜脈竇引流區(qū)周?chē)⊙埽?D-TOF MRA對(duì)受累靜脈竇周?chē)X實(shí)質(zhì)、受累靜脈竇引流區(qū)周?chē)⊙艿娘@示，也可作為診斷CVST的重要補(bǔ)充。

本文的不足，(1)受3D-TOF MRA掃描范圍的限制，上矢狀竇前/上部或乙狀竇下部部分區(qū)域無(wú)法評(píng)估；(2)樣本量較小，只選擇急性期及亞急性期也未分期比較，后期擴(kuò)大樣本量同時(shí)進(jìn)行分期評(píng)估，進(jìn)一步驗(yàn)證結(jié)果；(3)未探討不同場(chǎng)強(qiáng)之間的差異，未探討3D-TOF MRA信號(hào)的高低對(duì)預(yù)判血栓治療后血管再通的價(jià)值。

綜上所述，3D-TOF MRA對(duì)CVST的檢出有較高的診斷效能，且在顯示鄰近腦實(shí)質(zhì)改變、受累靜脈竇引流區(qū)周?chē)芨淖冇幸欢ǖ膬r(jià)值，尤其在危急重癥患者M(jìn)RI初步篩查中有助于協(xié)助診斷、提高檢出率，從而減少漏診的發(fā)生。