丁玉靜 郭翠翠 王 璞 蘇 錄 王詠峰 夏 寅,*

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 (北京 100070)

2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院放射科 (北京 100070)

3.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院昌吉分院耳鼻咽喉頭頸外科 (新疆 昌吉 831100)

突發(fā)性聾定義為72小時(shí)內(nèi)突然發(fā)生的、原因不明的感音神經(jīng)性聽力損失，連續(xù)3個(gè)頻率聽力損失≥30dB HL[1]。突發(fā)性聾通常單側(cè)發(fā)病，可伴有耳鳴或頭暈。突發(fā)性聾發(fā)病率約為5-20/10萬人/年，病因尚不清楚，研究發(fā)現(xiàn)引起突發(fā)性聾的常見病因包括血管損傷、病毒感染、原發(fā)的自身免疫性疾病、惡性腫瘤、放射性損傷等[2]。血管損傷包括梗塞、出血及血管痙攣，由此可導(dǎo)致類似于急性心肌梗死和腦卒中的耳蝸梗死。突發(fā)性聾患者行磁共振成像篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)，T2加權(quán)或液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列上出現(xiàn)腦白質(zhì)高信號很常見[3]。腦白質(zhì)高信號可反映腦部小血管病變，是多種心腦血管疾病的常見危險(xiǎn)因素，包括高血壓、糖尿病、衰老、缺血性卒中、顱內(nèi)出血和阿爾茨海默病等[4-5]。腦白質(zhì)高信號的患病率隨年齡增長呈指數(shù)性增長[6]。Fazekas量表是最常用的腦白質(zhì)高信號評級方法[7]。0分-無病變；1分-點(diǎn)狀病變；2分-病變開始融合；3分-病變大面積融合[8]。Fazekas評分越高，患者發(fā)生缺血性腦卒中和重大血管事件的風(fēng)險(xiǎn)越高，提示腦白質(zhì)高信號的嚴(yán)重程度可能與血管事件的發(fā)生相關(guān)[9]。本研究旨在根據(jù)腦白質(zhì)病變程度對突發(fā)性聾患者進(jìn)行分組，比較不同組的治療效果，并探究影響突發(fā)性聾預(yù)后的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象本研究共納入143名就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院并住院治療的單側(cè)突發(fā)性聾患者，根據(jù)突發(fā)性聾診療指南給予治療方案。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；單側(cè)感音神經(jīng)性聽力損失；發(fā)病至開始治療時(shí)間≤7天；患側(cè)500Hz、1kHz、2kHz和4kHz的平均純音聽閾閾值≥30dB HL。排除標(biāo)準(zhǔn)：住院期間未行頭部磁共振檢查；顱內(nèi)占位性病變：包括前庭神經(jīng)鞘瘤和腦膜瘤；急性腦梗死、腦出血。

1.2 影像學(xué)檢查方法所有患者均行頭部磁共振平掃。采用1.5-T或3.0-T磁共振掃描儀(GE SIGNA Explorer,GE Discovery,Siemens Verio,Philips Ingenia C)。參數(shù)如下：FOV：240mm×240mm，矩陣：512×512。2D T2WI：TR 4500-4744ms，TE 85.82-110.22ms，層厚/層間隔5mm/1mm或6.5mm/1.5mm；2D T2PROPELLOR：TR 7385.03ms，TE 105.49ms，層厚/層間隔5mm/1mm或6.5mm/1.5mm；2D T2FLAIR：TR 7500-8000ms,TE 85-91ms，層厚/層間隔5mm/1mm或6.5mm/1.5mm；3D T2FLAIR：TR 4800-6500ms，TE 105.67-432.96ms，TI 1100-1650ms，F(xiàn)A 54°-90°，ETL 140-200，層厚/層間隔0.73-1mm/1mm。3D T2WI/3D-CUBE T2WI：TR 2002-3200ms，TE 119.73-632.44ms，F(xiàn)A 54°-90°,ETL 110-320，層厚/層間隔2mm/1mm。采集圖像由1名經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師進(jìn)行閱片。

1.3 療效評定痊愈：受損頻率聽力恢復(fù)正常、達(dá)發(fā)病前水平或健側(cè)耳水平。顯效：受損頻率聽力平均提高30dB以上。有效：受損頻率聽力平均提高15-30dB。無效：受損頻率聽力平均提高不足15dB。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用Shapiro-Wilk檢驗(yàn)連續(xù)變量是否符合正態(tài)分布；正態(tài)分布的計(jì)量資料以D(standard deviation)表示，兩組均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)(independent-sample t test)；非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以中位數(shù)M[P25,P75]表示，兩組分布的比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算頻率及百分比。兩組比較采用Pearson卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)；相關(guān)分析中，正態(tài)分布數(shù)據(jù)相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)相關(guān)性采用Spearman相關(guān)分析，前后兩次測量的資料比較采用配對樣本 t 檢驗(yàn)(paired-sample t test)。將單因素分析中P＜0.1的因素納入logistic回歸分析，以痊愈為因變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析，篩選預(yù)后的獨(dú)立影響因素。雙側(cè)P＜0.05認(rèn)視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征本研究共納入143例患者，其中男性64例(44.76%)，女性79例(55.24%)，年齡范圍18-78歲，平均年齡47.71±15.49歲，右耳突發(fā)性聾67例(46.85%)，左耳突發(fā)性聾76例(53.15%)。平均治療天數(shù)為8.92天(SD：2.7，范圍:5-12)。患側(cè)平均聽閾為67.86 dB HL(SD: 29.89，范圍:30-120)。伴隨癥狀以耳鳴最為常見(n=103，72.03%)，其次是耳悶(n=68，47.55%)、頭暈(n=41，28.67%)。41例伴有高血壓病(28.67%)，19例伴有糖尿病(13.29%)。

2.2 Fazekas評分示例及分組根據(jù)Fazekas量表評分進(jìn)行分組，0分最多(n=72，50.35%)，其次為1分(n=63，44.01%)，2分(n=8，5.59%)，沒有3分患者(示例見圖1)。0分組與1分組(P＜0.01)、0分組與2分組(P＜0.01)患者年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，1分組與2分組患者年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.800)(圖2)。0分組、1分組、2分組高血壓患病率分別為：26.39%、28.57%、50%；0分組、1分組、2分組糖尿病患病率分別為：11.11%、16.13%、12.5%(圖3)。Fazekas量表評分達(dá)2分時(shí)，高血壓患病率呈明顯上升趨勢，糖尿病患病率無明顯差異。各組的性別和患病側(cè)別無明顯差異。

圖1A-圖1C Fazekas評分示例；圖1A.1分：45歲男性患者，雙側(cè)額葉散在點(diǎn)狀高信號。圖1B.2分：69歲女性患者，放射冠、雙側(cè)額頂葉皮層下多發(fā)斑片狀高信號。圖1C.3分：64歲男性患者，雙側(cè)腦室旁、基底節(jié)、放射冠、雙側(cè)額顳頂葉皮層下多發(fā)斑點(diǎn)、斑片狀高信號。

圖2 年齡對Fazekas評分的影響(注：*P＜0.05，**P＜0.01)圖3 各組高血壓和糖尿病患病率

2.3 Fazekas評分各組預(yù)后情況及危險(xiǎn)因素分析突發(fā)性聾患者接受治療后，患側(cè)純音聽閾隨時(shí)間推移而逐漸降低，初始聽閾與治療后2周、4周、12周分別比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。治療后2周、4周、12周進(jìn)行兩兩比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(圖4)。0分組、1分組、2分組進(jìn)行兩兩比較，患側(cè)初始聽閾差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。各組治療前及治療后聽力閾值分別進(jìn)行配對t檢驗(yàn)，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)(圖5)。0分組、1分組、2分組痊愈率分別為：41.67%、26.98%、12.5%，呈逐漸降低趨勢(圖6)?？ǚ綑z驗(yàn)結(jié)果提示，F(xiàn)azekas評分0分組、1分組、2分組的痊愈率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。二元logistic回歸分析顯示，年齡、患側(cè)初始聽閾是影響痊愈的危險(xiǎn)因素(圖7)。

圖4 純音聽閾隨時(shí)間的變化(注：*P＜0.05，**P＜0.01)圖5 各組治療前后聽力變化情況(注：*P＜0.05，**P＜0.01)

3 討論

在血管損傷、病毒感染、自身免疫性疾病等多種突發(fā)性聾發(fā)病因素中，耳蝸灌注受損提示血管梗塞[10]。耳蝸位于顳骨內(nèi)，結(jié)構(gòu)微小，供血血管纖細(xì)，難以鑒定是否存在血管梗塞，故而需探究采用間接方法評估血管梗塞在突發(fā)性聾中的作用。

腦白質(zhì)由髓鞘軸突組成，主要參與神經(jīng)信號傳導(dǎo)。髓磷脂損傷等腦白質(zhì)異常，可能減慢信號傳輸，導(dǎo)致神經(jīng)發(fā)育遲緩，認(rèn)知障礙和學(xué)習(xí)困難[11]。腦白質(zhì)高信號定義為磁共振成像T2加權(quán)像上的高信號區(qū)，可反映腦小血管病變情況，是間接評價(jià)腦血管功能的潛在標(biāo)志物，可在20%的60歲人群及94%的80歲人群中發(fā)現(xiàn)[12]。腦白質(zhì)高信號區(qū)域不同，功能減退情況不同，額葉腦白質(zhì)高信號導(dǎo)致執(zhí)行功能減退、顳頂葉腦白質(zhì)高信號導(dǎo)致記憶力減退，深白質(zhì)病變導(dǎo)致運(yùn)動速度下降[13-14]。腦白質(zhì)高信號的具體病因不明，腦血管自身調(diào)節(jié)功能下降及神經(jīng)退行性改變導(dǎo)致的缺血、缺氧、低灌注為其常見原因[15]。腦白質(zhì)高信號可引起腦小血管動脈粥樣硬化，進(jìn)而導(dǎo)致耳蝸灌注不足、內(nèi)耳毛細(xì)胞減少、基底膜僵硬[16]。

突發(fā)性聾患者需行頭部磁共振篩查以排除腦梗死、腦出血、前庭神經(jīng)鞘瘤等耳蝸后病變[17]。磁共振篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)，腦白質(zhì)高信號突發(fā)性聾患者中很常見。Fazekas量表是最常用的腦白質(zhì)高信號評級方法。研究發(fā)現(xiàn)，突發(fā)性聾患者Fazekas評分為1分的比列較對照組高26%[18]。Fazekas評分隨年齡增長而增加[19]。年齡越大，F(xiàn)azekas評分越高，聽力恢復(fù)的可能性越低，從71%(0分)到15%(3分)[4]。本研究結(jié)果提示，近二分之一的突發(fā)性聾患者有腦白質(zhì)高信號，伴有高血壓和/或糖尿病的患者Fazekas評分高于無任何基礎(chǔ)疾病的患者，F(xiàn)azekas評分越高，痊愈率越低。

Fazekas量表評分與對側(cè)聽閾無關(guān)。在突發(fā)性聾中，對側(cè)聽力通常被視為基線聽力水平，對側(cè)聽閾低是恢復(fù)良好的預(yù)后因素。本研究結(jié)果表明，高血壓、糖尿病等心血管危險(xiǎn)因素與聽力下降相關(guān)，F(xiàn)azekas評分較高且伴有高血壓/糖尿病的患者，基線聽力更差、更易患突發(fā)性聾，且預(yù)后更差。腦白質(zhì)高信號、高血壓、糖尿病、高脂血癥等均可能影響血管系統(tǒng)，此類患者的初始聽閾較高，對治療反應(yīng)差，其高血壓、糖尿病或高脂血癥影響治療效果[20]。因此，控制突發(fā)性聾患者的心腦血管風(fēng)險(xiǎn)因素對獲得良好的預(yù)后非常重要。腦白質(zhì)高信號的臨床意義似乎次要于潛在的心血管風(fēng)險(xiǎn)因素，不是聽力下降的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。

磁共振成像可以為突發(fā)性聾患者提供更多影像學(xué)信息，除腦白質(zhì)高信號外，迷路的信號變化也值得關(guān)注。引起突發(fā)性聾的耳蝸后病變中，最常見的是前庭神經(jīng)鞘瘤，其次是迷路內(nèi)出血[21]。研究發(fā)現(xiàn)，磁共振成像3D FLAIR高強(qiáng)度信號缺失與良好的預(yù)后相關(guān)，其臨床意義與伴隨的眩暈相關(guān)[22]。另一項(xiàng)研究結(jié)果提示，如突發(fā)性聾患者伴有眩暈，則突發(fā)性聾陽性發(fā)現(xiàn)的可能性更高[23]。迷路出血患者往往有不可逆的初始嚴(yán)重聽力損失，并伴有前庭功能障礙，因此，磁共振成像上的這一發(fā)現(xiàn)與突發(fā)性聾預(yù)后差相關(guān)[24]。

本研究有以下局限性。首先，隨訪時(shí)間為3個(gè)月，時(shí)間太短可能不足以評估突發(fā)性聾患者的最終聽力水平。但是研究結(jié)果提示突發(fā)性聾患者的聽力水平在治療后2周到12周之間沒有明顯差異。其次，沒有納入對照組。如能納入年齡和性別匹配的健康對照組，評估腦白質(zhì)高信號的臨床意義將更為嚴(yán)謹(jǐn)。