陳紹紅,陳可冀,林 謙,高平靜,張德芹,高學(xué)敏△

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029;2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院,北京 100091;3.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院,北京 100700;4.揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán),江蘇泰州 225321;5.天津中醫(yī)藥大學(xué),天津 301617)

補(bǔ)陽(yáng)還五湯是清代名醫(yī)王清任根據(jù)“氣虛血瘀”理論而創(chuàng)立的經(jīng)典名方,在防治心腦血管疾病中被廣泛使用,后人在此基礎(chǔ)上,結(jié)合絡(luò)病理論研制而成的通心絡(luò)膠囊,結(jié)合腦心同治理論研制而成的腦心通膠囊,均是益氣活血、化瘀通絡(luò)的現(xiàn)代成方典范。脈絡(luò)通膠囊/顆粒也是源于補(bǔ)陽(yáng)還五湯,本方由黨參、當(dāng)歸、丹參、紅花、川芎、葛根、山楂、槐米、木賊草、地龍組成,具有益氣活血、化瘀止痛之效,用于胸痹引起的心胸疼痛、胸悶氣短、頭痛眩暈及冠心病心絞痛具有上述諸癥;中風(fēng)引起的肢體麻木、半身不遂等癥亦可使用。該方以中醫(yī)學(xué)氣血理論、經(jīng)絡(luò)學(xué)說、心腦相通等理論為指導(dǎo),其中氣血理論為核心,構(gòu)建氣血-脈絡(luò)-心腦的關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò),根據(jù)“以通為用”的治療原則,益氣活血,脈絡(luò)雙通,心腦同治,在防治心腦血管疾病方面做了有益探索[1]。

1 組方理論基礎(chǔ)

氣血是構(gòu)成和維持人體生命活動(dòng)的基本物質(zhì),血脈和經(jīng)絡(luò)是氣血運(yùn)行的通道,二者雖分屬不同系統(tǒng)[2],行氣者乃經(jīng)絡(luò),行血者為血脈,但二者又通過“氣為血之帥”“血為氣之母”的密切關(guān)系而相互聯(lián)系。

1.1 氣血與脈絡(luò)的關(guān)系

《素問·脈要精微論篇》載“夫脈者,血之府也”,指出脈是容納血液,運(yùn)輸血液的通道。也有學(xué)者認(rèn)為《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“脈”可包括“氣脈”和“血脈”兩層含義,前者為行氣之脈,即十二經(jīng)絡(luò);后者為行血之脈,即指血脈。前者通行氣機(jī),聯(lián)絡(luò)全身臟腑氣機(jī);后者運(yùn)行血液,從而濡養(yǎng)周身[3]。盡管在各自不同的管道循環(huán)往復(fù)地運(yùn)行,但因氣血之間存在互根互用的關(guān)系,因此二者之間亦緊密相關(guān)[4]。

經(jīng)絡(luò)是經(jīng)脈和絡(luò)脈的總稱,經(jīng)脈具有運(yùn)行氣血、營(yíng)運(yùn)陰陽(yáng)、滲灌濡養(yǎng)和絡(luò)屬臟腑肢節(jié)的功能;絡(luò)脈淺而在表,縱橫交錯(cuò),遍布全身,無(wú)處不至?，F(xiàn)代有學(xué)者提出絡(luò)脈分布的廣泛性類似于微循環(huán)中微細(xì)血管的分布[5]。其氣血運(yùn)行具有其獨(dú)特之處,即絡(luò)脈分支較細(xì),迂曲,氣血運(yùn)行較為緩慢,形成“易滯易瘀,易入難出,易積成形”的病機(jī)特點(diǎn),故有學(xué)者在絡(luò)病理論指導(dǎo)下,提出“脈絡(luò)-血管系統(tǒng)疾病”概念[6],認(rèn)為絡(luò)氣郁滯或絡(luò)氣虛滯、絡(luò)脈瘀阻、絡(luò)脈絀急,絡(luò)脈瘀塞,是“脈絡(luò)-血管系統(tǒng)疾病”發(fā)生發(fā)展的基本病理環(huán)節(jié)。但是需要指出的是,血脈、經(jīng)脈、絡(luò)脈不是單純的血管,而是氣血運(yùn)行的通道,對(duì)滋養(yǎng)脈管、濡養(yǎng)臟腑以及維持生命活動(dòng)起著無(wú)可替代的重要作用。“血?dú)獠缓?百病乃變化而生”,若各種原因?qū)е職鉁胁焕驓馓撨\(yùn)血無(wú)力,則臟腑肢體必然失去氣血的溫煦和滲灌濡養(yǎng),直接導(dǎo)致其功能失常。因此,以氣血理論為依據(jù),結(jié)合經(jīng)絡(luò)學(xué)說,以血脈、經(jīng)脈、絡(luò)脈為研究對(duì)象,根據(jù)“以通為用”的治療原則,應(yīng)隨時(shí)保障脈絡(luò)雙通,氣血循行暢通,如環(huán)無(wú)端,維持人體正常生命活動(dòng)。

1.2 心腦疾病與氣血、脈絡(luò)的關(guān)系

血屬陰而主靜,不能自行,血脈是血液運(yùn)行的通道,脈中之血循環(huán)往復(fù)、運(yùn)行不息,主要有賴于心氣推動(dòng),故言“心主身之血脈”。血在脈中流動(dòng),周流不息,營(yíng)養(yǎng)全身,依賴于氣的統(tǒng)帥和推動(dòng),即《素問·五臟生成篇》所載“氣行乃血流”,或氣行則血行,故若氣虛不能運(yùn)血,則血行無(wú)力不暢,甚至導(dǎo)致瘀滯。中醫(yī)認(rèn)為腦為元神之府,主宰生命活動(dòng)、精神意識(shí)、感覺運(yùn)動(dòng),藏象學(xué)說認(rèn)為心為君主之官、五臟六腑之大主,從而將腦的生理和病理統(tǒng)歸于心而分屬五臟。清代醫(yī)家張錫純認(rèn)為“心腦息息相通”。心主血,上供于腦,血足則髓海充盈。人體的氣血,通過經(jīng)脈都上達(dá)于頭面部,十二經(jīng)別通過離、入、出、合的分布,溝通了表里兩經(jīng),加強(qiáng)了經(jīng)脈和臟腑的聯(lián)系,突出了心和腦的重要性,故心腦是相通的。

有學(xué)者以“血脈理論”為指導(dǎo),認(rèn)為心腦的病變,如冠心病、心絞痛、腦卒中等,雖有在心、在腦的差別,但兩者同屬于血管性疾病,血脈瘀阻為其共同的病理基礎(chǔ),因此,臨床治療上可相互參考[7]。也有學(xué)者認(rèn)為心腦血管病的病位在心腦之絡(luò)脈,絡(luò)脈是心腦溝通的渠道,其病理基礎(chǔ)絡(luò)脈損傷,絡(luò)脈失養(yǎng)、絡(luò)脈瘀阻及毒損絡(luò)脈的病理改變是一致的,故提出心腦異病,從絡(luò)同治的觀點(diǎn)[1]。這些都為心腦血管疾病采用異病同治的方法,提供了理論基礎(chǔ)。

2 組方針對(duì)的病機(jī)

脈絡(luò)通膠囊/顆粒的主治病證為胸痹和中風(fēng)中經(jīng)絡(luò),二者發(fā)病部位一個(gè)在心,一個(gè)在腦,病因雖然較為復(fù)雜,但歸納起來不外虛(氣虛、血虛),火(肝火、心火),痰(風(fēng)痰、濕痰),氣(氣逆)和血(血瘀)六個(gè)方面。氣血虧虛是本病的關(guān)鍵,而火、痰、瘀等因素閉阻腦絡(luò)則是本病的主要誘因。氣虛血瘀,風(fēng)痰阻絡(luò),脈絡(luò)不利則是胸痹(如冠心病心絞痛等)、中風(fēng)及中經(jīng)絡(luò)恢復(fù)期的基本病理變化,見圖1。

圖1 脈絡(luò)通膠囊/顆粒的病機(jī)與治則闡釋

3 組方功效與配伍意義

根據(jù)上述氣血-脈絡(luò)-心腦的聯(lián)絡(luò)關(guān)系,本方針對(duì)正氣虧虛、氣虛血滯、脈絡(luò)瘀阻所設(shè),方中黨參、當(dāng)歸為君藥。黨參,味甘,性平。歸脾、肺經(jīng)?！侗静輳男隆份d其“補(bǔ)中益氣,和脾胃……中氣微虛,用以調(diào)補(bǔ),甚為平妥”[8]。故黨參功能健脾氣、益肺氣、養(yǎng)心氣,蓋“心主血脈”,氣行則血行,氣虛則血滯,發(fā)揮益氣活血行滯之功,以補(bǔ)為通,故本品為用治氣虛血瘀,心脈腦絡(luò)瘀阻的良藥,且黨參主入脾經(jīng),健脾益氣,開氣血生化之源,補(bǔ)氣以生血,以使血脈充盈,榮心健腦,故為方中君藥。當(dāng)歸,味甘、辛,性溫。歸肝、心、脾經(jīng)。本品甘溫質(zhì)潤(rùn),辛以行散,血中氣藥,為補(bǔ)血活血,化瘀通絡(luò)之佳品,既能補(bǔ)血養(yǎng)血以充盈血脈,養(yǎng)心健腦;又長(zhǎng)于活血行滯而止痛,以緩解氣虛血瘀,心脈閉阻之胸悶心痛,腦絡(luò)瘀阻的頭痛,肢體疼痛,與黨參合用,可益氣補(bǔ)血,活血通絡(luò),針對(duì)氣虛血滯,心脈瘀阻所致冠心病心絞痛及氣虛血滯,腦絡(luò)瘀阻所致中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)主癥病機(jī),共奏補(bǔ)氣生血,行氣活血,通脈活絡(luò),心腦共治之功,故共為方中君藥。

丹參、紅花、川芎為臣藥。丹參,味苦,性微寒。歸心、心包、肝經(jīng)?！侗静菡x》謂丹參能“專入血分,其功在于活血行血”[9],《滇南本草》云其“養(yǎng)心,定志,安神寧心”,治“健忘怔忡,驚悸不寐”[10],故丹參性善通行,功善活血化瘀、通脈止痛,輔助君藥增強(qiáng)治療心脈瘀阻、胸痹心痛、腦絡(luò)不通、中風(fēng)偏癱、頭痛眩暈之效。且能清心安神、除煩止悸,又可緩解胸痹或中風(fēng)心神不安,心悸失眠等癥狀,故為臣藥。紅花,味辛,性溫。歸心、肝經(jīng)?！端幤坊x》謂其“善通利經(jīng)脈,為血中氣藥”[11]。故紅花功擅活血化瘀、通利血脈。經(jīng)云“治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅”。故紅花主入心、肝血分,辛散溫通,活血祛瘀,通經(jīng)止痛,為治療氣虛血瘀、胸痹心痛、中風(fēng)偏癱常用藥,與丹參同用有協(xié)同作用,故為臣藥。川芎,味辛,性溫。歸肝、膽、心包經(jīng)。本品辛能行散,既能活血祛瘀、溫通經(jīng)脈,又能行氣導(dǎo)滯、通利血脈,并能祛風(fēng)止痛、旁通絡(luò)脈,上行巔頂以治中風(fēng)頭痛、偏癱身痛,中開郁結(jié)以治療胸痹心痛、心胸憋悶,輔助君藥增強(qiáng)治主病主癥,故為臣藥。

葛根、山楂、槐米、木賊草、地龍為佐藥。葛根,味甘、辛,性涼。歸脾、胃、肺經(jīng)?！侗窘?jīng)逢原》謂其“性升屬陽(yáng),能鼓舞胃中清陽(yáng)之氣……使胃氣敷布,諸痹自開”[12]。

故葛根善能鼓舞脾胃清陽(yáng)之氣上行,使津液上乘而舒緩筋脈,佐助君藥榮養(yǎng)心脈腦絡(luò);又味辛能行,通經(jīng)活絡(luò),活血止痛,佐助君藥通心脈,活腦絡(luò),同時(shí)緩解頭痛、項(xiàng)背強(qiáng)痛等癥,皆顯佐助之功。山楂,味甘、酸,性微溫。歸脾、胃、肝經(jīng)?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》言山楂“善入血分為化瘀血之要藥……若以甘藥佐之,化瘀血而不傷新血,開郁氣而不傷正氣,其性尤和平也”[13]。故山楂甘酸微溫,功善健脾消食,消積導(dǎo)滯以助君藥健脾之力;兼入血分,又能活血祛瘀,化濁降脂,佐助君藥去脂濁,活血脈,通經(jīng)活絡(luò)之力,與黨參相配,補(bǔ)中有消,補(bǔ)而不滯,促進(jìn)脾胃化生氣血,故為佐藥?；泵?味苦,性微寒。歸肝、大腸經(jīng)。本品味苦,性寒,長(zhǎng)于清瀉肝火,除眩止痛,改善中風(fēng)眩暈頭痛等癥。木賊,味甘、苦,性平。歸脾、肝經(jīng)?！侗静菥V目》謂其“能發(fā)汗解肌,升散火郁風(fēng)濕,治眼目諸血疾也”[14]。故木賊功能疏散風(fēng)熱,明目退翳,二藥合用佐助君藥清利頭目,清眩止暈取止頭痛眩暈之效。地龍,味咸,性寒。歸肝、脾、膀胱經(jīng)。本品性善走竄,通行經(jīng)絡(luò),力專善走,周行全身,佐助君藥通血脈,行腦絡(luò)之功,尤善用治中風(fēng)中經(jīng)絡(luò),腦絡(luò)不通,筋脈經(jīng)絡(luò)失于營(yíng)養(yǎng)所致半身不遂,心脈痹阻,胸痹心痛,久病入絡(luò)者亦尤為適宜,且藥性寒降,清熱息風(fēng)定痙,佐制氣血不足,脈絡(luò)瘀阻,郁久生熱化風(fēng),有佐制之功。

諸藥合用,主用補(bǔ)氣藥使氣旺血行以治本,配伍活血化瘀,通經(jīng)活絡(luò)以治標(biāo),標(biāo)本兼顧,且使補(bǔ)氣而不壅滯,活血又不傷正,合而用之,則氣旺、瘀消、脈通、絡(luò)暢,諸癥自愈,脈絡(luò)雙通,心腦并治,見圖2。

圖2 脈絡(luò)通膠囊/顆粒功效闡釋

4 組方中單味藥的藥效研究

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為心肌缺血、缺氧是冠心病心絞痛的直接發(fā)病原因,故擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、增加冠狀循環(huán)的血流量,減慢心率、降低血壓、降低心肌收縮力、減少氧耗量,降低血黏度及抗血小板聚集是常規(guī)治療方法。對(duì)于腦梗死的認(rèn)識(shí)則是由于腦血流障礙、缺血、缺氧等引起的局限性腦組織缺血性壞死或軟化,因此治療重在溶栓、減少腦部水腫、控制血壓、抑制血小板聚集、降低血液黏稠度、改善血液的高凝狀態(tài)、改善腦循環(huán)以及保護(hù)腦細(xì)胞,同時(shí)配合肢體、語(yǔ)言功能的康復(fù)治療。

現(xiàn)代中藥藥理學(xué)研究表明,方中黨參和山楂具有強(qiáng)心的作用;除黨參、槐米外,其他藥物均可以擴(kuò)張血管(冠狀動(dòng)脈、腦血管或外周血管)而達(dá)到降壓的作用,但黨參可以雙向調(diào)節(jié)血壓;同樣,除黨參、槐米外,其他的藥物均具有抑制血小板聚集、抗血栓的作用,從而有效保護(hù)缺血缺氧導(dǎo)致的心腦損傷;丹參、紅花、川芎以及山楂既可以抗心肌缺血亦可防止腦出血,從而減輕心腦損傷;丹參、葛根和山楂能減慢心率、降低血壓、降低心肌收縮力、減少氧耗量。此外,黨參、當(dāng)歸、紅花、地龍、山楂以及槐米可以增強(qiáng)或調(diào)節(jié)免疫功能;丹參、葛根、槐米具有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用;黨參、當(dāng)歸、丹參、紅花、葛根及山楂具有降血脂作用,以改善心腦血管疾病的原發(fā)病,降低心腦血管疾病的發(fā)病率和有效改善其預(yù)后。

近年來,經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(Percutaneous coronary intervention,PCI)已成為治療冠心病尤其是急性心肌梗死的首選方式,對(duì)于快速改善心肌缺血、缺氧、減少心肌細(xì)胞壞死數(shù)量,改善預(yù)后,具有非常積極的治療作用[15]。然而,部分患者會(huì)伴隨血管內(nèi)皮的損傷,導(dǎo)致斑塊脫落、微血栓形成等,增加術(shù)后再狹窄及心血管事件發(fā)生率,從而影響疾病治療效果[16-17]。藥效研究表明,方中黨參提取物如皂苷、多糖等具有保護(hù)心肌細(xì)胞、抑制心肌細(xì)胞氧化、改善心肌能量代謝、改善心功能、提高運(yùn)動(dòng)耐量、抗凝、抑制血小板聚集、改善微循環(huán)等作用[18];當(dāng)歸有效成分如多糖、阿魏酸、揮發(fā)油等成分可以抑制血小板凝聚,延長(zhǎng)心肌細(xì)胞凋亡時(shí)間、減少心肌氧耗量等,從而產(chǎn)生“益氣行血”的作用[19]。此外,丹參多酚酸鹽可改善急性心肌梗死患者PCI術(shù)后氧化應(yīng)激反應(yīng)、血管內(nèi)皮功能相關(guān)指標(biāo),保護(hù)心肌,改善疾病預(yù)后[20]。當(dāng)歸可以不同程度地抑制主動(dòng)脈球囊損傷再狹窄模型增生內(nèi)膜中細(xì)胞外基質(zhì)沉積,抑制血管平滑肌細(xì)胞遷移增殖,減輕血管局部炎癥反應(yīng),發(fā)揮其抗血管內(nèi)膜增生的作用[21]。葛根素可降低球囊損傷部位再狹窄形成過程中CatS表達(dá)、減少斑塊內(nèi)膠原的聚集,從而能夠一定程度上抑制再狹窄的形成[22]。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上配合紅花注射液,可有效防治冠脈支架植入術(shù)后再狹窄[23],加用葛根素,可有效防治急性冠狀動(dòng)脈綜合征介入術(shù)后再狹窄[24]。

研究發(fā)現(xiàn),組織器官恢復(fù)血液再灌注后,某些情況下如過量的自由基攻擊,則會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致組織結(jié)構(gòu)的破壞和功能損傷,即缺血再灌注損傷(ischemia-reperfusion injury,IRI),冠心病介入后的缺血再灌注損傷、缺血性中風(fēng)溶栓后的缺血再灌注損傷、糖尿病的血管合并癥以及高血壓病的心肌肥大和心肌纖維化等,都是有待解決的難題[25-26]。IRI主要是自由基、細(xì)胞內(nèi)鈣超載、炎癥反應(yīng)以及細(xì)胞凋亡介導(dǎo)的微循環(huán)障礙等多因素、多途徑共同作用的結(jié)果。而微循環(huán)障礙在IRI引起的組織臟器功能障礙起到關(guān)鍵作用[27]。微循環(huán)是循環(huán)系統(tǒng)的關(guān)鍵環(huán)節(jié),其擔(dān)任著血液循環(huán)的重要通路,又充當(dāng)著器官、組織、細(xì)胞的物質(zhì)、能量和信息傳遞的場(chǎng)所。方中丹參、川芎、紅花、葛根、槐米能改善微循環(huán),黨參、當(dāng)歸、丹參、紅花、川芎、葛根通過抗氧化、抗炎等多途徑對(duì)IRI有保護(hù)作用。

5 組方的臨床研究

6 結(jié)語(yǔ)

綜上所述,本方主治的胸痹和中風(fēng)中經(jīng)絡(luò),雖屬不同的疾病,但病位在心腦之絡(luò)脈[1],從結(jié)構(gòu)上看,中醫(yī)學(xué)中的大絡(luò)、系絡(luò)、纏絡(luò)、孫絡(luò)等不同層次與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的大血管、小血管、微血管以及微循環(huán)的各級(jí)微細(xì)動(dòng)靜脈觀點(diǎn)相同[28];從功能上看,微循環(huán)類似中醫(yī)的孫絡(luò),具有“行血?dú)舛鵂I(yíng)陰陽(yáng)”的功能。氣虛血瘀,痰濁阻絡(luò),脈絡(luò)不通是胸痹和中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)的基本病理變化,因此,根據(jù)中醫(yī)異病同治的原則,可“心腦同治”。脈絡(luò)通膠囊/顆粒是在清代名家王清任創(chuàng)立的益氣活血化瘀名方——補(bǔ)陽(yáng)還五湯的基礎(chǔ)上,主用補(bǔ)氣藥使氣旺血行以治本,以補(bǔ)為通,配伍活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)以治標(biāo),融合行氣、養(yǎng)血、化瘀通脈諸品,標(biāo)本兼顧,且使補(bǔ)氣而不壅滯,活血又不傷正,合而用之,則氣旺、瘀消、脈通、絡(luò)暢,諸癥自愈。本方的藥效研究表明,方中各味藥物可以從多種途徑,有效改善全身大血管和微血管的功能,打通全身的血液循環(huán)網(wǎng)絡(luò),同時(shí)對(duì)缺血后再灌注損傷和介入術(shù)后血管再狹窄也有積極治療作用,積極、持久對(duì)抗心肌缺血和腦缺血。因此,應(yīng)以單味藥的藥理作用為參考,加深對(duì)脈絡(luò)通膠囊/顆粒復(fù)方的藥理研究,進(jìn)一步挖掘脈絡(luò)雙通,心腦并治的科學(xué)本質(zhì)。同時(shí)開展相關(guān)循證醫(yī)學(xué)研究,進(jìn)一步明確和驗(yàn)證該藥在臨床應(yīng)用中的價(jià)值。