寧 婕,王 新,師 偉

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué),濟(jì)南 250355;2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,濟(jì)南 250355)

子宮腺肌病在育齡婦女中高發(fā),多屬良性,近年發(fā)病年齡趨于年輕化,且表現(xiàn)出類似惡性腫瘤樣生長(zhǎng)、侵襲及轉(zhuǎn)移等特點(diǎn),導(dǎo)致子宮腺肌病較為難治、且易復(fù)發(fā),使其成為婦科臨床的難點(diǎn)與熱點(diǎn),子宮腺肌病的發(fā)病機(jī)制目前尚無(wú)明確的統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。子宮腺肌病可依據(jù)影像學(xué)資料分為彌漫性、局灶性和特殊類型[1]。因子宮腺肌病病理特點(diǎn)以異常的子宮內(nèi)膜在肌層浸潤(rùn)性生長(zhǎng)為特點(diǎn),即有形之邪氣的異常積聚于胞宮,臨床多將其歸為中醫(yī)“癥瘕”一病的范疇。“陽(yáng)化氣,陰成形”理論與無(wú)形之氣機(jī)的運(yùn)轉(zhuǎn)、有形之實(shí)體的生成密切相關(guān)。故本文試以該理論出發(fā),闡釋子宮腺肌病的病機(jī)演變規(guī)律,提出子宮腺肌病的病變本質(zhì)為陽(yáng)虛為本、有形之陰邪異常積聚,并結(jié)合中醫(yī)序貫療法提出“溫陽(yáng)化氣,化瘀消癥”的治療思路。

1 “陽(yáng)化氣,陰成形”理論內(nèi)涵

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》曰“積陽(yáng)為天,積陰為地。陰?kù)o陽(yáng)躁,陽(yáng)生陰長(zhǎng),陽(yáng)殺陰藏。陽(yáng)化氣,陰成形”。張景岳認(rèn)為“陽(yáng)動(dòng)而散,故化氣;陰?kù)o而凝,故成形”[2]。凡具有推動(dòng)、溫煦、升發(fā)功能的,屬于陽(yáng);凡具有靜止、寒冷、凝聚功能的,屬于陰。兩者相反相成,制約平衡,是萬(wàn)物孕育、生長(zhǎng)、成熟、衰退、消亡的原始動(dòng)力。化氣與成形,即功能與物質(zhì)。以陽(yáng)氣的運(yùn)動(dòng)化生清氣和能量,維持一切生理功能和新陳代謝;通過(guò)陰的成形,可以轉(zhuǎn)化為自身所需的精氣血津液等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)以滋養(yǎng)肌肉、爪甲有形之質(zhì)。“夫有形者生于無(wú)形”,陽(yáng)化氣過(guò)程雖肉眼不可見,但卻不斷促進(jìn)有形之陰成形,形體得以充養(yǎng),肌肉得以豐滿,骨骼得以強(qiáng)壯,精神得以充沛,所謂“形體成、筋骨立、毛發(fā)生、臟腑具、諸神備”?！端貑?wèn)·生氣通天論篇》載“陰平陽(yáng)秘,精神乃治”。生命活動(dòng)的有序進(jìn)行,從肢體運(yùn)動(dòng)到思維意識(shí),無(wú)不在陽(yáng)化氣、陰成形的調(diào)控下。“陽(yáng)主陰從,陽(yáng)統(tǒng)乎陰”,陽(yáng)氣不足,百病叢生,可見陽(yáng)氣在生命活動(dòng)中起主要領(lǐng)導(dǎo)作用。一旦打破“陽(yáng)化氣,陰成形”的動(dòng)態(tài)平衡關(guān)系,則會(huì)出現(xiàn)“陰勝則陽(yáng)病,陽(yáng)勝則陰病”“陽(yáng)虛則陰盛”“陽(yáng)虛則寒”等病理現(xiàn)象。若陽(yáng)虛陰盛,便無(wú)法發(fā)揮“陽(yáng)化氣”之能以促使津液布散、血液運(yùn)行、精氣游溢的功能;反而導(dǎo)致痰濕不化、瘀血凝滯、氣機(jī)郁結(jié),積聚于局部,形成結(jié)節(jié)、腫塊、肌瘤、囊腫等疾病,為“陰成形”的病變過(guò)程。

2 子宮腺肌病的病機(jī)演變規(guī)律

“陽(yáng)化氣,陰成形”既是對(duì)陰陽(yáng)功能狀態(tài)的概括,也蘊(yùn)含著陽(yáng)化氣不足為先導(dǎo),陰形凝為癥瘕在后的病機(jī)演變過(guò)程?！蹲C治準(zhǔn)繩》云“婦人癥瘕,并屬血病……瘀血停凝,結(jié)為痞塊”[3]。癥瘕不僅是局部氣血瘀滯,其本質(zhì)起于陽(yáng)不足,陰精停聚日久,留滯成痰飲瘀血邪毒,著而不去,為有形之病理實(shí)體。子宮腺肌病以痛經(jīng)進(jìn)行性加重、月經(jīng)過(guò)多、不孕等臨床癥狀為特征。異位內(nèi)膜組織隨在位內(nèi)膜發(fā)生周期性變化,反復(fù)出血,無(wú)法排出,成為離經(jīng)之血,有形病灶內(nèi)壓力升高,長(zhǎng)此以往引發(fā)纖維化,出現(xiàn)逐漸加重的痛經(jīng)。隨病情進(jìn)展,子宮體積增大,肌層內(nèi)滿布病灶,子宮質(zhì)地變韌、變硬,影響其收縮功能,無(wú)以氣化止血,故而月經(jīng)量多或淋漓不盡。因陽(yáng)虛,胞宮失于溫煦,天癸、氣血、臟腑協(xié)調(diào)作用失調(diào),胞脈瘀阻,兩精無(wú)法相搏,難以攝精受孕,故而難有子。陽(yáng)不足,癥瘕繼成是子宮腺肌病病機(jī)演變的實(shí)質(zhì)。

2.1 陽(yáng)氣不足,氣化漸弱

《校注婦人良方·卷七·婦人腹中瘀血方論第十》言“婦人腹中瘀血者,由月經(jīng)閉積,或產(chǎn)后余血未盡,或風(fēng)寒滯瘀,久而不消,則為積聚癥瘕矣”[4]。子宮腺肌病初之形成,或由于先天腎氣不足,或惡血不瀉,或感受外邪,因此失去陽(yáng)氣的推動(dòng)流散,邪多伏于胞宮薄弱之處。這也與子宮內(nèi)膜損傷內(nèi)陷學(xué)說(shuō)符合,在各種因素作用下,尤其是多育、多產(chǎn)、多次宮腔操作史,造成內(nèi)膜基底層損傷,子宮內(nèi)膜突破子宮內(nèi)膜-肌層交界區(qū),侵入肌層,導(dǎo)致子宮平滑肌增生肥大,最終形成子宮腺肌病[5]。

2.2 瘀結(jié)成癥,陰邪并作

陽(yáng)氣耗損,氣機(jī)阻滯,經(jīng)血不循常道形成離經(jīng)之血,離經(jīng)之血彌久不散成為異位病灶。癥瘕非一日而成,痰、飲、濕、瘀、毒并作,其本質(zhì)皆可歸于“陰成形”。異位病灶的形成,是陰積聚過(guò)盛。氣血津液代謝紊亂,血不利則為水,化為有形濕濁之邪,濕聚成痰,痰濕凝滯胞宮,痰瘀相互搏結(jié)化毒,結(jié)久成積。

2.3 久釀邪火,瘤積走散

隨病情進(jìn)展,病灶逐漸增大,瘤體留而攻其自體,瘀久化熱,火毒煎灼,脈絡(luò)受傷,局部呈陽(yáng)熱之象,不斷汲取人之陰液,供給瘤體生長(zhǎng),促進(jìn)異位細(xì)胞的增殖分化,又因其具有惡性腫瘤似的侵襲遷移特性,久則瘤體侵犯周圍組織,機(jī)體正處于陽(yáng)虛狀態(tài),無(wú)以發(fā)揮防御功能,陰邪循行至此,停聚,成為新的病灶。久瘀不去,新血不生,陽(yáng)氣不得,濁陰累積,終而復(fù)始。日久正氣衰弱,陽(yáng)的化氣功能愈發(fā)減弱,無(wú)力壓制住陰成惡形,陰實(shí)之邪蓄積,機(jī)體處于自體消耗、臟腑功能下降、寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜的復(fù)雜病情階段[6]。

3 基于月經(jīng)周期的中醫(yī)藥序貫療法

清代唐容川在《血證論·男女異同論》中論述“月有盈虧,海有潮汐。女子之血,除舊生新,是滿則溢,盈必虧之道。女子每月則行經(jīng)一度,蓋所以泄血之余也”[7]。女性月經(jīng)的節(jié)律性變化實(shí)質(zhì)為人體陰陽(yáng)氣血消長(zhǎng)的轉(zhuǎn)化。經(jīng)前及經(jīng)期沖任氣血下聚胞宮,呈現(xiàn)出氣之聚散,血之蓄泄的陽(yáng)動(dòng)之象;經(jīng)后及經(jīng)間期血?？仗摑u復(fù),氣血運(yùn)動(dòng)相對(duì)平和,一派陰?kù)o之象。中醫(yī)藥序貫治療是根據(jù)所處月經(jīng)周期時(shí)機(jī),分期用藥,形成多維度、動(dòng)態(tài)化的干預(yù)方案。故臨床以通脈化癥湯為基礎(chǔ)方,遵循“陽(yáng)化氣,陰成形”的原則,依月經(jīng)節(jié)律變化辨證施治,使陰陽(yáng)氣血和調(diào)在內(nèi),胞宮藏瀉有度在外。

3.1 溫陽(yáng)化氣,化瘀消癥為本

《醫(yī)理真?zhèn)鳌ご痍?yáng)虛證問(wèn)答》中有云,“陽(yáng)者陰之主也。陽(yáng)氣流通,陰氣無(wú)滯……陽(yáng)氣不足,稍有阻滯,百病叢生”[8]。陽(yáng)為主導(dǎo),只有陽(yáng)氣充足才能使陰液流動(dòng)不息,無(wú)阻滯之患,顧護(hù)陽(yáng)氣才是養(yǎng)生治病之本。瘀血貫穿于子宮腺肌病始終,破其所成的有形之積滯,暢達(dá)氣血津液運(yùn)行之道路。因此采用溫陽(yáng)化氣,化瘀消癥之法針對(duì)陽(yáng)虛之本,使陽(yáng)氣源源化生,氣機(jī)條達(dá),升降有序,屬陰之質(zhì)在陽(yáng)氣的推動(dòng)作用下,暢行無(wú)滯,故而無(wú)陰成形太過(guò)的病理結(jié)局,恢復(fù)胞宮行經(jīng)、蓄經(jīng)、育胎、分娩生理機(jī)能,藏瀉各依其時(shí)。名老中醫(yī)肖承悰教授針對(duì)此類疾病用藥強(qiáng)調(diào)以溫散之,利于患者痛經(jīng)及月經(jīng)異常的恢復(fù)[9]。趙瑞華教授基于臨證經(jīng)驗(yàn),以溫通之法創(chuàng)溫陽(yáng)活血湯,方有桂枝、鹽蘆巴子性溫之品,化陽(yáng)通脈[10]。

臨床基礎(chǔ)方通脈化癥湯取桂枝茯苓丸、重樓、血竭散、土瓜根散之意衍變化裁而來(lái)[11]?！鹅`樞·百病始生》云“積之始生,得寒乃生”。桂枝性溫且熱,入氣分,味辛甘,正如《素問(wèn)·至真要大論篇》說(shuō)“辛甘發(fā)散為陽(yáng)”,為“陽(yáng)中之陽(yáng)”,力能助陽(yáng)行血,且“走而不守”,用作引經(jīng),以溫通五臟的陽(yáng)氣、調(diào)暢血脈和經(jīng)絡(luò),所謂“壯火之源,以消陰翳”。沒(méi)藥散血消腫,五靈脂行血中氣滯,血竭“一藥兼顧補(bǔ)血、破血、止血之用,能攻補(bǔ)兼施、散瘀生新、活血定痛”[12]。重樓功能涼血止血、化瘀止痛。土瓜根散首見《金匱要略·婦人雜病脈證并治》,主治婦人因瘀血所致的經(jīng)水不利,考慮土瓜根即葫蘆科植物王瓜的塊根,一般臨床無(wú)此品,以天花粉替代,亦能取效。土鱉蟲、制鱉甲、皂角刺、生牡蠣增強(qiáng)化瘀通絡(luò)之力。黃芪補(bǔ)陽(yáng)而不生火,遵循“形不足者,溫之以氣”的原則。焦山楂、炙甘草助脾胃運(yùn)化。諸藥共奏溫陽(yáng)活血通脈、化瘀散結(jié)消癥之效。

3.2 助陽(yáng)升動(dòng)以祛瘀

經(jīng)前期,陰血既已下注于胞宮血室內(nèi),陰精蓄極育泡而釋,重陰轉(zhuǎn)陽(yáng),陽(yáng)氣始生發(fā),當(dāng)體內(nèi)的陽(yáng)氣持續(xù)上升達(dá)到頂峰,陽(yáng)至極時(shí),夾胞宮瘀血下行,月經(jīng)來(lái)臨。陽(yáng)氣的充盛與否對(duì)于能否成功種胎孕子、月經(jīng)按期來(lái)潮至關(guān)重要。經(jīng)前期宜助陽(yáng)以使陽(yáng)氣增長(zhǎng)至重陽(yáng)狀態(tài),以充盛溫暖胞宮。月經(jīng)期,重陽(yáng)轉(zhuǎn)陰,氣血滿盈溢泄,在陽(yáng)氣的鼓動(dòng)下,血室除舊迎新,內(nèi)膜脫落,形成經(jīng)血排出,此時(shí)也是祛除病理性瘀血的絕佳時(shí)機(jī),即“陽(yáng)泄而引流”[13]。此期重在祛瘀以生新,祛瘀使經(jīng)血排出順暢,借重陽(yáng)轉(zhuǎn)化之力瀉有形之積。這個(gè)階段氣血活動(dòng)旺盛,注重溫養(yǎng)陽(yáng)氣,順應(yīng)陽(yáng)主升、主動(dòng)、主氣的特性診治,助陰血疏泄為順,使瘀有去路。通脈化癥湯予黃芪溫中以避免經(jīng)期瘀血下泄而虛,使氣血盡快恢復(fù),以防邪去而正氣傷。臨證配伍牛膝、川芎、川烏、細(xì)辛、三七粉、茜草等。牛膝能引溫陽(yáng)之藥性下行,暢瘀血下撤之路。川芎升血分中陽(yáng)氣也。川烏、細(xì)辛大辛大熱之品,溫經(jīng)散寒止痛之功頗強(qiáng),佐以桂枝“能驅(qū)臟府之寒”,“少少引經(jīng),以通陽(yáng)氣”,引諸藥入腎經(jīng)而增強(qiáng)溫腎補(bǔ)腎之力,散胞宮陰分之寒氣。三七粉、茜草化瘀止血定痛,行瘀血而不傷新血。

3.3 助陰蓄溢兼育陽(yáng)

經(jīng)后期和經(jīng)間期氣血活動(dòng)相對(duì)平和,陰血漸長(zhǎng),故治以補(bǔ)益陰血,助陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化,以復(fù)其用。經(jīng)后期,腎水、天癸復(fù)盛,胞宮依其時(shí)封藏陰精,血?？仗摑u復(fù),陰長(zhǎng)而經(jīng)血滿,為下次月經(jīng)來(lái)潮提供豐富的物質(zhì)基礎(chǔ)。故此期宜補(bǔ)腎填精,益陰扶陽(yáng)。氤氳之時(shí)是陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化的重要轉(zhuǎn)折點(diǎn),陰精足,陽(yáng)氣始動(dòng),為“萬(wàn)物化生,必有樂(lè)育之時(shí)”,應(yīng)抓住時(shí)機(jī)受孕育子。卵子的順利排出離不開陰精充足的基礎(chǔ)和陽(yáng)氣的推動(dòng),常于滋腎養(yǎng)陰之中輔以溫陽(yáng)補(bǔ)氣,加強(qiáng)氣血活動(dòng),補(bǔ)益肝腎,使陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化順利,以免滋膩太過(guò)妨礙引動(dòng)陽(yáng)氣。臨床常用菟絲子、杜仲、續(xù)斷、桑寄生、熟地黃、當(dāng)歸、牡丹皮等。熟地黃、當(dāng)歸、牡丹皮長(zhǎng)養(yǎng)陰血,以除積熱之伏邪積聚,使血熱清肅而不妄行。且牡丹皮“通血脈中壅滯與桂枝頗同,桂枝氣溫,故所通者血脈中寒滯,牡丹皮氣寒,故所通者血脈中熱結(jié)”[14],寒熱皆清,血流暢通而不留瘀滯。續(xù)斷、菟絲子補(bǔ)腎助陽(yáng),有宣通百脈,溫運(yùn)陽(yáng)和之意,消除寒血成積,使瘀血自行。杜仲、桑寄生補(bǔ)益肝腎。

4 病案舉隅

患者,女,37歲,2020年8月28日初診。主訴:經(jīng)行腹痛5年余,伴月經(jīng)量多3月?，F(xiàn)病史:既往月經(jīng)7～8/35～40天,量可,色紅,有血塊,經(jīng)前小腹隱痛,怕涼,經(jīng)行腹痛甚,需服用止痛藥,伴腹瀉、腰酸。平素易感乏力。2020年5月于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,服用中藥治療后,月經(jīng)量較前增多。末次月經(jīng)(LMP):2020年8月2日,8日凈,量多,經(jīng)行腹痛,服用布洛芬止痛,牽扯右側(cè)臀部及大腿外側(cè)疼痛?，F(xiàn)月經(jīng)周期(MC):27天?；橛?G3P1L1A2(剖宮產(chǎn)1次,人流2次)。2020年8月28日行B超示:①子宮腺肌病(后壁肌層增厚明顯,內(nèi)探及一低回聲結(jié)節(jié),大小約5.2 cm×4.1 cm,邊界不清)。②宮頸囊腫。納可,眠差,二便調(diào)。舌暗紅苔白膩,脈沉澀。中醫(yī)診斷:癥瘕(陽(yáng)虛血瘀證);西醫(yī)診斷:子宮腺肌病。治以溫陽(yáng)化氣,化瘀消癥。方用通脈化癥湯加減,處方:陳皮12 g,赤芍15 g,桂枝15 g,茯苓15 g,牡丹皮15 g,炒桃仁15 g,血竭2 g,沒(méi)藥6 g,天花粉15 g,土鱉蟲9 g,皂角刺15 g,醋鱉甲15 g,五靈脂9 g,牡蠣30 g,黃芪30 g,炙甘草12 g,重樓12 g,牛膝12 g,川烏9 g,細(xì)辛3 g。7劑,水煎服。

2020年9月7日二診,LMP:9月4日,現(xiàn)MC:4天,經(jīng)行第1～2天月經(jīng)量多,經(jīng)行腹痛較前緩解,納眠可,大便溏薄,小便調(diào)。通脈化癥湯加酒大黃6 g,澤瀉18 g,三七粉3 g,茜草15 g,蒲黃12 g。7劑,水煎服。

2020年9月16日三診,LMP:9月4日,7日凈,現(xiàn)MC:13天,余同前。眠差,入睡難,情緒偶焦慮煩躁。舌暗紅苔薄白,脈弦細(xì)。通脈化癥湯加茯苓30 g,川芎15 g,白術(shù)30 g,熟地黃18 g,紫石英30 g,知母12 g,珍珠母30 g。14劑,水煎服。

2020年10月9日四診,LMP:10月1日,現(xiàn)MC:9天,量中,經(jīng)行腹痛較前緩解,諸癥較前減輕,眠淺易醒,舌暗紅苔白,脈沉。通脈化癥湯加續(xù)斷15 g,菟絲子18 g,桑寄生18 g,杜仲15 g。14劑,水煎服。

根據(jù)患者臨床表現(xiàn),方藥隨證加減化裁服用3月余。隨訪患者,痛經(jīng)癥狀較前明顯緩解,無(wú)須服用止痛藥,諸癥減輕,對(duì)治療效果滿意。

按:患者經(jīng)行腹痛、月經(jīng)量多,腰酸畏冷,舌脈兼癥皆為陽(yáng)虛血瘀之象,陰陽(yáng)失衡,陽(yáng)化氣不足,陰邪遂趁勢(shì)結(jié)成癥瘕。房勞多產(chǎn)傷腎,瘀血不行,阻于胞脈,趁經(jīng)行之際妄行,故痛經(jīng)、月經(jīng)量多;陽(yáng)虛經(jīng)脈、胞宮失于溫煦,故經(jīng)前小腹隱痛,怕涼;行經(jīng)時(shí)氣血下注血海,脾虛失其健運(yùn),不能運(yùn)化水濕,脾陽(yáng)不振,見經(jīng)行大便溏薄,乏力。治宜溫陽(yáng)化氣、化瘀消癥之法。施以通脈化癥湯加減。經(jīng)期將近,加牛膝以引經(jīng)血下行,川烏、細(xì)辛溫經(jīng)止痛,使沖任、胞宮、胞脈之陰邪,皆得盡去。二診經(jīng)血未凈,酒大黃活血祛瘀而不傷血,止血而不留瘀,攻邪散結(jié)而不傷正,寓補(bǔ)虛瀉實(shí)、推陳致新之理。張景岳云“澤瀉以利陰中之滯”[15]。方予澤瀉利濕祛濁,合桂枝溫陽(yáng)利水,補(bǔ)瀉兼施。又恐瘀血阻于沖任,瘀血不去,新血難以歸經(jīng),故佐以三七粉、茜草、蒲黃固澀止血之品。三診處血?？仗摃r(shí),兼眠差、情緒煩躁,予珍珠母鎮(zhèn)靜安神,白術(shù)、茯苓健脾益氣。熟地黃、知母補(bǔ)益陰血,紫石英入血分,溫潤(rùn)營(yíng)血,且辛溫能散風(fēng)寒邪氣,與川芎相配,陰陽(yáng)互根,微微生火,化生陽(yáng)氣而不絕,陽(yáng)得陰之助,重陰轉(zhuǎn)陽(yáng),生化無(wú)窮也,同時(shí)也防溫藥燥熱之性戕伐生機(jī),變生他病。四診時(shí),諸癥緩解,遂予續(xù)斷調(diào)經(jīng)并補(bǔ)腎固納,于瀉中寓藏。菟絲子、杜仲、桑寄生補(bǔ)益肝腎之本。

5 結(jié)語(yǔ)

綜上所述,陽(yáng)虛化氣不足,陰盛形成太過(guò)是子宮腺肌病的病理基礎(chǔ),其發(fā)生發(fā)展是本虛標(biāo)實(shí)的長(zhǎng)期過(guò)程,故應(yīng)以“陽(yáng)化氣,陰成形”理論為指導(dǎo),提出溫陽(yáng)化氣,化瘀消癥的治療大法,循周期節(jié)律序貫治療,以恢復(fù)臟腑生理功能,調(diào)整人體陰陽(yáng)。在治療過(guò)程中,要重視陰陽(yáng)的動(dòng)態(tài)變化,因勢(shì)利導(dǎo),切不可滋補(bǔ)太甚,或耗伐太過(guò),一定要合理有度,有的放矢,從陰引陽(yáng),注意兼顧清熱利濕、養(yǎng)陰生津等法,以免損傷人體正氣。