石 斐,周令堯,胡華剛△,劉澤鍵,尹真禎,姬 佳

(1.北京小湯山醫(yī)院,北京 102211;2.北京市昌平區(qū)醫(yī)院,北京 102202)

非特異性下腰痛(nonspecific low back pain,NLBP)被定義為不可歸因于能識別的、已知的特定病理學(如感染、腫瘤、骨質(zhì)疏松、骨折、結(jié)構(gòu)畸形、炎癥障礙、神經(jīng)根綜合征或馬尾綜合征)的下腰痛[1]。有調(diào)查證明下腰痛(low back pain, LBP)已成為全球性問題[2],且在女性和40～80歲人群中發(fā)病率最高。NLBP在臨床主要以保守治療為主,常用的藥物有非甾體抗炎藥、抗焦慮抑郁類藥物、阿片類藥,但這些藥物會引起胃腸道不良反應、損害肝腎及造成成癮性,臨床使用受到了限制[3]。近年來,本課題組在診療過程中發(fā)現(xiàn)采用在腰背部引經(jīng)(走罐)、導氣(針刺)、松解(拔罐)相結(jié)合的針罐引經(jīng)導氣松解術(shù)治療女性NLBP可取得較好的療效,患者普遍評價此療法見效快,且安全舒適。課題組近2年來開展了針罐引經(jīng)導氣松解術(shù)與單純針刺治療女性NLBP 的隨機對照試驗,現(xiàn)報道如下。

本試驗已通過北京小湯山醫(yī)院倫理委員會審批[批號:(2021)倫審第(4)號],并于醫(yī)學研究登記備案信息系統(tǒng)注冊(注冊號:MR-11-21-014738)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取 2021 年 3 月至 2022 年3月在北京小湯山醫(yī)院中醫(yī)康復門診治療的女性NLBP 患者62例。采用計算機Excel生成62個隨機數(shù),按余數(shù)法分組,根據(jù)納入研究的先后順序分為治療組及對照組,每組31例 ,共脫落8例,圓滿完成54例,治療組26例,對照組28例。治療組年齡31～59歲,平均(45.96±9.12)歲;病程1～20年,平均(7.04±5.05)年;視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)分級:“差”者0 例, “可”者13 例, “良”者 13例, “優(yōu)”者0例;Oswestry 功能障礙指數(shù)(oswestry disability index,ODI)分級:輕度功能障礙者為15例,中度11例,重度0例,嚴重者0例,夸張者0例。對照組年齡28～58歲,平均(47.36±8.97)歲;病程1～16年,平均(5.93±4.23)年;VAS分級:“差”者0 例, “可”者11 例, “良”者 17例, “優(yōu)”者0例;ODI指數(shù)分級:輕度功能障礙者為20例,中度8例,重度0例,嚴重者0例,夸張者0例。2組女性患者年齡、病程、病情輕重程度等一般資料經(jīng)統(tǒng)計學分析,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05) ,具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照 2004年歐盟委員會發(fā)布的非特異性下腰痛的診斷標準[4]:下腰痛是指局限于肋緣下方和臀橫紋以上的疼痛和不適,有或沒有腿部疼痛;非特異性(常見的)下腰痛是指無法歸因于已知的可識別的特定病理學的腰痛(如骨質(zhì)疏松、強直性脊柱炎。骨折、炎癥過程、感染、腫瘤、神經(jīng)根綜合征或馬尾綜合征)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 參照國家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[5]中腰肌勞損的診斷標準:好發(fā)于有體力勞動史的中老年者,有長期腰痛史;一側(cè)或兩側(cè)的腰骶臀部疼痛不適,久站、久坐、久臥后加重,活動后減輕,勞累后及陰雨寒濕天氣加重,休息后減輕;腰背臀部有固定的壓痛點,多在豎脊肌、第3腰椎橫突等部位,腰部活動不同程度受限;腰椎X線可無異常發(fā)現(xiàn)或呈不同程度退變。

1.3 納入標準

符合上述診斷標準的患者;性別女性,年齡25～60歲;非特性下腰痛癥狀出現(xiàn)大于3個月;經(jīng)絡辨證屬足太陽膀胱經(jīng),即腰椎棘突旁開3寸內(nèi)的區(qū)域;入組患者治療前VAS大于3;患者愿意接受本課題制定的治療方法,且簽署知情同意書。

1.4 排除標準

孕產(chǎn)婦及精神病患者;有嚴重心腦血管系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病及肝腎等內(nèi)臟疾病,局部皮膚感染者;對針刺恐懼或暈針者;在本研究開始治療前2周內(nèi),患者接受其他可能影響本研究的藥物治療或其他治療方法。

1.5 脫落與剔除標準

不符合納入標準而被誤納入者;治療過程中不能配合治療者;治療過程中出現(xiàn)暈針等突發(fā)情況而不能繼續(xù)配合治療者;治療過程中出現(xiàn)嚴重不良反應者。

1.6 治療方法

對照組行單純針刺治療,囑患者俯臥位,下肢伸直,使腰部、雙側(cè)腘窩及小腿充分暴露。取穴:腰部阿是穴、命門、腰陽關(guān)、雙側(cè)腎俞及大腸俞,雙下肢委中穴、陽陵泉穴,選取東邦牌0.25 mm×40 mm一次性無菌針灸針,皮膚消毒后,按常規(guī)進行針刺,得氣后,行平補平瀉手法,留針20 min。每日一次,每周治療5次,療程2周,共10次。

治療組行針罐引經(jīng)導氣松解術(shù),患者姿勢同對照組。首先在腰部督脈及足太陽膀胱經(jīng)兩側(cè)走罐5 min,以皮膚紅暈為度;然后針刺,取穴同于對照組,皮膚消毒后,按常規(guī)針刺得氣后,行平補平瀉手法,并在以上針刺穴位上拔罐,留罐10 min,起罐后繼續(xù)留針10 min,共留針20 min。隔日治療1次,每周治療3次,療程2周,共6次。

1.7 觀察指標

1.7.1 視覺模擬評分(Visual analogue scale,VAS)[6]采用一10 cm長的標尺,一面標有10個刻度,兩端分別標有“無痛(0)”和“劇痛(10)”, “0“表示無痛,”10”表示劇痛,使用時將有刻度的一面背向病人,患者在直尺上標出能代表自己疼痛程度的相應位置,醫(yī)師進行評分。臨床評定分為:“0～2”分為“優(yōu)”,“3～5”分為“良”,“6～8”為“可”,大于“8”分為“差”。

1.7.2 Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)[7]該問卷表有 10 個方面的問題:疼痛強度、生活自理能力、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會生活、旅游。每個問題有 6 個選項,最低 0 分,最高5分。如果所有問題都回答了,ODI指數(shù)計分方法是:實際得分/50(最高可能得分)×100%,假設有一個沒答,則是:實際得分/45(最高可能得分)×100%,以此類推,得分越高表明功能障礙越嚴重。ODI分級:0%～20%:輕度功能障礙;21%～40%:中度功能障礙;41%～60%:重度功能障礙;61%～80%:嚴重的腰背痛;81%～100%:這些患者需要臥床休息或者他們的癥狀非?？鋸垺?/p>

1.7.3 腰椎活動度評價 采用Schober試驗來評價:患者直立,在其后背正中線與兩髂后上棘連線的交點作一標記 “A”,在“A”標記直上10 cm處作“B”標記,在“A”標記直下5 cm處作“C”標記,然后囑患者盡量彎腰到極限,彎腰時雙下肢保持直立并攏,測出“B”與“C”之間的距離,測量值減15 cm得出的值即為患者腰椎活動度“E”厘米?！癊”值的大小與腰椎活動功能的好差成正比。腰椎前屈、后伸活動度、左右側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)活動度的測定方法參照王玉龍主編的由人民衛(wèi)生出版社出版的《康復評定技術(shù)》[8]。

1.7.4 中位頻率(median frequency,MF)值和均方根(root mean square,RMS)值評價 測試前清潔待測處皮膚,除去皮膚表面角質(zhì)層,將一次性心電電極片放在待測處,檢測并記錄治療前后兩組患者直立位、前屈位、俯臥位、飛燕位腰部兩側(cè)平 L3～L5 椎間盤平面的豎脊肌肌腹最飽滿處的 MF值和RMS值,MF值代表肌肉的疲勞度,MF值越大則肌肉越疲勞;RMS值代表肌肉的收縮力,RMS值越大則肌肉收縮力越強。

1.8 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后 VAS 評分比較

表1示,治療前2組患者VAS 評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。與治療前相比,治療后2組患者VAS 評分下降(P<0.05),差異具有統(tǒng)計學意義。治療后,治療組患者VAS 評分低于對照組(P<0.05),差異具有統(tǒng)計學意義。

表1 2組患者治療前后VAS評分比較[分, M (P25, P75)]

2.2 2組患者治療前后 ODI總分及指數(shù)比較

表2示,治療前2組患者ODI總分及指數(shù)比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。與治療前相比,治療后2組患者ODI總分及指數(shù)下降(P<0.05),差異具有統(tǒng)計學意義。治療后,治療組患者ODI總分及指數(shù)低于對照組(P<0.05),差異具有統(tǒng)計學意義。

表2 2組患者治療前后ODI總分及ODI指數(shù)比較

2.3 2組患者治療前后E值及腰椎活動度比較

表3示,治療前2組患者E值及腰椎活動度比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。與治療前相比,治療后2組患者E值及腰椎活動度均升高(P<0.05),差異具有統(tǒng)計學意義。治療后,治療組患者E值及腰椎活動度高于對照組(P<0.05),差異具有統(tǒng)計學意義。

表3 2組患者治療前后E值及腰椎各活動度比較

2.4 2組患者治療前后 MF值比較

表4示,治療前2組患者左右側(cè)直立位、前屈位、俯臥位及飛燕位MF值比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。與治療前相比,治療組治療后患者左直立位、左右前屈位、左右飛燕位的MF值下降(P<0.05),差異具有統(tǒng)計學意義;與治療前相比,對照組治療后患者左右前屈位的MF值下降(P<0.05),差異具有統(tǒng)計學意義。2組患者治療后MF值比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),但較治療前均有下降趨勢。

表4 2組患者治療前后MF值比較

2.5 2組患者治療前后RMS值比較

表5示,治療前和治療后,2組患者左右側(cè)直立位、前屈位、俯臥位及飛燕位RMS值比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與治療前相比,2組患者治療后RMS值差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表5 2組患者治療前后RMS值比較 [μV, M (P25, P75)]

3 討論

NLBP是指在臨床上不能準確探測到組織病理學結(jié)構(gòu)的改變,也不能通過檢查明確其客觀原因的一類腰痛總稱[9]。廣義上包括多種急慢性腰部病變(如腰肌勞損、急性腰扭傷、腰背肌筋膜炎、第3腰椎橫突綜合征、梨狀肌綜合征、骶髂關(guān)節(jié)炎、肌纖維組織炎等)所導致的腰部疼痛及運動功能障礙[10]。該病的診斷暗示沒有已知的病理解剖原因,90%的腰痛是非特異性的,且腰痛中女性比男性更為常見[11]?，F(xiàn)代醫(yī)學治療該病多使用止痛藥、物理治療、運動療法及認知行為治療等方法,但這些方法療效不一,存在不同的缺點,如止痛藥的藥物不良反應較為明顯,運動療法及認知行為治療起效慢,依從性差;中醫(yī)治療該病的方法較多,如中藥口服及熏蒸、針刺、灸法、推拿、拔罐等,這些療法均展現(xiàn)出值得肯定的效果[12]。由于本病治療周期較長,因此單用一種治療方法并不能獲得滿意的療效。國際上美國、英國、加拿大等國家的大部分指南推薦針刺治療腰痛,且近十年來針刺的推薦強度呈現(xiàn)逐漸上升的趨勢[13]。故本研究采取針刺組為對照組。

中醫(yī)講婦人以血為本,女子經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)等生理病理活動均與血密切相關(guān)[16]。由于氣血是相互依存,相互資生的;凡傷于血,必影響及氣;傷于氣,必影響及血;日久容易導致肝腎氣血虧虛,腎主骨生髓,筋骨肌肉失養(yǎng)。因此治療婦科疾病要調(diào)整氣血臟腑功能[17]。氣血運行于經(jīng)脈,濡養(yǎng)肢體,營運內(nèi)外,“以奉生身,莫貴于此”?？梢娕匝凑{(diào)理氣血是根本[18]。“針罐引經(jīng)導氣松解術(shù)”是本科室在臨床診療過程中總結(jié)形成的經(jīng)驗技術(shù),集走罐、針刺、拔罐于一體,疏通經(jīng)絡、引經(jīng)導氣、解痙止痛,從而氣血得調(diào),筋骨得強,最終達到通則不痛及榮則不痛的目的。本研究取穴多為督脈及膀胱經(jīng)穴位,首先通過走罐來引經(jīng),通調(diào)督脈與膀胱經(jīng)經(jīng)氣。督脈為“陽脈之?！?總督全身陽氣,膀胱經(jīng)上遍布背俞穴,有研究證明在這兩條經(jīng)脈上走罐不僅可以激發(fā)人體陽氣,調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)筋,而且還能增強腰背部核心肌群力量和軀干控制力,從而改善平衡功能[19]。還有研究表明,走罐不但可以松解筋膜組織,增加血液灌流量,提高機體疼痛閾值,從而改善功能障礙,減輕疼痛;還能使患者體內(nèi)的 IL-2 明顯升高,增強人體的免疫功能[20]。走完罐針刺相應穴位,使之得氣導氣,最后在針刺的基礎上拔罐。拔罐療法歷史悠久,因其簡便廉驗,深受人民喜愛,被廣泛應用[21]。拔罐產(chǎn)生的負壓作用可以加快罐內(nèi)皮膚區(qū)域的血流量,促進血液循環(huán)[22],且其對皮膚及淺層肌肉產(chǎn)生的溫煦刺激可以祛寒除濕,松解肌肉,舒筋止痛?？梢娽樄抟?jīng)導氣松解術(shù)集走罐、針刺與拔罐于一體,共奏祛風散寒除濕、調(diào)和氣血、引氣歸經(jīng)、強筋骨之功。故該方法在快速改善女性NLBP患者疼痛、腰椎活動度及功能障礙方面表現(xiàn)出一定的優(yōu)勢,且該方法治療次數(shù)較對照組少,可以節(jié)約時間經(jīng)濟成本。

本研究結(jié)果表明,針罐引經(jīng)導氣松解術(shù)和單純針刺均可減輕女性NLBP患者的癥狀,但治療組在改善VAS值、ODI值及評分、腰椎活動度及E值方面明顯優(yōu)于對照組,提示針罐引經(jīng)導氣松解術(shù)在改善女性非特異性下腰痛患者的疼痛癥狀、功能障礙及活動度等方面具有可觀的療效。與治療前相比,治療后兩組患者MF值及RMS值差異比較無統(tǒng)計學意義,但治療后兩組患者MF值較治療前呈現(xiàn)下降趨勢,說明兩種方法可以緩解女性患者腰部肌肉的疲勞度,但是可能由于治療療程比較短暫,對腰部收縮力的改善作用不明顯,因此兩組RMS值較治療前差異比較無統(tǒng)計學意義。

綜上所述,該研究提示針罐引經(jīng)導氣松解術(shù)治療女性非特異性下腰痛可能存在安全舒適、簡便、見效快、節(jié)約時間經(jīng)濟成本等優(yōu)勢,而單純針刺不易出現(xiàn)燙傷等特殊不良反應。鑒于該研究缺乏遠期療效的對比,今后可以設定較長療程及隨訪,并開展大樣本試驗,深入探討其作用機制,從而為針罐引經(jīng)導氣松解術(shù)療法治療女性非特異性下腰痛提供更為客觀的科學依據(jù)及更高水平的循證醫(yī)學依據(jù)。