許 鈴,趙 艷

(北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029)

熨法,又稱藥熨法、溫熨療法,是利用藥物使體表肌膚溫度升高(或降低),從而達(dá)到緩解疼痛、治療疾病的中醫(yī)外治療法?，F(xiàn)代臨床研究表明,其在緩解各類疾病引發(fā)的疼痛以及骨病、筋病的治療等方面具有良好療效[1-4]。目前,雖有部分相關(guān)文獻(xiàn)研究,但多局限于《黃帝內(nèi)經(jīng)素問》《靈樞經(jīng)》等傳世文獻(xiàn)[5-6]。為還原早期熨法面貌,挖掘熨法特點(diǎn),筆者通過搜集先秦兩漢時(shí)期熨法相關(guān)文獻(xiàn),對其從文字訓(xùn)詁、操作方法、方藥主治等方面作以下探析。

1 熨之字義

“熨”的核心義是用手持火從上向下按,使事物平展?！拔尽弊鳛楣俾毭?有鎮(zhèn)撫百姓,使天下太平之意,如縣尉;作為加熱器物可使衣物平展,如《通俗文》“火斗曰尉”[7],火斗即熨斗。應(yīng)用于中醫(yī),就是“熨法”,作用于人體肌表,蠲除病痛,使人平安無患。作火斗、熨治之法講,“尉”“熨”為古今字,古韻于胃切或紆物切,今讀yùn[8]。

2 熨法操作

熨應(yīng)用于醫(yī)療的記載散見于該時(shí)期非醫(yī)古籍中。如《韓非子》和《史記》里都記載了扁鵲望桓侯之色的過程中,論及“疾之居腠理也,湯熨之所及也;在血脈,針石之所及也;其在腸胃,酒醪之所及也;其在骨髓,雖司命無奈之何”[9],認(rèn)為不同疾病層次有其相應(yīng)治法?！妒酚洝け怡o倉公列傳》就有熨法應(yīng)用的具體案例,扁鵲過虢國診治虢太子尸厥,“使子豹為五分之熨,以八減之齊和煮之,以更熨兩脅下”[10],隨后太子起坐。《東觀漢記》“鄧訓(xùn)列傳”中提到了鄧訓(xùn)遇太醫(yī)皮巡發(fā)寒疝噓背相救的事跡,傳中皮巡對鄧訓(xùn)說“冀得火以熨背”[11],指的就是欲通過熨法治療寒疝。這些非醫(yī)古籍反映了熨法在該時(shí)期較為普遍,民間百姓乃至游醫(yī)、宮廷御醫(yī)都會用到此法,將其作為解表散寒甚至回陽救逆的重要治療手段,遺憾的是對熨法的具體描述甚少。

20世紀(jì)以來,出土文獻(xiàn)的不斷發(fā)掘和研究為中醫(yī)學(xué)、文學(xué)、史學(xué)等各學(xué)科學(xué)術(shù)研究提供了新材料。通過研究出土文獻(xiàn)《天回醫(yī)簡》《五十二病方》《雜療方》及里耶秦簡醫(yī)方,以及該時(shí)期傳世文獻(xiàn)《黃帝內(nèi)經(jīng)素問》《靈樞經(jīng)》《神農(nóng)本草經(jīng)》《傷寒論》等,共搜集36處熨法條文進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)其在操作方面具有一套固定的基本模式以及區(qū)別于其他外治法的明顯特征,具體如下。

2.1 直接接觸,作用肌膚

在對熨法分類時(shí),現(xiàn)代學(xué)者多將其分為“直接熨”和“間接熨”,以有無外加熱源抑或有無布袋包裹等作為判斷標(biāo)準(zhǔn)[12-13]。筆者認(rèn)為,熨法在使用過程中材料與身體保持直接接觸,這與其他外治法如灸法中的“間接灸”或是熏法等操作時(shí)與身體有一定距離的治法存在明顯區(qū)別。如有外物隔開,也是選用既能包裹藥物又較為纖薄、便于透傳藥力的材料如布帛、嗉(雞胃)。如《五十二病方》治久疕第三方,“一,黎(藜)盧(蘆)二,礜一,豕膏和,而以熨疕”[14]497。同“膆”,《玉篇·肉部》“亦與嗉同”[15],《康熙字典》“音素。喉受食處也”[16]。嗉即禽鳥喉下盛食之囊,是該時(shí)期熨法特有的輔助工具?！侗静菥V目·禽部》“雞”條下載“嗉”外用可治發(fā)背腫毒[17]1715,“鵜鶘”一藥下記錄“脂油,時(shí)珍曰:剝?nèi)∑渲?熬化掠取,就以其嗉盛之,則不滲漏。他物即透走也”[17]1696。上述文本綜合說明,嗉在該藥方中既起到盛包藥物的功能,又能加強(qiáng)消腫解毒的功效?？傊?熨法操作時(shí)所用中藥或物品緊貼人體肌表,可以較為快速直接地發(fā)揮效用。

2.2 溫度均勻,柔和深透

再如《靈樞·壽夭剛?cè)帷分委熀?“用醇酒二十升,蜀椒一升,干姜一斤,桂心一斤,凡四種皆咀,漬清酒中。用綿絮一斤,細(xì)白布四丈,并納酒中。置酒馬矢煴中,蓋封涂,勿使泄。五日五夜,出布綿絮,曝干之,干復(fù)漬,以盡其汁。每漬必晬其日,乃出干。干,并用滓與綿絮,復(fù)布為復(fù)巾。長六七尺,為六七巾。則用之生桑炭炙巾,以熨寒痹所刺之處,令熱入至于病所。寒,復(fù)炙巾以熨之,三十遍而止。汗出以巾拭身,亦三十遍而止”[18]119-120。方中通過桑枝炭火炙烤布袋,而非直接灼燒患部,使用這種加熱方式,藥物和體表接觸時(shí)的溫度較之通過燃燒反應(yīng)如“火焠”法(包括焫法、直接灸、火針等)更加溫和,且易于被患者接受。同時(shí),通過延長治療時(shí)間,如“令熱入至于病所”“三十遍而止”來保證熱力深入病所,可達(dá)到祛除陳寒久痹之目的。

2.3 少有藥液,干熱為主

熨法易與后世之“濕熱敷”或“濕敷”等外治法混淆,實(shí)際上熨法與其相異之處在于,制備后置于體表的藥物或材料多是干而熱(因此時(shí)期文獻(xiàn)未見“冷熨”記載,故不詳述)。

這種干熱的操作效果通過三種方式來實(shí)現(xiàn)。

一是通過特定加熱方式,多為火法或水火共制法,主要是蒸、炙烤、熬等來實(shí)現(xiàn)?！峨s療方》治蜮、虺、蜂射傷方中有3則使用蒸熨法,具體為“一曰:取竈黃土,漬以醯,蒸,以熨之”“一曰:取蘭葉,產(chǎn)(生)壽(擣)(搗),蒸,熨之”“一曰:取蚯蚓之矢,蒸,以熨之”[19]777-778?！鞍尽笔窍惹貎蓾h時(shí)期較為常用的藥物炮制方法,《傷寒論》中多次使用該方法,如“加蕘花(如一雞子,熬令赤色)”“瓜蒂(一分,熬黃)”等。金代劉完素《黃帝素問宣明論方》中云“仲景鄉(xiāng)俗異語云炒作熬,下凡言熬者,皆干炒也”[20],指出“熬”即后世“炒”,這種炮制方法的特點(diǎn)之一就是不摻加溶劑而使富含汁液的藥物水分減少。前文提到的治“傷痙”方中有“(熬)鹽令黃”,一可提高純度,去除雜質(zhì);二可增強(qiáng)藥效,《證類本草》載“食鹽”條亦載煎鹽外用可治金瘡中風(fēng)[21]。

二是通過輔助材料,如布包、嗉盛等方式。據(jù)統(tǒng)計(jì),有9則醫(yī)方明確提及用布巾裹隔,2則使用鳥嗉盛裝藥物。里耶秦簡8-1620+9-1569載“應(yīng)藥燔末。艾盡,更。膏直艾者消盡Ⅰ韰(薤),日壹更。尉(熨)熱,舉布適復(fù)(腹)下,扁(遍),病□Ⅱ”[22](注:本文所引出土文獻(xiàn)的釋文中,依殘筆、文義或參照其他文獻(xiàn)補(bǔ)出的文字外加用【】表示。不能辨識的字,一字用一個(gè)“□”表示。簡牘殘缺可確定有文字殘去時(shí),用“”表示。Ⅰ、Ⅱ表示簡牘分行書寫的第一行、第二行)。原文的意思就是將薤加熱后,在小腹部放上一塊布或是直接用布包裹,減少了藥液與體表的接觸,又避免溫度過高燙傷患者。另外,根據(jù)考古實(shí)物發(fā)現(xiàn),該時(shí)期還有加熱瓦片、陶具或木材后熨帖于體表治療疾病的方法。如臨淄商王村M1出土的陶熨具,學(xué)者推測曾煨烤后淬上酒液、藥液[23]。而《傷寒論》中有“太陽病,二日反躁,凡熨其背,而大汗出,大熱入胃”[24],《金匱玉函經(jīng)》[25]和《脈經(jīng)》[26]均作“太陽病二日,而反燒瓦熨其背,大汗出,火氣入胃”,其中已提到了瓦熨法。

三是選取的藥物多為不易析出汁液的固體中藥或物品。鹽是該時(shí)期熨法常用藥(3次),出現(xiàn)頻次僅低于醋(4次),各種土類藥(共7種)也是該時(shí)期熨法常用的材料。這些藥物含水量都很低,操作時(shí)一般僅有少量液體或蒸汽析出。當(dāng)然,其中也不乏藥液浸煮的方法,如《靈樞·壽夭剛?cè)帷分魏运庫俜郊磳⒚扌鹾筒冀碓谒幘浦卸啻谓?、曬干直至藥汁用完。雖前期材料中用到了藥液,但制備后藥中有效物質(zhì)已被布巾和棉絮充分吸收,再通過桑炭炙烤,藥力熱力共同作用,使用時(shí)已是較為干燥的狀態(tài)。

2.4 治法相雜,配合使用

在早期醫(yī)療實(shí)踐中,一種疾病的治療往往不只運(yùn)用單獨(dú)一種治療方法,熨法常與涂敷法、洗浴法、刺法等相配合使用?！读》健份d“廿五,治目多泣。取羖羊角、少辛相半,屑之,以方寸匕取藥,直酒中(飲)之。取鯉魚膽陷絮其中,陰干之,傅之,炙巾以尉(熨)目”[27]110。方中先內(nèi)服藥酒,再用敷法,最后炙烤布巾熱熨雙眼,多法并用,共奏開竅明目、祛風(fēng)散寒之功?！鹅`樞·上膈》中記載關(guān)于下膈癰病的治療,“微按其癰,視其所行,先淺刺其旁,稍內(nèi)益深,還而刺之,毋過三行,察其沉浮,以為深淺。已刺必熨,令熱入中,日使熱內(nèi),邪氣益衰,大癰乃潰”[18]795?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》載“上寒下熱,先刺其項(xiàng)太陽,久留之。已刺則熨項(xiàng)與肩胛,令熱下合乃止,此所謂推而上之者也”[18]877。以上二條均先針刺,后行熨法,使熱深入,可扶助正氣以祛除邪氣。

需要注意的是,各種外治法之間雖然經(jīng)常相伍為用,亦確有相似之處,卻有本質(zhì)區(qū)別,具體見表1。然而,該時(shí)期文獻(xiàn)中治法記述簡略,往往以“熨之”“炙之”“傅之”一筆帶過,難以判斷具體操作,且簡帛文獻(xiàn)多有文字缺損、字跡難辨等問題,增加了研究的難度,在歸類時(shí)極易混淆,從而導(dǎo)致遺漏或錯納。如熊益亮[28]將《五十二病方》癃病第一方“□□□□□□干蔥鹽隋(脽)炙尻”歸為溫熨療法;馬繼興[19]446將“隋”釋為“脽”,指臀部,使用熨法;嚴(yán)健民[29]認(rèn)為如釋為臀部,與“尻”語義重復(fù),不合文理,而將其釋為“墮落”,取下墜之意,即通過將鹽灑落于炙烤患者臀部的火焰中從而產(chǎn)生治療效果。筆者通過研究發(fā)現(xiàn),此時(shí)期的醫(yī)方多以“藥名(藥物劑量)+操作+部位”的句式記錄,藥物后一般不直接描述具體操作部位(名詞),而是以操作方法(動詞)或劑量大小(量詞)來進(jìn)行修飾說明。據(jù)此,筆者認(rèn)為,既然上述醫(yī)方條文至“尻”結(jié)尾,那么此方所用治法當(dāng)為“炙”,“炙尻”即以明火直接烘烤臀部,此種有明顯燃燒反應(yīng)且與熱源保持一定距離的治法與熨法的特性顯然不符。當(dāng)然,也不排除缺失的文字中使用了熨法,但直接將其歸為熨法未免草率,確切的結(jié)論有待更多文獻(xiàn)資料作為佐證。

表1 外治法操作特征對比

3 熨法方藥

據(jù)統(tǒng)計(jì),先秦兩漢醫(yī)籍中,共有22首熨法醫(yī)方,其中《五十二病方》12則,《雜療方》3則,《治六十病和齊湯法》(亦名《六十病方》)3則,里耶秦簡1則,《靈樞經(jīng)》2則,《傷寒論》1則。參考馬繼興《馬王堆古醫(yī)書考釋》和張顯成《簡帛藥名研究》[30]中的藥物分類方式,并結(jié)合這些藥物在自然界中的屬性和其在熨法醫(yī)方中起到的作用,分為植物藥、礦物藥、動物藥、器物藥4類。所用藥物共35種,其中植物藥16種,礦物藥8種,動物藥6種,器物藥5種,具體見表2。

表2 熨法藥物種類統(tǒng)計(jì)

方中除了醋、鹽、豬油、馬膏這些需要進(jìn)行精制或簡單加工的藥物外,近九成的藥物不需特加炮制,包括蔥、姜、桂、椒等一些該時(shí)期常用的藥食兩用物質(zhì),或隨手可得之物。如《療射工毒方》中取竈黃土或者蚯蚓矢,蒸熨患處[19]777-778,蜮、虺、蜂射傷指的是毒蟲、毒蛇、毒蜂等毒物的咬傷。竈黃土就是久經(jīng)草木柴火熏燒砌爐灶用的黃土。“蚯蚓矢”在簡帛醫(yī)方中多次出現(xiàn),《本草經(jīng)集注》中白頸蚯蚓條下載“其屎,呼為蚓螻,食細(xì)土無沙石,入合丹泥釜用”[31]?！侗静菥V目》中名“蚯蚓泥”,又稱“六一泥”[17]311,可治蜈蚣蜇傷,解射罔毒。這些藥物的特點(diǎn)是隨取隨用,方便快捷,尤其是在緊急情況的處理中具有優(yōu)勢。

方中藥物性多溫?zé)?共有11種,出現(xiàn)19次;味多辛甘,共11種,出現(xiàn)17次?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈分姓f辛甘發(fā)散為陽,酸苦涌泄為陰。此為五味的陰陽屬性劃分,辛味和甘味藥均屬陽藥,辛能散、能行,甘能補(bǔ)、能緩、能和,12首復(fù)方中有5首用到了辛甘藥的配伍,根據(jù)同氣相求,藥味合化,辛甘同用助陽效力更佳,此即后世所謂“辛甘化陽”之法,適用于陽虛虛寒之證的治療。

4 熨法主治

從疾病分科來看,熨法主治廣泛,內(nèi)、外、兒、五官科疾病均有涉及。據(jù)統(tǒng)計(jì),22首醫(yī)方中,共有外科醫(yī)方15首,內(nèi)科醫(yī)方3首,五官科醫(yī)方2首,兒科醫(yī)方1首,另有1首醫(yī)方闕文而主治不詳。主要包括癰(癰腫)、疽、身疕、痂(疥癬)、足癢以及毒蟲毒蛇、獸犬咬傷、破傷風(fēng)、燒傷等意外傷。

《五十二病方》收錄醫(yī)方主要以外科疾病為主,以外治法治療的疾病占全書可考疾病總數(shù)的三分之二左右[34]。而隨著生產(chǎn)力的提高和認(rèn)識的深入,年代稍晚的文獻(xiàn)中逐漸出現(xiàn)了熨法治療寒痹、隔中、目多泣、卒口僻等內(nèi)科、五官科疾病醫(yī)方。如《六十病方》治“隔中”方,“治隔中。冶干土令大如米者二斗半,分以為五,裹,烝(蒸)熱。以一尉(熨)心,二尉(熨)兩脅,寒更之,復(fù)烝(蒸),病已止。不過二日必已”[27]215。隔中又稱膈中,《靈樞·邪氣臟腑病形》云“脾脈急甚為瘛疭;微急為膈中,食飲入而還出,后沃沫”[18]75。該疾患系因臟腑氣機(jī)逆亂而導(dǎo)致的心下、脾胃隔塞之證,病位較深。方中用干土蒸熱,分為五包,一包熨心下胃脘處,兩脅肋部各熨一包,余下三包以備交替,此方甚效,不出二日必病愈。再如,《靈樞·經(jīng)筋》中足陽明經(jīng)筋病記載,“其病足中趾支脛轉(zhuǎn)筋……腹筋急,引缺盆及頰,卒口僻,急者目不合,熱則筋縱目不開。頰筋有寒,則急引頰移口;有熱則筋弛縱緩,不勝收,故僻。治之以馬膏,膏其急者,以白酒和桂,以涂其緩者,以桑鉤鉤之,即以生桑炭置之坎中,高下以坐等,以膏熨急頰,且飲美酒,噉美炙食,不飲酒者,自強(qiáng)也,為之三拊而已”[18]305。卒口僻,據(jù)條文描述是由面頰部經(jīng)筋受寒導(dǎo)致的突發(fā)閉眼不能、口眼斜,與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中面神經(jīng)麻痹的癥狀類似。治療時(shí)用馬膏熨患者筋急一側(cè),馬膏性味甘平柔緩,可緩急潤痹,以通血脈。李時(shí)珍稱贊此法“《靈樞》無注本,世多不知此法之妙”[17]1818。

5 結(jié)語

先秦兩漢時(shí)期,人們在生產(chǎn)、生活勞動中發(fā)現(xiàn)加熱泥土、樹葉或包裹藥物置于體表可以緩解病痛,熨法便由此發(fā)源。由于對火的崇拜,認(rèn)為火可以驅(qū)邪禳災(zāi),多種火療法應(yīng)運(yùn)而生,而熨法作為其中之一,亦有其特點(diǎn)。由于操作時(shí)人體與火源不直接接觸,且藥物多通過蒸、烤的方式加熱,體感干燥,溫度柔和,又可與刺法、按摩相結(jié)合,故而溫通經(jīng)脈的效果更佳。而其所用藥物由于去今甚遠(yuǎn),炮制粗陋,不科學(xué)之處需要我們辯證看待。如該時(shí)期熨法藥物中多用到(鹵)土(有釋為豬圈土)、井上(罋)斷處土(有學(xué)者認(rèn)為是井臺旁邊小水塘里長有青苔之類低等植物的淤泥[35])之類泥土藥,首先這些記載具體為何藥物有待考證,而且直接外用于治療燒傷、犬咬傷這些開放性創(chuàng)口很可能有加重感染的風(fēng)險(xiǎn)。

筆者通過研究先秦兩漢時(shí)期熨法相關(guān)文獻(xiàn),分析了熨法特征,明確了熨法范圍,為今后熨法文獻(xiàn)研究指出了方向。同時(shí),我們發(fā)現(xiàn)該時(shí)期涉及熨法的簡帛醫(yī)方多出自馬王堆醫(yī)書,少量出自《六十病方》,而后者在此方面已顯示出較前者有較大發(fā)展變化,已經(jīng)可以窺見天回醫(yī)簡是反映該時(shí)期由《五十二病方》至《黃帝內(nèi)經(jīng)》在認(rèn)識和實(shí)踐演變的重要銜接資料,或?yàn)槲覀兡芨娴亓私庠缙卺t(yī)學(xué)面貌提供新思路和新發(fā)現(xiàn)。