胡小哲 關(guān)鵬

(鎮(zhèn)安縣中醫(yī)醫(yī)院腦病科,陜西 鎮(zhèn)安 711500)

高血壓腦出血(HICH)是導(dǎo)致高血壓患者殘疾、死亡最為常見的原因,也是我國老年人群死亡的主要原因之一[1]。目前臨床對于HICH患者的治療方式以保守治療和手術(shù)治療為主。目前臨床較為常用的手術(shù)方案以微創(chuàng)手術(shù)和開顱手術(shù)兩類。兩種手術(shù)方案的優(yōu)劣臨床爭議較大[2]。小骨窗開顱手術(shù)為主要的開顱手術(shù)術(shù)式,而神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)為主要的微創(chuàng)手術(shù)術(shù)式。因此,本方案對比分析這兩種目前臨床使用較為廣泛的手術(shù)方式對高血壓腦出血患者治療臨床療效及安全性,以期為臨床高血壓腦出血患者手術(shù)方案優(yōu)選提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年1月至2021年12月我院就診的高血壓腦出血患者70例,按照所采用的治療方案分為內(nèi)鏡組與小骨窗開顱術(shù),各35例。內(nèi)鏡組中男22例,女13例,平均年齡(63.74±8.47)歲,平均術(shù)前GCS評分(10.01±2.51)分,平均術(shù)前血腫量(41.25±6.58)mL。小骨窗開顱術(shù)組中男23例,女12例,平均年齡(63.69±8.53)歲,平均術(shù)前GCS評分(10.04±2.48)分,平均術(shù)前血腫量(41.13±6.62)mL。納入標(biāo)準(zhǔn):所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會制定的《中國腦出血診治指南(2014)》[3]中對高血壓腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn),且頭顱CT、MRI檢查資料保存完整;年齡≥18歲;發(fā)病前認(rèn)知功能正常,患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):合并嚴(yán)重器官、系統(tǒng)功能障礙、血液系統(tǒng)功能障礙、肝腎功能障礙等影響手術(shù)實施的疾病者;無法配合完成手術(shù)者;既往有精神病使者妊娠期、哺乳期女性;經(jīng)研究者評估可能存在影響研究方案結(jié)論的其它因素者;隨訪資料收集不全者。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 神經(jīng)內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù):根據(jù)術(shù)前頭顱CT測定的血腫相關(guān)數(shù)據(jù)制定手術(shù)方案,明確最大血腫層面體表投影做好血腫中心標(biāo)記。以距血腫最近處為手術(shù)入路,直接穿刺做一長度4～5cm切口,將直徑約2～3 cm骨瓣銑下,切開硬膜,過程中注意避開外側(cè)裂及皮質(zhì)重要功能區(qū),沿著血腫方向?qū)⑸窠?jīng)內(nèi)鏡穿刺組套穿刺進(jìn)入血腫腔,定位血腫總位置,拔除套內(nèi)芯,導(dǎo)管鞘留置,構(gòu)建內(nèi)鏡手術(shù)通道。于內(nèi)鏡下,對血腫腔進(jìn)行沖洗,將血凝塊吸除,吸除過程中緩慢推進(jìn)內(nèi)鏡,當(dāng)內(nèi)鏡靠近血腫內(nèi)側(cè)邊緣時,對內(nèi)鏡角度和方向進(jìn)行調(diào)整,使周邊死角血腫徹底清除。若鏡下觀察到有活動性出血則采用雙極電凝止血,徹底止血后褪出內(nèi)鏡,采用止血紗布貼附血腫腔壁,手術(shù)結(jié)束,關(guān)顱。小骨窗開顱術(shù):根據(jù)術(shù)前頭顱CT定位血腫位置,以最大面積血腫位置距離頭皮最近處作馬蹄形切口,銑出一個直徑3～5 cm的骨瓣,切開硬膜,選擇皮質(zhì)乏血管區(qū)將腦穿針穿刺明確血腫腔所在位置,抽吸血腫適當(dāng)減壓,沿著穿刺方向?qū)⒛X皮質(zhì)切開,顯微鏡下觀察并調(diào)整方向,清除各個方向上的血腫,徹底止血后止血紗布貼附血腫腔壁。留置雙腔血腫腔引流管,關(guān)顱。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)指標(biāo)(手術(shù)耗時、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后住院時間)情況;比較兩組患者臨床療效指標(biāo)(血腫清除率、術(shù)后再次出血率、死亡率、術(shù)后不同階段GOS評分)情況;比較兩組患者術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 內(nèi)鏡組患者術(shù)后下床活動時間、術(shù)后住院時間均較小骨窗開顱術(shù)組患者短,術(shù)中出血量更低(P<0.05),兩組患者手術(shù)耗時差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

2.2兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較 內(nèi)鏡組患者血腫清除率及術(shù)后GOS評分明顯高于小骨窗開顱術(shù)患者,術(shù)后再次出血率低于小骨窗開顱術(shù)組患者(P<0.05),兩組患者術(shù)后死亡率組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥率比較 術(shù)后,內(nèi)鏡組患者術(shù)后發(fā)生消化道出血、尿路感染、下肢深靜脈血栓、肺部感染各1例,并發(fā)癥率11.43%;小骨窗開顱術(shù)組患者術(shù)后發(fā)生消化道出血、尿路感染、下肢深靜脈血栓、肺部感染各2例,并發(fā)癥率22.86%。內(nèi)鏡組患者術(shù)后并發(fā)癥率低于小骨窗開顱術(shù)組(χ2=8.024,P<0.05)。

3 討 論

對于急危重癥高血壓腦出血患者,手術(shù)快速有效清除顱內(nèi)血腫,恢復(fù)中樞神經(jīng)細(xì)胞血氧供應(yīng),修復(fù)損傷神經(jīng)功能。開顱手術(shù)是傳統(tǒng)治療腦出血的手術(shù)方式,隨著臨床經(jīng)驗的不斷積累,已從傳統(tǒng)的大骨班開顱術(shù)逐漸過渡到小骨窗開顱后顯微鏡下清除血腫術(shù),該方式需要將骨瓣打開,切開血腫部位腦實質(zhì),在顯微鏡下觀察血腫位置、大小、形狀,并通過抽吸血腫的方式達(dá)到治療目的[4]。神經(jīng)內(nèi)鏡下顱內(nèi)手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)的常見手術(shù)術(shù)式,其具有切口相對小,穿刺建立手術(shù)通道后,在內(nèi)鏡下可清晰顯示血腫情況,大大提高術(shù)中操作的精準(zhǔn)度,降低過度牽拉顱內(nèi)組織的幾率,降低患者的應(yīng)激反應(yīng),促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)效率及質(zhì)量[5]。且神經(jīng)內(nèi)鏡具有充足的光源,術(shù)野清晰度高,醫(yī)師直視下操作,能準(zhǔn)確找到?jīng)_洗位置及吸引血腫位置,并通過移動內(nèi)鏡全面探查顱內(nèi)血腫情況,使血腫清除更為徹底[6]。

本文結(jié)果顯示,兩組患者的手術(shù)耗時沒有統(tǒng)計學(xué)意義差異(P>0.05),這與手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)熟練程度密切相關(guān),本方案選擇的手術(shù)醫(yī)師均為年資超過3年的手術(shù)醫(yī)師,均有豐富的手術(shù)經(jīng)驗,均可熟練完成手術(shù)。神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)組患者的術(shù)后下床活動時間、術(shù)后住院時間均較小骨窗開顱術(shù)組患者短,術(shù)中出血量更低(P<0.05);提示神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)對患者刺激更小,患者術(shù)后恢復(fù)速率更高。從患者神經(jīng)功能、血腫清除率及再次出血率來看,神經(jīng)內(nèi)鏡組患者更具優(yōu)勢。兩組患者的死亡率無統(tǒng)計學(xué)意義差異(P>0.05)。內(nèi)鏡組患者術(shù)后并發(fā)癥率低于小骨窗開顱術(shù)組患者(P<0.05)。表明神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血患者的臨床療效更好,安全性更高。

綜上,相較于小骨窗開顱術(shù),采用神經(jīng)內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血患者,在降低術(shù)中出血量、縮短術(shù)后康復(fù)時間、提升術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量方面更具優(yōu)勢,且并發(fā)癥率明顯下降,具有更高的安全性,是更適合高血壓腦出血患者的手術(shù)治療方案。