李克雄,郜文輝,肖文明,翦慧穎,鄧天好, 劉 靚,郭玉星,管 聘,曾普華*

(1.湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,湖南 長沙 410006;2.湖南中醫(yī)藥大學(xué),湖南 長沙 410208; 3.湖南省中醫(yī)藥管理局,湖南 長沙 410028)

奧密克戎(SARS-CoV-2 Omicron BA.2,Omicron)變異株自2021年11月24日首次在南非被發(fā)現(xiàn)起,相繼在世界各國及我國香港、吉林、上海發(fā)生疫情,已成為全球流行的主要新型冠狀病毒變異株[1]。研究發(fā)現(xiàn),Omicron變異株相較于野生株(SARS-CoV-2)或其他關(guān)切變異株(Variants of concern,VOC),具有更強(qiáng)的傳染力和免疫逃逸能力,病死率明顯下降但高于季節(jié)性流感[2-3]。截至2022年5月4日,上海市累計(jì)報(bào)告新型冠狀病毒奧密克戎變異株感染病例近601 942例,其中無癥狀感染者547 056例,累計(jì)死亡503例[4],疫情防控形勢仍然嚴(yán)峻。

曾普華教授為湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院主任醫(yī)師,博士研究生導(dǎo)師,全國青年岐黃學(xué)者,湖南省中醫(yī)藥領(lǐng)軍人才。曾教授作為中醫(yī)援滬醫(yī)療隊(duì)(湖南)醫(yī)療組專家之一,自接管上海浦東新區(qū)新場古丹路方艙醫(yī)院起,共完成接診Omicron感染者745人次,其中65歲以上患者約占25%,入院后平均核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間約6天。研究發(fā)現(xiàn),合并高齡、疾病嚴(yán)重程度、糖尿病等慢性病、炎癥因子表達(dá)升高、低蛋白血癥等因素者易出現(xiàn)核酸轉(zhuǎn)陰遲緩或復(fù)陽[5]。曾普華教授采用“古丹路1號方”辨證化裁,有效促進(jìn)患者轉(zhuǎn)陰,縮短住院天數(shù),降低轉(zhuǎn)重率。現(xiàn)將其診治經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 三因制宜辨治Omicron感染

Omicron變異株感染屬中醫(yī)“疫病”范疇?！端貑枴ご谭ㄕ摗份d:“五疫之至,皆相染易,無問大小,病狀相似?！監(jiān)micron變異株感染多表現(xiàn)出鼻塞、流涕、咽痛、嗅覺味覺減退等上呼吸道癥狀,部分患者以發(fā)熱、乏力、干咳、腹瀉為主要表現(xiàn)。相較于野生株(SARS-CoV-2)或其他關(guān)切變異株(VOC),Omicron變異株傳染性更強(qiáng)而致病力減弱,大部分患者為無癥狀感染者。

三因制宜即因時(shí)、因地、因人制宜,指在臨床辨證施治中應(yīng)根據(jù)發(fā)病節(jié)氣、不同地域、個(gè)體體質(zhì)、年齡、性別差異等制定個(gè)體化的治則,體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)“同病異治”的辨治思想?！稖匾哒摗ぷ詳ⅰ份d:“夫瘟疫之為病,非風(fēng)、非寒、非暑、非濕,乃天地間別有一種異氣所感”,認(rèn)為疫癘之邪致病特點(diǎn)有別于四時(shí)六淫邪氣,其“在歲有多寡、在方隅有濃薄、在四時(shí)有盛衰”,指出疫邪可因時(shí)、因地之不同而表現(xiàn)出病性差異。上海此次疫情發(fā)于春令,春季風(fēng)木當(dāng)令,陽氣升發(fā),自然界溫?zé)嶂畾鉂u長。加之風(fēng)性開泄,腠理疏松而易致風(fēng)熱之邪外襲為患,如《溫病條辨·上焦篇》云:“溫為陽邪,此論中亦言傷風(fēng),此風(fēng)從東方來,乃解凍之溫風(fēng)也,最善發(fā)泄?！薄端貑枴ぬ栮柮髡摗吩?“傷于風(fēng)者,上先受之”,風(fēng)為陽邪,易襲陽位,且風(fēng)性開泄易傷衛(wèi)陽,故可見鼻塞、流涕、咽痛等上部病癥。風(fēng)為百病之長,易與他邪兼夾為患。仝小林院士指出,疫癘之邪對理化環(huán)境具有親嗜性,易與四時(shí)不正之氣雜合致病,從而兼具疫邪和六淫時(shí)邪的致病特點(diǎn)[6]?！端貑枴ゐ粽摗份d:“有漸于濕,以水為事,若有所留,居處相濕”,指出久居卑濕之地易感濕邪。上海地處水網(wǎng)稠密、地勢低洼的長江三角洲,且臨海而居,濕性趨盛。濕邪困遏中焦,脾胃運(yùn)化不及,故可見腹脹、腹瀉、舌苔厚膩等證?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩?“因于濕,首如裹”,清陽出上竅,濕濁上蒙清竅,則見嗅覺、味覺減退,鼻塞等。

曾教授以三因制宜辨治思路為指導(dǎo),結(jié)合臨床救治經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為此次流行于上海地區(qū)的奧密克戎疫情病性屬風(fēng)熱夾濕疫,病位首發(fā)肺及膜原,表現(xiàn)為咳嗽、鼻塞、咽痛等上焦癥狀;中期下傳陽明,肺脾同病[7],表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳、便秘、腹瀉、腹脹等;累及肝腎可轉(zhuǎn)為重癥,表現(xiàn)為活動(dòng)后喘促、稽留熱等。病機(jī)為初起風(fēng)熱夾濕,濕毒內(nèi)蘊(yùn),郁久化熱傷陰[8]。

核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間指患者從首次核酸陽性至入院后連續(xù)兩次轉(zhuǎn)陰中第一次核酸陰性所間隔的時(shí)間[9]。研究表明,老年人核酸轉(zhuǎn)陰中位時(shí)間約為11天,年輕或體質(zhì)壯實(shí)者轉(zhuǎn)陰更早[10]。核酸轉(zhuǎn)陰遲緩易使患者產(chǎn)生焦慮情緒、治療依從性下降,增加病情轉(zhuǎn)重風(fēng)險(xiǎn)。曾教授認(rèn)為,核酸轉(zhuǎn)陰遲緩的基本病機(jī)為正氣不足、疫毒內(nèi)戀,兩濕相合、壅遏氣機(jī)。

2 核酸轉(zhuǎn)陰遲緩病機(jī)初探

2.1 正氣不足,疫毒內(nèi)戀

膜原一詞首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴く懻摗份d:“邪氣內(nèi)薄于五臟,橫連募原也?！薄端貑枴づe痛論》云:“寒氣客于腸胃之間,膜原之下?！鼻宕t(yī)家何秀山指出:“膜者橫膈之膜,原者空隙之處,外通肌腠,內(nèi)近胃腑,即三焦之關(guān)鍵,為內(nèi)外交界之地,實(shí)一身之半表半里也。”膜原隸屬三焦,既是邪氣侵入人體的必由之徑,亦為達(dá)邪外出的關(guān)鍵通道?！稖匾哒摗匾叱跗稹份d:“溫疫初起……此邪不在經(jīng),汗之徒傷表氣,熱亦不減。又不可下,此邪不在里,下之徒傷胃氣?！敝赋鰷匾叱跗?邪居膜原,運(yùn)用汗、下之法均無法達(dá)邪外出。

《素問·刺法論》云:“正氣存內(nèi),邪不可干?！比襞K腑功能健運(yùn),三焦氣機(jī)通達(dá),則感邪后疫癘邪氣雖居膜原,汗下不及,但衛(wèi)氣健旺,邪出有徑,疾病向愈?！端貑枴そ?jīng)脈別論》載:“當(dāng)是之時(shí),勇者氣行則已,怯者則著而病也?！比粽龤獠蛔?衛(wèi)陽之氣無力驅(qū)邪外出,疫邪內(nèi)戀,久居膜原,日久更易趨下趨里傳變,使病情遷延,轉(zhuǎn)為慢病。

2.2 兩濕相合,壅遏氣機(jī)

田琳等[11]通過分析吉林地區(qū)2 108例Omicron變異株感染者的中醫(yī)證候發(fā)現(xiàn),感染人群多呈現(xiàn)“寒濕偏盛”的生理狀態(tài)。徐曉花等[12]研究發(fā)現(xiàn),新型冠狀病毒致病因地域、時(shí)節(jié)不同存在差異,但皆有濕邪致病特性。云南瑞麗感染人群以濕阻肺胃為主要病機(jī),濕、熱征象明顯,而河北邢臺感染人群主要病機(jī)為寒濕困表、郁熱傷陰,寒、濕、虛征象明顯。吳鞠通在《溫病條辨·上焦篇》中提到:“溫疫者,厲氣流行,多兼穢濁,家家如是,如役使然也?！闭J(rèn)為疫癘之邪易與濕邪雜合為病,從而兼具濕邪穢濁黏滯的特性。

《素問·至真要大論》云:“諸濕腫滿,皆屬于脾?！崩夏昊颊呋蛳彩撤矢屎裎墩叨嗨伢w脾胃不足,脾主運(yùn)化水谷精微,其性喜燥而惡濕,脾虛失運(yùn),精微停聚則滋生內(nèi)痰濕濁。三焦膜原為精氣血津液輸布代謝之樞紐,內(nèi)生濕濁停聚,與外感濕疫邪氣聚于膜原,同氣相求,兩濕相合,膠結(jié)纏綿之性倍至?！兜は姆āち簟吩?“氣血沖和,萬病不生,一有怫郁,諸病生焉?！焙怂徂D(zhuǎn)陰遲緩患者易出現(xiàn)焦慮、緊張情緒。情志不遂,加之濕盛脾滯,土壅而木郁,肝失條達(dá),氣機(jī)壅滯,氣不行則濕亦難去,則病勢愈加遷延難愈。

3 治則治法

3.1 疏風(fēng)清熱,固表養(yǎng)陰

《素問·至真要大論》載:“風(fēng)淫于內(nèi),治以辛涼,佐以苦,以甘緩之,以辛散之?！眳蔷贤ㄕJ(rèn)為“溫?zé)嶂?春夏之氣也,不惡風(fēng)寒,則不兼寒氣可知,此非辛涼秋金之氣不足以解之”。風(fēng)為陽邪,為春木之氣,辛屬金,金能勝木,故治宜辛涼,辛以疏散,涼以清解。然辛散太過易耗氣傷陰,清解太過易損陽,故應(yīng)佐以苦甘。因苦屬火,火能勝金,以制辛散太過,甘能益氣,以防傷氣太過,辛甘合用亦能化陽?！夺t(yī)方考·自汗門》載:“衛(wèi)氣一虧,則不足以固津液,而自滲泄矣。”風(fēng)性開泄,易傷衛(wèi)陽。衛(wèi)氣能溫分肉,肥腠理。衛(wèi)氣受損,必致腠理疏松,營陰外泄。辛涼疏散兼顧益衛(wèi)養(yǎng)陰,則辛散不致營衛(wèi)兩傷,固表不致閉門留寇。

3.2 宣表化濕,肺脾同治

《溫?zé)嵴摗夭〈缶V》載:“溫邪上受,首先犯肺?！狈螢槿A蓋,水之上源,且肺主皮毛,司肌腠之開閡。風(fēng)熱疫邪夾濕外襲,濕邪上蒙,困遏衛(wèi)陽,肺氣壅塞,則玄府閉,邪無外達(dá)之徑?！鹅`樞·經(jīng)脈》云:“手太陰之脈,起于中焦,下絡(luò)大腸?！睗穸揪美?循經(jīng)下傳中焦脾胃。脾升胃降,為氣機(jī)之樞。且脾素喜燥而惡濕,外濕困脾,脾失運(yùn)化,進(jìn)而滋生內(nèi)濕。兩濕相合,阻滯氣機(jī),日久則化熱傷陰,煉津?yàn)樘??！蹲C治匯補(bǔ)·痰癥》載:“脾肺二家,往往病則俱病者,因脾為生痰之源,肺為貯痰之器,臟氣恒相通也?！眱?nèi)濕與外濕相合,則肺脾俱病。故宜肺脾同治,以辛宣之品復(fù)肺氣之宣降,以芳化之品醒脾氣以運(yùn)化?！稖夭l辨·上焦篇》云:“肺主一身之氣,氣化則濕亦化也?！毙麜撤螝?則玄府開,外濕得出。醒復(fù)脾氣,則運(yùn)化復(fù),內(nèi)濕得化,肺脾之氣宣暢,則風(fēng)與濕俱去。

4 擬“古丹路1號方”促核酸轉(zhuǎn)陰

針對奧密克戎輕型及無癥狀感染者,上海市衛(wèi)生健康委員會在《關(guān)于加強(qiáng)上海市方艙醫(yī)院中醫(yī)藥工作通知》中推薦以疏風(fēng)散熱、扶正固表或解毒利咽為主要治法,以銀翹散為主方并隨證加減。曾教授認(rèn)為,Omicron變異株感染病機(jī)為初起風(fēng)熱夾濕,濕毒內(nèi)蘊(yùn),郁久化熱傷陰。正氣不足、脾虛痰濕者易出現(xiàn)核酸轉(zhuǎn)陰遲緩或復(fù)陽的情況,治療上以疏風(fēng)清熱為法,兼顧利濕化濁,宣肺醒脾,固表養(yǎng)陰。以銀翹散合藿樸夏苓湯、玉屏風(fēng)散加減化裁,創(chuàng)制促核酸轉(zhuǎn)陰專方“古丹路1號方”。具體方藥:金銀花15g,連翹15g,辛夷10g,薄荷5g,桔梗6g,炙枇杷葉15g,杏仁10g,蘆根30g,虎杖30g,法半夏5g,黃芪12g,白術(shù)15g,防風(fēng)9g,廣藿香9g,厚樸6g,生甘草6g。隨證加減:咳嗽痰多者加陳皮6g,薏苡仁30g,痰稠色黃者加桑白皮15g,黃芩9g;大便不通,腸燥腑實(shí)者加大黃5g,火麻仁30g;大便黏滯者加敗醬草15g;目赤羞明疼痛者加菊花10g,枸杞子15g;口干咽干者加麥冬15g,玄參10g,生地黃20g。

方中金銀花、連翹疏風(fēng)散熱共為君藥,吳鞠通言銀翹散為辛涼平劑,善治太陰風(fēng)溫諸疾。薄荷清利頭目、桔梗利咽解毒,兩藥均為清輕之劑,為諸藥之舟楫,引藥上行直達(dá)病所。辛夷宣通鼻竅,兼散風(fēng)邪。炙枇杷葉性辛散微寒,善清肺止咳;杏仁下氣祛痰,二者一宣一降,助氣機(jī)宣暢。蘆根甘潤微寒,清熱生津,避免辛散太過而傷陰,且其淡滲利水,滋陰而不助濕。黃芪、白術(shù)、防風(fēng)三藥合用,取“玉屏風(fēng)散”益氣固表疏風(fēng)之意。且黃芪得防風(fēng),益氣而不至留邪。防風(fēng)得黃芪,祛風(fēng)而不損正。白術(shù)色黃屬土,氣香而醒脾;藿香芳香味辛,氣濃味薄,其氣可升可降,主入肺脾二經(jīng),為宣表化濕之要藥;法半夏能消肺脾二經(jīng)之痰濕,虎杖主祛肝、膽二經(jīng)濕熱,四者合用,祛濕之性愈強(qiáng)。甘草調(diào)和諸藥。

5 驗(yàn)案舉隅

患者李某,女,62歲,2022年4月13日因咽拭子核酸檢測陽性,于2022年4月17日轉(zhuǎn)入浦東新區(qū)古丹路方艙醫(yī)院8號樓病區(qū)。入院新型冠狀病毒核酸檢測結(jié)果為陽性。起病以來,無咳嗽咳痰、咽痛、乏力、肌肉痛、腹瀉、嗅覺味覺減退等癥。既往有高血壓病史,最高血壓180/110mmHg,目前規(guī)律服用鹽酸貝尼地平片降壓,血壓控制可。中醫(yī)四診:望之有神,精神可,體型偏胖,言語清晰,未聞及異常氣味,活動(dòng)后汗出較多,易怯熱不怯冷,食納可,偶消食易饑,大便干結(jié)難解,小便正常,舌質(zhì)紅,邊有齒痕,苔中部黃膩,有裂紋。診斷:新型冠狀病毒無癥狀感染,高血壓3級(很高危組)。中醫(yī)診斷:疫病(風(fēng)熱夾濕疫)。入艙后予連花清瘟顆粒,1次1袋、每天3次。

二診(2022年4月28日):癥見:大便干結(jié)較前改善,活動(dòng)后汗出,新見口干,余癥狀同前,舌質(zhì)紅邊有齒痕,舌中部有裂紋,苔黃膩。改予古丹路1號方加減(顆粒劑),方藥:金銀花15g,連翹15g,蘆根30g,虎杖20g,廣藿香10g,黃芩15g,生地黃20g,麥冬15g,黃芪12g,防風(fēng)9g,白術(shù)15g,玄參10g,大黃5g,防風(fēng)10g,生甘草5g。服藥3天后查核酸已轉(zhuǎn)陰,癥見:大便通暢,口干較前改善,無明顯活動(dòng)后汗出,余無特殊。2022年5月2日核酸首次轉(zhuǎn)陰。5月4日兩次新型冠狀病毒核酸檢測陰性,符合《新型冠狀病毒肺炎診療方案(第九版)》中的出院標(biāo)準(zhǔn),準(zhǔn)予出院。并予原方3劑出院帶藥鞏固療效。

微信復(fù)診(2022年5月9日):舌淡紅,苔薄,舌中部無裂紋,無口干癥狀,無其他特殊不適,于社區(qū)醫(yī)院復(fù)測新型冠狀病毒核酸為陰性,居家自測新型冠狀病毒抗原亦為陰性。

按:本例患者年逾六旬,平素肺脾不足,復(fù)感風(fēng)熱濕疫。肺主皮毛,肺氣不足,則腠理疏松,風(fēng)熱濕疫乘虛而入,風(fēng)性開泄故見活動(dòng)后汗出。脾不能運(yùn)化水谷,精微停聚為濕,內(nèi)外濕邪相合于膜原,濕性黏滯,邪久不去,故核酸轉(zhuǎn)陰遲緩。郁久熱化,濕熱下移中焦,陰液被傷,故見裂紋舌,黃膩苔。如《溫疫論·溫疫初起》載:“如舌上純黃色,兼之里證,為邪已入胃?！蔽钢刑摶?耗傷陰液,液枯腸燥,故見大便干結(jié)難結(jié)。脾弱胃強(qiáng),故見消食易饑。限于開艙初期藥品短缺,依據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案(第九版)》中無癥狀感染者中成藥推薦,暫予以連花清瘟顆粒口服。連花清瘟顆粒由麻杏石甘湯合銀翹散化裁而成,以解表散寒、清熱解毒為主,兼開竅利咽,導(dǎo)滯通腑。二診時(shí)患者大便干結(jié)較前好轉(zhuǎn),仍有活動(dòng)后汗出,濕毒郁久化熱傷陰,故出現(xiàn)口干喜飲,加之入院后新冠核酸檢測連續(xù)10天陽性,情緒焦躁不安,對疾病充滿恐懼。曾教授結(jié)合四診資料,辨其病機(jī)為風(fēng)熱濕疫外襲,濕聚化熱傷陰,肺脾同病。方予古丹路1號方加減。方中銀花、連翹為疏散風(fēng)熱之要藥。廣藿香辛溫氣香,入肺脾二經(jīng),擅祛脾肺表里之濕邪?；⒄壤麧袂鍩峒婺莒铒L(fēng)解毒。黃芪為肺脾氣虛之要藥,既可肥腠理以固表,又能鼓動(dòng)衛(wèi)氣達(dá)邪外出;白術(shù)健脾燥濕;防風(fēng)味甘性微溫,為風(fēng)藥之潤劑,祛風(fēng)解表尚能勝濕,三藥合用共奏益氣固表達(dá)邪化濕。玄參、生地黃、麥冬三藥取“增液湯”增水行舟之意,與大黃合用通腑導(dǎo)滯,給中焦?jié)駸嵊粜耙猿雎?。黃芩入肺、大腸經(jīng),善瀉肺熱,清胃腸濕熱。諸藥合用,共奏疏風(fēng)清熱、宣表化濕、通腑導(dǎo)滯之功,使邪出有路,濕去病退。

注:舌質(zhì)紅邊有齒痕,舌中部有裂紋,苔黃膩。

注;舌淡紅,苔薄,舌中部無裂紋。

6 結(jié)語

張伯禮院士認(rèn)為,奧密克戎無癥狀感染者雖無西醫(yī)之癥狀,確有中醫(yī)之證候,應(yīng)先癥而治,從而截?cái)嗖?預(yù)防疾病向重型轉(zhuǎn)化。核酸轉(zhuǎn)陰遲緩責(zé)之肺脾同病。肺氣郁閉則邪無外達(dá)之徑;脾虛濕困復(fù)感風(fēng)熱濕疫,兩濕相合,濕性黏滯,阻滯氣機(jī),病勢留連必將增加疾病轉(zhuǎn)重風(fēng)險(xiǎn)。曾教授以辛涼解表為基本治法,注重宣肺醒脾,芳香化濁,利濕導(dǎo)滯,固表養(yǎng)陰。辛涼疏散兼顧益衛(wèi)養(yǎng)陰,使辛散不致營衛(wèi)兩傷,固表不致閉門留寇。肺氣宣暢,則玄府得開,外濕得出。醒復(fù)脾氣,則運(yùn)化復(fù),內(nèi)濕得化,有效促進(jìn)核酸轉(zhuǎn)陰。