張 麗,王瑞杰,劉向娥,張熙淵

(白銀市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,甘肅 白銀 730900)

慢性盆腔炎(CPID)在婦科臨床中非常多見,此病多為復(fù)發(fā)性疾病,其臨床常見癥狀主要有下腹部墜脹、腰骶酸困、疼痛、月經(jīng)異常、陰道分泌物增多等[1]。該病治療后易反復(fù)發(fā)作,纏綿難愈,患者治療后很難恢復(fù)到病前健康狀態(tài),而且并發(fā)癥較多,如異位妊娠、子宮粘連等[2],導(dǎo)致患者不孕、流產(chǎn),嚴重影響女性身心健康,增加家庭和社會經(jīng)濟負擔。目前,西醫(yī)治療CPID多采用抗生素,對于急性病癥療效快,作用明顯;而對于慢性炎癥引起的子宮組織粘連、充血、水腫等,通過抗生素治療效果并不理想,而且長期使用抗生素機體易產(chǎn)生耐藥性,不利于提高臨床療效及患者的生活質(zhì)量。

在臨床治療中,結(jié)合中醫(yī)理論及臨床經(jīng)驗,采用中醫(yī)藥綜合療法治療CPID,取得滿意的臨床療效。中醫(yī)認為CPID來源于機體氣血運行不暢、七情內(nèi)傷所致的脈絡(luò)不通,病程虛實錯雜,病情纏綿難愈。CPID臨床證候多樣,但以“濕熱瘀結(jié)證”最為常見[3]。主要原因是濕邪屬陰,重濁黏滯,流注于下焦,而盆腔位于人體下焦,易被濕困,濕邪在體內(nèi)久居,就會阻滯氣機,日久化熱,濕熱之邪與氣血相搏結(jié),氣血運行受阻而成瘀,最終形成濕熱瘀結(jié)之證[4]。

中醫(yī)藥對CPID的治療效果已經(jīng)得到了廣泛認同,不僅臨床效果顯著,而且療效持久、穩(wěn)定,不易反復(fù)發(fā)病;而且,中藥不易產(chǎn)生耐藥性,副作用較小,節(jié)省醫(yī)療成本。中醫(yī)藥治療CPID已被列為國內(nèi)高等院校婦產(chǎn)科教材中的首選治療方法[5]。白銀市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院臨床醫(yī)生以“紅藤湯”為基礎(chǔ),通過加減化裁形成的特色灌腸中藥方劑,主要用于治療濕熱瘀結(jié)型CPID,臨床療效顯著。但是,針對灌腸時不同影響因素的優(yōu)化研究較少,中藥保留灌腸治療方法仍存在操作不規(guī)范的問題。本研究采用正交設(shè)計法,優(yōu)化中藥保留灌腸法治療濕熱瘀結(jié)型CPID的臨床方案,使中藥保留灌腸法治療CPID方案和操作更加優(yōu)化,臨床療效評價更具科學(xué)性和可靠性,為指導(dǎo)中藥保留灌腸法的臨床應(yīng)用提供了可靠的實驗依據(jù),現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準

1.1.1 西醫(yī)診斷 本研究的西醫(yī)診斷標準根據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)(第八版)》中關(guān)于慢性盆腔炎的診斷標準制定[6]。

1.1.2 中醫(yī)診斷 本研究的中醫(yī)診斷標準根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(2002年版)》《中醫(yī)婦科學(xué)(新世紀第二版)》的相關(guān)內(nèi)容制定[7,8]：①主證:下腹部墜脹、疼痛,腰骶酸困;行經(jīng)和勞累后癥狀加重;帶下量多,色黃,質(zhì)黏稠,有異味;②次證:胸悶、食少,口干,低熱;小便黃赤,大便溏或秘結(jié);③舌脈:舌體胖大,色紅,苔黃膩,脈弦數(shù)或滑數(shù)。

1.2 納入標準

①入組患者均符合上述中、西醫(yī)診斷標準;②接受本治療方案;③能接受隨訪;④患者均知情并簽署知情同意書。

1.3 排除標準

①患有其他婦科疾病者;②患有嚴重其他臟器及造血系統(tǒng)疾病者;③不能配合或不愿配合本治療方案者;④嚴重過敏體質(zhì)者;⑤孕期、哺乳期婦女,準備妊娠者;⑥患有肛門、肛周疾病不能灌腸者;⑦近期服用相關(guān)藥物致難以判斷療效者。

1.4 終止標準

①不符合以上納入標準者;②治療過程中不能遵守試驗方案者;③發(fā)生嚴重不良反應(yīng)者;④失訪者。

1.5 研究方案

1.5.1 正交試驗設(shè)計方案 通過查閱大量文獻可知:灌腸療法的影響因素較多,主要集中在肛管深度、藥液保留時間、灌腸時辰、藥液溫度、灌腸速度等[9-10]。根據(jù)治療經(jīng)驗與臨床觀察,本研究選擇A:肛管深度(cm),B:藥液保留時間(h),C:灌腸時辰(時)3個因素為試驗因素,每個因素設(shè)計3個水平,進行組合方案,按照L9(34)正交設(shè)計表進行試驗研究。具體因素水平及試驗安排,見表1和表2。

表1 因素水平設(shè)計

表2 正交試驗設(shè)計

1.5.2 一般資料 選擇2021年1月-2022年7月就診于白銀市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦科確診并接受治療的濕熱瘀結(jié)型CPID患者作為研究對象,入選患者符合以上納入標準。本研究共選取研究對象225例,將其隨機分為9組,每組25例,按照雙盲法進行實驗研究。在實際研究中每組都有脫落中止研究的患者,9組患者年齡、病程、體質(zhì)量、Hct、PV等一般臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性?；颊咭话阗Y料詳情,見表3、表4。

表3 本研究9組患者年齡、體質(zhì)量、病程資料比較

表4 本研究9組患者其他一般資料比較

2 研究方法

2.1 給藥方法

入組的178例患者均給予西藥抗生素治療加中藥保留灌腸療法。西藥:左氧氯化鈉注射液(山東齊都藥業(yè),國藥準字H20203477,0.5g)ivgtt,0.5g,qd;注射用頭孢呋辛鈉(深圳立健藥業(yè),國藥準字H20064533,1.5g)ivgtt,1.5g,q12h。中藥保留灌腸療法:處方(大血藤50g,北敗醬草、蒲公英各30g,黃柏、三棱、醋莪術(shù)、茯苓、川楝子各20g,丹參、當歸、川牛膝各15g,醋延胡索10g),保留灌腸,1劑/次/d。西藥治療療程為5d;中藥保留灌腸療法1個療程為7d,觀察2個療程,所有臨床檢查在治療前后均各進行1次。

2.2 中藥保留灌腸法操作方法

2.2.1 灌腸液的準備 將上述灌腸方中藥以300mL冷水漫泡15min后,煮沸,改文火繼續(xù)煎煮約20min,將藥液濃縮至100～150mL以內(nèi),放涼至38℃,灌入灌腸袋中備用。

2.2.2 治療用品 治療盤、灌腸裝置、血管鉗、一次性治療巾、抬高墊、衛(wèi)生紙、石蠟油等。

2.2.3 操作方法 (1)灌前準備:①患者脫褲露臀;②給患者墊抬高墊、臀部下鋪一次性治療巾,抬高臀部10cm,治療盤放在患者右側(cè);③連接灌腸裝置,潤滑肛管前端;④排氣、夾管。

(2)插管:顯露肛門,潤滑肛管前端,排氣后夾住肛管,輕柔插管至所需深度。

(3)灌腸:測量藥液溫度,大約38℃裝入灌腸裝置內(nèi)。緩慢滴注藥液(每分鐘30～50滴,20～30min內(nèi)滴完)。

(4)拔管:藥液滴完,夾緊肛管,拔出肛管,用衛(wèi)生紙輕揉肛門處,幫助整理床單、衣著。囑患者至少平躺2h。

(5)患者平臥休息,記錄操作過程及相關(guān)信息。

(6)每天1次,7 次為1療程,2個療程后復(fù)查。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理,計數(shù)資料以例(%)表示,應(yīng)用正交設(shè)計小助手Ⅱ軟件。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 觀察指標

3.1 血液流變學(xué)

血漿黏度(PV)和紅細胞比容(Hct)。

3.2 中醫(yī)證候與局部體征積分

根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定,對主證、次證分別按輕、中、重及婦科檢查進行分級量化計分,得分之和即為中醫(yī)證候、局部體征積分。治療指數(shù)=[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100%。

3.3 臨床療效評價

根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》評定,分為痊愈、顯效、有效和無效。

4 結(jié)果

4.1 中醫(yī)治療指數(shù)

4.1.1 直觀分析 分別統(tǒng)計9個試驗組中醫(yī)證候和局部體征治療指數(shù)的平均值,結(jié)果放在表格最右列。為綜合考慮灌腸方案對2個指標的影響,采用權(quán)重法進行評分,具體是將2個指標中測得的最大值定為100分,其他數(shù)據(jù)按與最大值的比值計算得分。本研究對所得的中醫(yī)證候治療指數(shù)和局部體征治療指數(shù)用權(quán)重法進行評分,將權(quán)重系數(shù)分別定為0.6和0.4。綜合評分=中醫(yī)證候治療指數(shù)×0.6/95.15+局部體征治療指數(shù)×0.4/90.12。具體計算結(jié)果,見表5。

表5 本研究9組患者治療后中醫(yī)證候和局部體征治療指數(shù)正交試驗結(jié)果分析

由直觀分析表可知,B(藥液保留時間)因素的R值最大,C(灌腸時辰)因素的R值最小,即藥液保留時間對中藥保留灌腸法的療效影響最大,灌腸時辰對中藥保留灌腸法的療效影響最小;A(肛管深度)因素中K2最大,B因素中K2最大,C因素中K1最大。故A2B2C1為最優(yōu)方案,即最佳的中藥灌腸方案——肛管插入深度15cm,灌腸藥液在腸道保留4h,在早晨9∶00-11∶00之間灌腸。

4.1.2 方差分析 采用正交設(shè)計小助手Ⅱ軟件對數(shù)據(jù)進行處理,得到方差分析結(jié)果。見表6。

表6 本研究9組患者治療后中醫(yī)證候和局部體征 治療指數(shù)正交試驗結(jié)果分析

由方差分析可知,藥液保留時間因素對中藥保留灌腸法的療效有顯著性影響,肛管深度、灌腸時辰對中藥保留灌腸法的療效沒有顯著性影響。

4.2 血漿黏度

4.2.1 直觀分析 分別統(tǒng)計9個試驗組治療后紅細胞比容(Hct)和血漿黏度(PV)的平均值,結(jié)果放在表格最右列。采用權(quán)重法進行評分,將權(quán)重系數(shù)分別定為0.6和0.4。具體數(shù)據(jù)見表7。

表7 本研究9組患者治療后Hct和PV正交試驗結(jié)果分析

由直觀分析表可知,B因素的R值最大,C因素的R值最小,即藥液保留時間對中藥保留灌腸法的療效影響最大,灌腸時辰對中藥保留灌腸法的療效影響最小;A因素中K2最大,B因素中K2最大,C因素中K1最大。故A2B2C1為最優(yōu)方案,即最佳的中藥灌腸方案——肛管插入深度15cm,灌腸藥液在腸道保留4h,在早晨9∶00-11∶00點之間灌腸。

4.2.2 方差分析 采用正交設(shè)計小助手Ⅱ軟件對數(shù)據(jù)進行處理,得到方差分析結(jié)果。見表8。

表8 本研究9組患者治療后Hct和 PV正交試驗結(jié)果方差分析

由方差分析可得,藥液保留時間因素對中藥保留灌腸法的療效有顯著性影響,肛管深度、灌腸時辰對中藥保留灌腸法的療效沒有顯著性影響。

4.3 臨床療效

對178例患者進行臨床療效評價,結(jié)果發(fā)現(xiàn),臨床有效率最大為95.24%,達到痊愈的程度。見表9。

表9 本研究9組患者臨床治療效果 (n)

5 討論

中藥保留灌腸法是常見的中醫(yī)外治法之一。該療法是將藥液灌注到患者的直腸中,保留一定時間,藥液可通過直腸黏膜被吸收,能夠快速將藥液運送至病變的部位,藥物的生物利用度高[11-12]。此外,溫熱的藥液在進入患者直腸后,還會使其直腸黏膜的溫度升高,加快其局部血液循環(huán)的速度,提高其治療效果。有研究證實,紅藤湯直腸給藥,藥液可通過腸壁直接作用于相近的盆腔病變組織,從而改善因盆腔局部纖維化和粘連導(dǎo)致的藥物不易吸收現(xiàn)象,提高治療效果[13]。李曉娟等[14]采用紅藤湯保留灌腸治療CPID,發(fā)現(xiàn)能改善CPID患者血流動力學(xué)和血液流變學(xué)指標,消除血瘀癥狀,表明紅藤湯保留灌腸可顯著提高CPID患者免疫功能,糾正失衡的Th1和Th2細胞因子,減輕炎癥損傷。劉玥若等[15]研究發(fā)現(xiàn),盆腔炎湯聯(lián)合中藥灌腸能改善患者的盆腔微循環(huán)并降低機體炎癥反應(yīng)。李長娣等[16]研究顯示,應(yīng)用臍灸結(jié)合中藥灌腸治療慢性盆腔炎,可明顯減輕炎癥反應(yīng),降低復(fù)發(fā)率。蘇洪麗等[17]研究發(fā)現(xiàn),金英膠囊聯(lián)合中藥灌腸治療慢性盆腔炎效果顯著,可有效促進患者病情康復(fù),防止病情反復(fù)發(fā)作。由此可見,采用中藥保留灌腸法治療CPID應(yīng)用廣泛,而且療效普遍較好。但是,在保留灌腸的過程中,普遍存在著灌腸操作手法不便捷、操作標準不統(tǒng)一、患者接受率低等不足之處。基于此,本研究對相關(guān)文獻研究進行了檢索和整理,確定影響保留灌腸的主要因素及水平,并應(yīng)用正交試驗法優(yōu)化操作方案,為臨床應(yīng)用保留灌腸法治療CPID規(guī)范化操作提供了借鑒。

我院所用中藥灌腸方劑由古方“紅藤湯”加減化裁而來,處方重用大血藤清熱敗毒、消癰散結(jié)為君藥;敗醬草、蒲公英、黃柏清熱解毒、消腫散結(jié),丹參、三棱、莪術(shù)、元胡活血散瘀定痛,茯苓健脾滲濕止帶,共為臣藥;川楝子疏肝行氣止痛,當歸補血活血,川牛膝引藥下行,三藥共為佐使藥。全方共奏化瘀散結(jié)、清熱利濕、活血定痛之效。本研究結(jié)果顯示,中藥保留灌腸法治療濕熱瘀結(jié)型慢性盆腔炎的最佳方案是將肛管插入肛門深度15cm,灌腸藥液在腸道保留4h,在早晨9∶00-11∶00點之間進行灌腸,臨床療效顯著。可能原因是直腸與子宮及其附件相鄰,彼此通過靜脈叢交互吻合,而且直腸吸收快速充分,直達病灶,發(fā)揮藥物的治療作用;另一方面,相對于口服給藥,中藥保留灌腸吸收總量更高,生物利用度更好。本研究臨床效果顯示,治療有效率最高達95%,高于董晶晶采用中藥灌腸治療慢性盆腔炎的總有效率(93.94%)[18]。并且本研究所納入病例經(jīng)過隨訪,治療有效的患者沒有因慢性盆腔炎再次住院治療。

通過本研究,我們擬將依據(jù)后期臨床療效的觀察,建立本院中藥保留灌腸技術(shù)的優(yōu)化操作方案。希望本優(yōu)化操作方案在提高臨床治療效果的同時,減輕醫(yī)護人員在操作過程中造成的患者不適,并減少在灌腸操作中由于操作不當造成的藥液浪費,節(jié)省醫(yī)療資源,提高患者依從性及滿意度,從而提高患者對我院中醫(yī)藥特色治療的認可度,促進中藥保留灌腸優(yōu)化操作方案的推廣應(yīng)用。