余德標(biāo),金 星,黃 凱,張利鑫,陳曉婷,邵 斌,吳福春*

(1.福建省立醫(yī)院 康復(fù)科,福建 福州 350001;2.福建醫(yī)科大學(xué) 省立臨床醫(yī)學(xué)院, 福建 福州 350001; 3.福建中醫(yī)藥大學(xué) 康復(fù)醫(yī)學(xué)院,福建 福州 350001)

腰痛(Low back pain,LBP)是全世界殘疾負(fù)擔(dān)的最大原因之一。據(jù)統(tǒng)計,2020年全球標(biāo)準(zhǔn)化腰痛患病率為7.46%,患病人數(shù)達(dá)到6.195億[1],其中非特異性腰痛(Non-specific low back pain,NLBP)占所有腰痛病例為80%～90%。急性非特異性腰痛病程小于6周,表現(xiàn)為腰部劇烈疼痛和活動受限。雖然具有自限性,但仍有31%的患者在12個月內(nèi)不會完全康復(fù),癥狀易反復(fù),嚴(yán)重影響患者的日常生活和工作效率[2]。目前,一線治療急性非特異性腰痛以使用肌肉松弛劑和非甾體抗炎藥(NSAIDs)為主[3]。然而,由于藥物帶來的副作用,醫(yī)生和患者更傾向于選擇非藥物治療方式緩解疼痛和改善活動功能。

急性非特異性腰痛屬中醫(yī)“傷筋”“腰痛”的范疇。本病以“氣滯血瘀”為病機(jī),以“行氣活血”為治則[4]。拔罐療法具有良好的行氣活血功效,已經(jīng)被證實可有效減輕非特異性腰痛患者[5-6]和急性疼痛疾病患者的疼痛程度[7-8]?；A(chǔ)研究也表明,拔罐能夠增加局部壓力疼痛閾值并減少炎癥[9]。然而,拔罐療法在改善腰椎活動方面效果相對較差[5]。但是,在臨床實踐中發(fā)現(xiàn),在拔罐的同時進(jìn)行下肢活動,能夠明顯改善患者腰痛的活動情況,對于疼痛也具有改善效果,這種方法稱為“拔罐運動療法”。

拔罐運動療法是傳統(tǒng)中醫(yī)與運動學(xué)、筋膜學(xué)相結(jié)合的一種新的治療方法,使得拔罐和運動能夠在治療過程中相互促進(jìn)和影響,更好地達(dá)到行氣活血、疏經(jīng)止痛的目的。進(jìn)行一項隨機(jī)對照試驗,以評估拔罐運動療法治療急性非特異性腰痛的效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2022年8月-2023年4月福建省立醫(yī)院康復(fù)科就診的急性非特異性腰痛患者60例,年齡18～60周歲,男女不限,同時符合中西醫(yī)急性非特異性腰痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)。分為對照組和觀察組各30例。本次研究經(jīng)福建省立醫(yī)院臨床倫理委員會審核(倫理號:K2022-06-005)。表1示,兩組患者性別、年齡、病程一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

表1 兩組急性非特異性腰痛患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中國急/慢性非特異性腰背痛診療專家共識(2016)》[10]：起病較急,多合并機(jī)械損傷,例如舉重物、扭腰等;一般情況下,患者會出現(xiàn)局部或彌漫性的壓痛;腰椎活動可引起腰背疼痛,可伴有或不伴有下肢放射狀痛;大部分病人表現(xiàn)為腰部僵硬、活動受限、協(xié)調(diào)性降低。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)(1995)》[11]：①有過腰損傷的病史者,多見于青壯年;②腰一側(cè)或兩側(cè)劇烈疼痛,行動受限,不能翻身,坐,或走路,通常采取某種強(qiáng)迫體位,以緩解痛苦;③腰部或臀部肌肉痙攣,或可摸到條索樣硬塊,損傷處有明顯的壓痛,脊柱的生理彎曲改變;④直腿抬高實驗陽性,強(qiáng)化實驗陰性者;⑤經(jīng)中醫(yī)辨證為氣滯血瘀型:因受到強(qiáng)烈的沖擊,或受到強(qiáng)烈的負(fù)荷,腰背酸痛,行動不便,舌暗紅或有瘀點,苔薄,脈弦緊。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①18～60周歲,性別不限,BMI:18～24kg/m2;②非根性、非盤源性或非外傷性腰痛,病程不超過5日;③VAS評分3～8分;④遵循自愿原則,簽署《知情同意書》。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①已經(jīng)接受或?qū)嶒炛型窘邮芷渌委熁蜃o(hù)理措施;②合并腰椎滑脫、椎間盤突出、骨折及骨質(zhì)疏松等其他腰椎疾病;③因內(nèi)科病癥引起的腰部疼痛,糖尿病、高血壓未得到有效的控制;④有拔罐的禁忌證,包括腫瘤、心功能障礙、妊娠、治療部位有皮膚病等;⑤由于系統(tǒng)損害,前庭損害,視覺或聽覺損害,因而不能接受評估的患者以及病危、病重者。

1.5 剔除、脫落標(biāo)準(zhǔn)

①因自身原因無法接受評估的患者;②自行退出研究的患者。

1.6 中止標(biāo)準(zhǔn)

出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件,不能或不愿意繼續(xù)接受治療或經(jīng)研究者評估需中止試驗的患者。

2 方法

2.1 樣本量估算及隨機(jī)方法

本研究目的是觀察拔罐運動療法對急性非特異性腰痛患者的治療效果,以治療后的腰痛VAS評分結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行樣本量估算,根據(jù)預(yù)實驗結(jié)果,對照組腰痛的疼痛VAS評分為(4.04±0.86),治療組為(3.19±0.62),采用雙側(cè)檢驗,α=0.05,β=0.1,兩組人數(shù)比例為1∶1,確定效應(yīng)量為1.13。帶入Gpower軟件計算得n=44,脫落率設(shè)定為25%,得n≈55,考慮樣本量需為整數(shù),取n=60,故兩組共60例。

采用隨機(jī)數(shù)字表法:利用 SPSS 22.0統(tǒng)計軟件產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字并做成卡片,將卡片放進(jìn)一個按順序編號不透光線的信封中。根據(jù)患者進(jìn)入試驗的先后次序,根據(jù)信封編號,打開并取出卡片,并根據(jù)卡片編號,將病人分拔罐運動治療組(觀察組)和常規(guī)拔罐治療組(對照組)兩組,各30例。本研究對評估和數(shù)據(jù)分析人員設(shè)盲。

2.2 治療方法

觀察組:使用拔罐運動療法:患者俯臥位,治療師沿患者腰骶部膀胱經(jīng)(雙側(cè)平行于 L1～L5椎骨外1.5寸)為中心進(jìn)行對稱排罐。使用4個1號丙烯酸杯(內(nèi)徑4.5cm),每側(cè)2個,將選好的罐具頂部活塞上提一下,以保證通氣,置于以上位置,將負(fù)壓槍口輕輕套住罐具頂部活塞后,垂直快速提拉桿數(shù)次,至罐內(nèi)皮膚隆起,病人可耐受為度。罐具吸附于體表之后,將負(fù)壓槍口左右輕輕旋動向后退下,輕按一下罐具活塞以防漏氣。在拔罐狀態(tài)下,讓患者緩慢下床,以防罐子脫落,以舒適的速度步行5min。然后雙膝分開,雙腳完全著地,緩緩將臀部貼近腳踝,而后慢慢站起成直立狀態(tài),重復(fù)10次。最后把罐取下。每天1次,持續(xù)3天,見圖1。(注:患者下床行走過程中若罐具脫落,則重新進(jìn)行拔罐,后再次下床行走;每次拔罐的位置須與上一次相錯開)。

圖1 觀察組患者接受拔罐運動療法

對照組:使用常規(guī)拔罐療法10min,具體拔罐操作同治療組,但不進(jìn)行下床行走操作。治療時間、頻次、療程同治療組。

根據(jù)《中國急/慢性非特異性腰背痛診療專家共識》,在生活方式和疼痛自我管理方面均予以常規(guī)護(hù)理。當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重腰痛時(VAS>8分),可以雙氯芬酸鈉腸溶片(25mg/片,最大耐受劑量200mg/d)作為應(yīng)急藥物。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

分別于治療前、治療后當(dāng)天評估患者視覺模擬評定量表(VAS)、腰部活動范圍(ROM)、Oswestry殘疾指數(shù)(ODI)、日本骨科協(xié)會評分(JOA)。

3.1.1 主要結(jié)局指標(biāo) (1)視覺疼痛模擬評定量表(VAS)[12]：要求患者圈出 0～10之間的數(shù)字,0表示完全沒有疼痛,而10表示可能出現(xiàn)的最嚴(yán)重的疼痛。本研究對患者不活動和腰部活動時的VAS均進(jìn)行觀察。

(2)腰部屈伸、側(cè)屈活動范圍(ROM)[13]：患者處于中立位,將傾角儀置于胸腰椎結(jié)合部和骶骨處,并將此設(shè)定為“0°”位,要求患者最大限度向前彎曲,記錄下胸腰椎結(jié)合部和骶骨的活動(全部屈曲角度),將此設(shè)定為腰部在骶髂關(guān)節(jié)與髖關(guān)節(jié)處的活動度,前后活動的差異代表腰部前屈角度,然后要求患者最大限度向后彎曲,前后活動的差異代表腰部的后伸測量結(jié)果。與此類似側(cè)彎角度的測量,測量中傾角儀與額狀面對齊,患者朝一側(cè)屈曲。

(3)腰椎旋轉(zhuǎn)活動范圍[14]：患者坐位以避免骨盆旋轉(zhuǎn),雙手交叉環(huán)抱上軀干,采用關(guān)節(jié)角度尺測量,固定臂與雙側(cè)髂棘上緣連線平行,移動臂與雙側(cè)肩峰連線平行,頭頂部中點為軸心,后要求患者朝一側(cè)旋轉(zhuǎn),固定臂與移動臂之間的夾角即為腰椎旋轉(zhuǎn)活動度。

3.1.2 次要結(jié)局指標(biāo) (1)Oswestry殘疾指數(shù)(ODI)[15]：將用于分析腰痛患者的功能情況。該量表包含10個項目,用于評估腰痛對多種功能活動的影響。值范圍為0～5,分?jǐn)?shù)越高對功能的影響越嚴(yán)重,最終結(jié)果是所有項目的總和。

(2)日本骨科協(xié)會評分(JOA)[16]：下腰痛的JOA評分囊括主觀癥狀、臨床體征、日常活動以及膀胱功能。四個維度總分為29分。分?jǐn)?shù)低表示腰部功能越差,分?jǐn)?shù)高表示腰部功能越好。

3.1.3 安全性評價 觀察并記錄患者試驗過程中是否出現(xiàn)罐具脫落、摔倒等不良事件發(fā)生。

3.2 統(tǒng)計學(xué)處理

3.3 結(jié)果

3.3.1 兩組患者治療前后VAS評分比較 表2示,兩組患者治療前VAS評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。治療后兩組患者VAS評分均較治療前降低(P<0.05)。治療后,兩組組間比較,觀察組活動時VAS評分低于對照組(P<0.05)。

表2 兩組患者急性非特異性腰痛患者治療前后VAS評分比較 分]

3.3.2 兩組患者治療前后腰部ROM角度比較 表3示,兩組患者治療前腰部ROM比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。治療后兩組患者腰部ROM均較治療前升高(P<0.05)。治療后,兩組組間比較,觀察組腰部ROM均高于對照組(P<0.05)。

表 3 兩組患者急性非特異性腰痛患者治療前后腰部ROM比較

3.3.3 兩組患者治療前后ODI、JOA評分比較 表4示,兩組患者治療前ODI評分、JOA評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。治療后兩組患者ODI評分均較治療前降低(P<0.05),JOA評分均較治療前升高(P<0.05);治療后,兩組組間比較,觀察組ODI評分低于對照組(P<0.05),JOA評分高于對照組(P<0.05)。

表4 兩組急性非特異性腰痛患者治療前后ODI、JOA評分比較 分]

3.3.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況 兩組患者試驗過程中未出現(xiàn)罐具脫落、摔倒等不良事件。

4 討論

在眾多古籍中記載,如《傷科匯纂》所述:“挫閃者,非跌非打之傷,乃舉重勞力所致也?；虼煅鐾?不能轉(zhuǎn)側(cè)?！薄督饏T翼》記載:“瘀血腰痛者,閃挫及強(qiáng)力舉重得之?！薄夺t(yī)學(xué)管見》中言:“腰痛亦有因閃挫而得者,閃挫之初,血氣必有凝滯之處”,說明急性非特異性腰痛多為閃挫跌撲或用力不當(dāng),而致氣滯血瘀,痹阻經(jīng)脈而發(fā)病。而在足太陽經(jīng)脈病候描述中“脊痛,腰似折,髀不可以曲”,與本病癥狀相似?！端貑枴ゐ粽摗匪?“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”,表明經(jīng)筋具有維持機(jī)體正?；顒拥淖饔?。說明足太陽經(jīng)筋是本病病位所在,故在治療上應(yīng)行氣活血、通經(jīng)止痛。拔罐療法是一種中醫(yī)療法,古稱“角法”,可有活血行氣、止痛消腫、散寒、除濕、散結(jié)拔毒、退熱等作用。故腰痛患者膀胱經(jīng)進(jìn)行局部拔罐治療可以達(dá)到祛邪通痹、活血止痛的作用。

本研究結(jié)果表明,急性非特異性腰痛患者經(jīng)過3次拔罐運動療法后,與普通拔罐療法相比,能顯著降低患者活動時VAS評分,緩解患者活動時疼痛癥狀,與既往相關(guān)研究結(jié)果相似[17-18]。同時在3次治療后,兩組對于患者不活動時腰部疼痛情況也有一定改善,但是兩組差異不明顯。

進(jìn)一步觀察拔罐運動療法對急性非特異性腰痛患者運動能力的影響。結(jié)果顯示,拔罐運動療法能夠增加患者腰前屈、后伸、側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)角度,改善患者運動能力;降低ODI、提高JOA評分,有效改善患者腰部功能活動、日常生活能力等。在《雜病源流犀燭》云:“筋也者,所以束節(jié)絡(luò)骨,絆肉皮,為一身之關(guān)紐,利全體之運動者也?！闭f明“筋”負(fù)責(zé)肌肉收縮和關(guān)節(jié)活動。在《素問·生氣通天論》言:“是故謹(jǐn)和五味,骨正筋柔,氣血以流,腠理以密,如是則骨氣以精,謹(jǐn)?shù)廊绶?長如天命?！惫适柰ń?jīng)筋氣血,梳理腠理,達(dá)到治療該病目的。在腰部膀胱經(jīng)筋上拔罐,有行氣活血之功效,同時進(jìn)行行走,更有利于背部經(jīng)脈的氣血循行,產(chǎn)生類似“導(dǎo)引”的效果,協(xié)同增強(qiáng)功效。

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀點出發(fā),在出現(xiàn)急性非特異性腰痛的時候,由于腰部的周圍組織出現(xiàn)不同程度不同類別的損傷,其中以肌肉損傷和筋膜損傷最為常見,造成機(jī)械性壓迫末梢神經(jīng),產(chǎn)生疼痛,以活動時最為明顯,從而導(dǎo)致腰痛和功能障礙[19-20]。拔罐療法能夠增加局部痛閾,迅速緩解疼痛,同時由于負(fù)壓作用,限制腰部淺表的肌肉運動,使患者腰部僅能在小范圍活動,以完成行走。拔罐運動療法可能通過“屈曲-放松現(xiàn)象(FRP)”[21-22]放射來產(chǎn)生效果?；颊哐吭诎喂逘顟B(tài)下,行走過程中腰部深層的肌肉會與淺層的肌肉群產(chǎn)生相對的運動,使得腰部深層肌肉恢復(fù)大部分FRP功能,并能增大關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)距離,使患者獲得更大的腰椎活動空間。另外肌肉之間相對活動還有利于放松深層和淺層的筋膜,使得a、c纖維神經(jīng)末梢壓力得到釋放,從而減少對此兩類神經(jīng)的刺激,控制疼痛源[23]。而在拔罐狀態(tài)下,腰部淺層肌肉得到一定程度拉伸,可以恢復(fù)肌肉的伸展能力,達(dá)到放松肌肉的效果。因此,拔罐運動療法能夠在治療后使患者VAS評分減少,腰部活動功能得到較大提升。另外出于對疼痛的恐懼,使患者對疼痛感知的夸大并因此減少身體活動[24],會造成患者異常的運動模式,而在拔罐狀態(tài)下的運動可以在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中重建正常的運動模式,將異?；顒幽Ｐ娃D(zhuǎn)變?yōu)檎；顒幽Ｐ?從而達(dá)到改善腰部活動的目的。

5 結(jié)語

綜上所述,本次研究針對急性非特異性腰痛的主要病機(jī),以經(jīng)絡(luò)辨證為原則,治其標(biāo)本。治療方法采用拔罐運動療法,可有效減少患者的腰部疼痛癥狀,從而改善腰部功能。拔罐運動療法作為一種改良的傳統(tǒng)治療模式,近年來臨床應(yīng)用逐漸增多,但在急性非特異性腰痛治療中的臨床報道尚不多見,本次研究證實其對急性非特異性腰痛治療存在明顯的療效優(yōu)勢。與相比傳統(tǒng)拔罐療法相比,經(jīng)過拔罐運動療法后,能夠較短時間內(nèi)緩解患者的主觀疼痛,對于急性非特異性腰痛患者是一種有效的干預(yù)方式。但是也存在部分缺陷,例如拔罐過程中,要求患者在拔罐狀態(tài)下下床行走及行下蹲運動可能存在患者無法完成或摔倒、罐子脫落等不良事件的發(fā)生,以及拔罐后產(chǎn)生的皮膚表面變化也可能是部分患者抗拒的原因。拔罐運動療法對于短時間內(nèi)緩解急性非特異性腰痛患者臨床癥狀和改善腰部功能和日常生活能力具有明顯治療效果,因此下一步應(yīng)加大樣本量,采用多中心隨機(jī)對照研究,明確拔罐運動治療急性非特異性腰痛相關(guān)腰部癥狀的有效性,評估其臨床應(yīng)用的不良反應(yīng)及安全性,規(guī)范操作方法,為進(jìn)一步推廣應(yīng)用提供良好的依據(jù)。