章 薇

湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙410007

中風(fēng)屬于嚴(yán)重危害人類生命健康的重大疾病。如何在急性期盡早開展中西醫(yī)協(xié)同治療，提高中風(fēng)早期救治率，降低死亡率，減少并發(fā)癥，如何在恢復(fù)期及后遺癥期發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢(shì)，促進(jìn)患者主要功能障礙的康復(fù)效率，降低致殘率，構(gòu)建基于多學(xué)科融合的中風(fēng)中醫(yī)康復(fù)診治體系，是值得我們思考的重要臨床問題。目前，國(guó)家致力于提高應(yīng)對(duì)重大疾病的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)。 本文擬基于中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)?？铺攸c(diǎn)、中風(fēng)全病程康復(fù)規(guī)律， 提出構(gòu)建中風(fēng) “五位三要”（即“三期三論三觀三合三跨”）中醫(yī)康復(fù)診治體系，為規(guī)范中風(fēng)的中醫(yī)康復(fù)體系提供一定借鑒與思路。

1 中風(fēng)概況

1.1 中風(fēng)的疾病特點(diǎn)

近年來，中風(fēng)（腦卒中）發(fā)病率持續(xù)上升，發(fā)病年齡逐漸提前，已成為我國(guó)城鄉(xiāng)居民的首位死亡原因，占死亡總數(shù)的22.45%[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)現(xiàn)有中風(fēng)患者約7 000 萬人，每年新發(fā)患者約200 萬人，其中70%～80%的患者因中風(fēng)后殘疾不能獨(dú)立生活[2]。該病發(fā)病急驟、病勢(shì)危重、變化迅速、病情復(fù)雜、并發(fā)癥多，呈現(xiàn)“五高”即高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率、高復(fù)發(fā)率、高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的特點(diǎn)，已成為重大的社會(huì)公共衛(wèi)生問題[3]。

1.2 中風(fēng)分“三期”

中風(fēng)（腦卒中）包括缺血性中風(fēng)（缺血性腦卒中）和出血性中風(fēng)（出血性腦卒中），原則上分為三期：急性期、恢復(fù)期、后遺癥期。 急性期指發(fā)病后的兩周以內(nèi)，病情較嚴(yán)重，隨時(shí)可出現(xiàn)病情變化和加重，甚至因腦功能受損嚴(yán)重而危及生命。 恢復(fù)期指發(fā)病兩周至6 個(gè)月內(nèi)，此期患者病情逐漸穩(wěn)定，但各種功能障礙表現(xiàn)突出。后遺癥期指發(fā)病6 個(gè)月后，雖然大多數(shù)患者病情逐漸恢復(fù)，但部分患者遺留諸多功能障礙，甚至遷延為難以恢復(fù)的殘疾，或因高危因素未得到控制，復(fù)發(fā)中風(fēng)。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為疾病分為未病、欲病、新病、盛病、病愈（未愈）5 種層次，認(rèn)為可從更廣的范圍即全生命周期、全疾病過程、全方位對(duì)疾病實(shí)行干預(yù)，詳見圖1。就全生命周期而言，關(guān)乎從出生到生命終點(diǎn)的健康管理，即強(qiáng)調(diào)不同年齡段健康人群的保健調(diào)理和關(guān)注中風(fēng)高危時(shí)期、高危人群的管理。 就中風(fēng)全疾病過程而言，未病涉及健康人群或有中風(fēng)高危疾?。ㄈ绺哐獕骸⒏咧Y、糖尿病、冠心病、肥胖超重等）人群；欲病涉及中風(fēng)先兆和頻發(fā)心血管事件可能導(dǎo)致中風(fēng)的階段；新病是缺血性中風(fēng)或出血性中風(fēng)已經(jīng)發(fā)生，病情急驟、易生變證的階段；盛病是病情危重、變證叢生、并病多端的階段；病愈（未愈）指中風(fēng)逐漸恢復(fù)或遺留殘疾的階段。

圖1 中風(fēng)“三期五層”體系圖

1.3 中風(fēng)重“三論”

中風(fēng)的病因病機(jī)經(jīng)歷了從外因論到內(nèi)因論的發(fā)展。 先秦兩漢時(shí)期，認(rèn)為多為外因，以“內(nèi)虛邪中”立論，為中風(fēng)因病機(jī)理論的形成奠定了基礎(chǔ)；晉隋唐時(shí)期，拓展了中風(fēng)的病因病機(jī)理論，其中巢元方的“風(fēng)邪入腦”和孫思邈的中風(fēng)“由熱引起”理論，為中風(fēng)因病機(jī)的發(fā)展開拓了思路；金元時(shí)期，提出了“心火暴甚”“氣血自虛”“痰濕生熱”理論，豐富了內(nèi)因?qū)е轮酗L(fēng)發(fā)生的理論；明清時(shí)期，葉天士提出“肝陽化風(fēng)”，王清任提出“氣虛血瘀”理論，張伯龍等總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)，提出本病在于肝陽化風(fēng)、氣血并逆、直沖犯腦，豐富了中風(fēng)的病因病機(jī)[4]。 總之，中風(fēng)屬疑難重癥，無論其病情輕重與否，中絡(luò)中經(jīng)或在臟在腑，病變均在腦內(nèi)，其病機(jī)雖較復(fù)雜，但其病理變化歸結(jié)起來，不外風(fēng)、火、痰、氣、血、虛六端。 該病為本虛標(biāo)實(shí)之證，以正氣虛損為本，以風(fēng)、火、痰、瘀（血）為標(biāo)。 該病高發(fā)于年事漸高者，皆因“年四十而陰氣自半”，正氣虛衰，氣虛則鼓動(dòng)無力，血行緩慢；陰虛則陰不制陽，內(nèi)風(fēng)旋動(dòng)，故以內(nèi)虛為本，腦脈虛損，風(fēng)火相激，痰瘀互結(jié)，上擾清竅，或腦脈痹阻，或血溢于腦，最終出現(xiàn)中風(fēng)相關(guān)癥狀[5-6]。故筆者認(rèn)為中風(fēng)雖有六端，然缺血與出血有別，其病因病機(jī)亦各有偏重。

1.3.1 中風(fēng)與“心腦相關(guān)論” 中醫(yī)學(xué)早有腦為“元神之府”“精明之府”“心主神明”等記載。 盡管一直有“心主神明”與“腦主神明”之爭(zhēng)，但以整體觀念、辨證論治為特征的傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為心腦之間在生理、病理上有密切關(guān)系。

心主血脈，心氣推動(dòng)血液在脈管中運(yùn)行。 血是人體重要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，脈是氣血運(yùn)行的通道。 血只能在脈道中運(yùn)行，脈對(duì)血的運(yùn)行具有約束力，使之按既定軌道運(yùn)行而不溢出脈外。 心主血脈的功能，即血液在脈道正常循環(huán)運(yùn)行的實(shí)現(xiàn)，必須以心氣強(qiáng)健、血液充盈、脈道通利為基本條件。

心主神明，“神”有廣義、狹義之分。 廣義之神，泛指機(jī)體的生命活動(dòng)及外在表現(xiàn)；狹義之神，指精神活動(dòng)，包括情感、意識(shí)、思維、感覺、判斷、領(lǐng)悟、智能等高級(jí)中樞活動(dòng)。 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“心為君主之官，神明出焉”“心者，五臟六腑之大主，精神之所舍也”，心失于主宰和調(diào)節(jié)，則發(fā)生“五臟六腑皆搖”“主不明則十二官?！钡牟∽儯鮿t危及整個(gè)生命活動(dòng)。 神志活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)在于血。 《靈樞·平人絕谷》云：“血脈和利，精神乃居。 ”《雜病源流犀燭·心病源流》云：“血盛則神明湛一，血衰則神氣昏蒙。 ”心主血脈，推動(dòng)血行脈中循環(huán)全身，為神志活動(dòng)提供物質(zhì)基礎(chǔ)。

腦為神明之府、髓海，具有主思維、主感覺認(rèn)知、主記憶、主運(yùn)動(dòng)之功。腦居頭顱至高之巔，“頭為諸陽之會(huì)”，藏精氣而不瀉，陽氣通達(dá)，則腦髓轉(zhuǎn)運(yùn)疏泄，布達(dá)周身。 腦髓充足，則“輕勁多力”，腦髓虧虛，則“懈怠安臥”。腦為至清之竅，不能容邪，犯之則病。腦藏元神，喜靜惡擾，以清靜內(nèi)持為貴，動(dòng)則掉搖散亂。正常狀態(tài)下，清陽出上竅，濁陰走下竅，兩不相干，若清濁相干，則氣機(jī)逆亂，上擾于腦。

關(guān)于心腦關(guān)系，張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》提出“人之神明，原在心與腦兩處，神明之功用，原心與腦相輔相成”；“元神在腦，識(shí)神在心。 無病之人識(shí)神與元神息息相通”；“人之神明有體用，神明之體藏于腦，神明之用出于心”；“欲用其神明，則自腦達(dá)心；不用其神明，則仍由心歸腦”。心腦神明貫通，又有血脈貫通，主宰人體生命活動(dòng)，產(chǎn)生意識(shí)、思維，并支配其相應(yīng)行為。 “蓋血生于心，上輸于腦”，然而血不能自輸于腦，賴宗氣貫心脈以助之上升，則腦中氣血充足，提出了“腦貧血”“腦充血”，認(rèn)為腦貧血為腦中氣血不足，腦充血為腦中氣血并上。其認(rèn)識(shí)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)腦血管病的認(rèn)知頗為接近[7]。

總之，心腦血管疾病無論是從西醫(yī)的血流動(dòng)力學(xué)、血液流變學(xué)，還是從中醫(yī)學(xué)心腦與神明、心腦與血脈的關(guān)系，均具有病勢(shì)急驟、病程遷延、病情復(fù)雜、病變多樣、入絡(luò)入血等臨床特點(diǎn)，屬心腦絡(luò)脈病變[8]。腦病須防心病，心病須防腦病，古今治療多從心治腦、從腦治心或心腦同治，故心腦密切相關(guān)。

1.3.2 缺血性中風(fēng)與“痰瘀互結(jié)論” 缺血性中風(fēng)，多有腦動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病、風(fēng)心病、高血壓、高脂血癥、糖尿病等病史。 其中，腦血栓形成常于睡眠或休息時(shí)發(fā)病，病情多呈逐漸進(jìn)展；腦梗死為突然起病，病勢(shì)早期達(dá)到高峰，大面積腦梗死亦急重。 血流動(dòng)力學(xué)因素致血壓降低、血流速度降低，血液流變學(xué)因素致血小板聚集性增高、血液黏稠度增高、高血壓微小動(dòng)脈透明變性，為缺血性腦卒中的激發(fā)機(jī)制[9-10]。缺血性中風(fēng)雖與“風(fēng)、火、痰、氣、血、虛”六端相關(guān)，但在“虛”的基礎(chǔ)上，表現(xiàn)為血脈的高凝狀態(tài)，更重“痰”與“瘀”。

缺血性中風(fēng)“虛”“瘀”“痰” 之間的病機(jī)實(shí)質(zhì)如下：“虛”指本虛，多為氣虛、陰虛，氣虛則運(yùn)血無力、血流不暢，陰虛則陰不制陽、陽亢于上；“瘀”指瘀血、淤滯，“痰”指痰濁、脂濁，二者易阻滯、黏滯血脈。 故缺血性中風(fēng)以氣虛陰虛為本，以痰瘀互結(jié)、壅滯腦絡(luò)為標(biāo)，終致腦絡(luò)閉阻，發(fā)為缺血性中風(fēng)[11]。

1.3.3 出血性中風(fēng)與“風(fēng)火相激論” 出血性中風(fēng)，常因劇烈活動(dòng)或情緒激動(dòng)誘發(fā)，發(fā)病急驟，病程進(jìn)展迅速，病情較危重，多有高血壓、腦動(dòng)脈粥樣硬化、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、血管畸形等病史。 血流動(dòng)力學(xué)因素致血壓增高、血流速度加快，血液流變學(xué)因素致血小板聚集性、血液黏稠度降低等，均為出血性腦卒中的激發(fā)機(jī)制[12]。出血性中風(fēng)雖與“風(fēng)、火、痰、氣、血、虛”六端相關(guān)，但在“虛”的基礎(chǔ)上，更重“風(fēng)”與“火”。

出血性中風(fēng)“虛”“風(fēng)”“火”之間的病機(jī)實(shí)質(zhì)如下：“虛”指本虛，多為陰虛、氣虛，陰虛則陰不制陽、陽化風(fēng)動(dòng)，氣虛則失于統(tǒng)攝、血離常道；“風(fēng)”指肝風(fēng)、虛風(fēng)，陽氣升張、肝風(fēng)易動(dòng)，陰血不足、虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)；“火”指肝火、心火，肝陽易亢，心火易升，若煩勞過度，情志相激，則肝陽暴亢，心火暴盛。 故出血中風(fēng)常以陰虛、氣虛為本，以風(fēng)火相激為標(biāo)，風(fēng)火相煽，化風(fēng)迫血，氣血逆亂，上沖犯腦，終致血溢脈外[13]。

2 構(gòu)建中風(fēng)中醫(yī)康復(fù)診治體系的思考

2.1 中風(fēng)康復(fù)診治倡“三觀”

構(gòu)建中風(fēng)康復(fù)診治體系的主要目標(biāo)如下：在病前降低發(fā)病率，提升預(yù)防能力；在急性期提高救治率，提升急救能力；在恢復(fù)中后期，減少致殘率、復(fù)發(fā)率，提高功能障礙的康復(fù)能力和對(duì)患者病后的宣教能力。 其主要內(nèi)容應(yīng)緊扣臨床需要解決的急迫問題、重點(diǎn)問題、難點(diǎn)問題，涉及中風(fēng)全病程診療（即疾病階段與進(jìn)程縱向診療的管理）、全生命周期診療（即從出生到生命終點(diǎn)全過程中健康人群的調(diào)養(yǎng)、中風(fēng)高危人群管理、高危時(shí)段的管理）、全方位診療（即中風(fēng)各階段橫向的診療管理）。

康復(fù)的原則是預(yù)防并發(fā)癥、減少后遺癥、促進(jìn)患者功能康復(fù)、充分發(fā)揮殘存組織功能、調(diào)節(jié)心理狀態(tài)、提高生存質(zhì)量。 康復(fù)策略強(qiáng)調(diào)“六性”：一是早期性，康復(fù)治療在病情穩(wěn)定48～72 h 后即可進(jìn)行，以預(yù)防“廢用”綜合征；二是全面性，應(yīng)盡可能開展各關(guān)節(jié)肌肉功能運(yùn)動(dòng)，預(yù)防“誤用”綜合征；三是適量性，主張力所能及，忌急于求成，預(yù)防“過用”綜合征；四是漸進(jìn)性，強(qiáng)調(diào)循序漸進(jìn)，注意抑制異常運(yùn)動(dòng)模式，重現(xiàn)正常運(yùn)動(dòng)模式；五是綜合性，注重中西醫(yī)多種方法、有的放矢聯(lián)合應(yīng)用，如針、推、康、藥、護(hù)、膳，形成診療體系；六是心理性，主張患者獲得家庭撫慰和社會(huì)支持。其中，“早治觀”“分治觀”“和衡觀”是重要的治療觀。

2.1.1 中風(fēng)康復(fù)診治的“早治觀” 世界衛(wèi)生組織提出的標(biāo)準(zhǔn)是當(dāng)生命體征平穩(wěn)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再繼續(xù)加重，即可開始康復(fù)治療。 中風(fēng)的“早治觀”不僅僅體現(xiàn)在中風(fēng)急性期的康復(fù)早期介入，還包括病前的病因治療，以及病后“防變”“防盛”“防復(fù)”的干預(yù)，即將中醫(yī)康復(fù)貫穿于疾病診療全過程，體現(xiàn)以患者為中心、早期預(yù)防、防治結(jié)合的康復(fù)理念和中醫(yī)學(xué)“治未病”思想。

具體體現(xiàn)在：（1）“未病先防”——“未病”之時(shí)，防病于先。 其屬于一級(jí)預(yù)防、病因預(yù)防，即利用中醫(yī)各種手段對(duì)中風(fēng)高危因素（高血壓、高脂血癥、糖尿病、冠心病、肥胖超重、嗜煙酗酒等等）進(jìn)行干預(yù)，使之不向中風(fēng)發(fā)展。 此階段中醫(yī)有獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)，可以充分發(fā)揮中醫(yī)在治未病中的引領(lǐng)作用[14]。（2）“欲病防漸”——“欲病”之時(shí)，防微杜漸。其屬于二級(jí)預(yù)防，包括三早預(yù)防，即早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早預(yù)防，如對(duì)短暫性腦缺血、可逆性腦缺血發(fā)作等，盡早發(fā)現(xiàn)和干預(yù)，逆轉(zhuǎn)中風(fēng)先兆縱深進(jìn)程。（3）“新病防變”——“新病”之時(shí)，防其傳變。 中風(fēng)已經(jīng)發(fā)生，病勢(shì)較急，變化多端。如高血壓、糖尿病等合并病加重；如繼發(fā)墜積性肺炎、腦心綜合征、深靜脈血栓形成、骨質(zhì)疏松、肩手綜合征、肩關(guān)節(jié)半脫位、關(guān)節(jié)攣縮、壓瘡等病癥；如中風(fēng)早期，患者不能動(dòng)或不敢動(dòng)，會(huì)導(dǎo)致肌肉功能下降，出現(xiàn)肌肉萎縮，關(guān)節(jié)攣縮，出現(xiàn)廢用綜合征。 而針灸早期干預(yù)有益于喚醒腦功能；針灸改善運(yùn)動(dòng)有益于預(yù)防廢用綜合征；針灸改善循環(huán)有益于預(yù)防深靜脈血栓形成等。 （4）“已變防盛”——“變病”之時(shí)，防病加劇。 病情已經(jīng)發(fā)生變化，如不積極控制病情發(fā)展，出現(xiàn)神昏、呼吸衰竭、心搏驟停，將危及生命。 新病、盛病屬急性期，需要積極救治以減少并發(fā)癥、降低死亡率，中醫(yī)介入可發(fā)揮重要的協(xié)同作用。 進(jìn)入恢復(fù)期，生命體征趨于穩(wěn)定，病情有所改善，各種功能障礙（如運(yùn)動(dòng)、感覺、認(rèn)知、情緒、言語、吞咽、排泄、心肺等功能障礙等）表現(xiàn)突出，治療不及時(shí)或不得當(dāng)，會(huì)加重病情。中醫(yī)在該期具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)和特色，可以發(fā)揮在康復(fù)中的核心作用。 （5）“病后防復(fù)”——“病后初愈”之時(shí)，防止復(fù)發(fā)。病后初愈，元?dú)獯髠?，臟腑功能低下，必須加強(qiáng)對(duì)原有基礎(chǔ)疾病的控制及認(rèn)知障礙、中風(fēng)后抑郁等的預(yù)防。 在痊愈之后及恢復(fù)后期的康復(fù)和調(diào)理，中醫(yī)“病后防復(fù)”的優(yōu)勢(shì)明顯。此外，可通過互聯(lián)網(wǎng)+將康復(fù)醫(yī)療服務(wù)延伸至社區(qū)和居家，優(yōu)先中風(fēng)失能、高齡、重殘人群居家康復(fù)指導(dǎo)服務(wù)[15]。

“防變”“防盛”“防復(fù)”均屬于三級(jí)預(yù)防，即發(fā)病后減少并發(fā)癥和防止中風(fēng)復(fù)發(fā)。針、推、康、護(hù)、藥、膳多種療法各有所長(zhǎng)，可針對(duì)不同階段和環(huán)節(jié)，酌情配伍應(yīng)用，詳見圖2。

圖2 針灸推拿康復(fù)科參與醫(yī)院中風(fēng)“五層”一體化防治體系圖

2.1.2 中風(fēng)康復(fù)診治的 “分治觀” 根據(jù)中風(fēng)的疾病特點(diǎn)及不同階段，其治療原則與治療方式都有所不同。 中風(fēng)三級(jí)康復(fù)體系也是針對(duì)不同時(shí)期疾病的特點(diǎn)制定相應(yīng)原則。 一級(jí)康復(fù)主要指患者早期在醫(yī)院急診室或神經(jīng)內(nèi)科等科室的常規(guī)治療及早期康復(fù)治療，多于發(fā)病后14 d 內(nèi)開始；二級(jí)康復(fù)指患者在康復(fù)病房或康復(fù)中心進(jìn)行的康復(fù)治療；三級(jí)康復(fù)指在家或社區(qū)的繼續(xù)康復(fù)治療。

疾病本身是一個(gè)動(dòng)態(tài)過程，醫(yī)者亦需動(dòng)態(tài)思辨，應(yīng)當(dāng)依據(jù)人體虛實(shí)狀態(tài)、按照臟腑五行生克規(guī)律、順應(yīng)自然陰陽變化規(guī)律、運(yùn)用經(jīng)絡(luò)傳變規(guī)律，進(jìn)行動(dòng)態(tài)的分期治療、分型治療、分經(jīng)治療、分部治療等。 如中風(fēng)偏癱分為臥床期、離床期、步行期，正確康復(fù)方法必須遵循偏癱恢復(fù)的普遍性原則（Brunnstrom 分期）以及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)發(fā)育、生理及本體感覺神經(jīng)肌肉促通法等來做康復(fù)治療。 康復(fù)程序應(yīng)按床上正確體位和運(yùn)動(dòng)、坐起訓(xùn)練、坐位平衡訓(xùn)練、站立平衡訓(xùn)練、步行訓(xùn)練等階段科學(xué)規(guī)范進(jìn)行。 若在患者站立位肌力不足時(shí)強(qiáng)行開展步行訓(xùn)練，勢(shì)必會(huì)誘發(fā)異常痙攣模式，導(dǎo)致“誤用”綜合征，致臨床奏效緩慢，療程冗長(zhǎng)。如偏癱肢體的變化，急性期一般呈現(xiàn)弛緩狀態(tài)，治當(dāng)以提升肌力為主，肢體陰經(jīng)陽經(jīng)穴位均可使用相同刺激手法；進(jìn)入恢復(fù)期，逐漸出現(xiàn)上肢屈肌痙攣、下肢伸肌痙攣的異常模式，偏癱肢體陰經(jīng)陽經(jīng)脈氣不一致，所謂“陰急陽緩”“陽急陰緩”的狀態(tài)，針刺治療不能“獨(dú)取陽明”，而應(yīng)根據(jù)癱肢伸肌屈肌痙攣與弛緩的不同，辨肌取穴施法，弛緩側(cè)用強(qiáng)化手法，痙攣側(cè)用弱化手法，以協(xié)調(diào)肌張力的平衡為重點(diǎn)。分期分部，分而治之[16]。

2.1.3 中風(fēng)診治的“和衡觀” 中風(fēng)病勢(shì)急驟、病情復(fù)雜、變化迅速，并發(fā)癥與繼發(fā)癥眾多，如果沒有全局觀、預(yù)見性，動(dòng)態(tài)把握病情變化，難免顧此失彼，影響救治和康復(fù)效率?！昂秃庥^”，和衡即調(diào)和、平衡、制衡之意，是在中醫(yī)整體觀的基礎(chǔ)上，在中風(fēng)的全病程縱向管理和某階段全方位橫向管理中，針對(duì)病情、證候、主病、并病、臟腑、經(jīng)絡(luò)等多方面的變化，動(dòng)態(tài)把握治療重點(diǎn)，協(xié)調(diào)其他臨床問題的控制，始終注意協(xié)調(diào)和平衡好要處理的臨床問題。

在對(duì)全病程縱向管理中，對(duì)患者主病中風(fēng)的病情進(jìn)展（急緩判定、病勢(shì)強(qiáng)弱、所處階段）、其他基礎(chǔ)?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病等）的變化、功能障礙的出現(xiàn)和加重（如逐漸出現(xiàn)的痙攣癱瘓、肩手綜合征、髖踝綜合征、中風(fēng)后抑郁等）、繼發(fā)病（如肺部感染、腦心綜合征、深靜脈血栓形成、尿路感染等）的出現(xiàn)予以關(guān)注，平衡和處理好預(yù)防和治療的關(guān)系、主病和并病/繼發(fā)病的關(guān)系、某些問題先后或同步處理的關(guān)系。

某階段全方位橫向管理中，對(duì)患者正氣的盛衰（神疲與否、脈勢(shì)強(qiáng)弱、神志昏醒等）、證候的變化（瞳神大小、認(rèn)知狀態(tài)、肢體軟硬、舌苔厚薄、脈搏速率與節(jié)律等）、病性的變化（寒熱轉(zhuǎn)變、虛實(shí)變化等）、臟腑功能的強(qiáng)弱（臟腑生克關(guān)系）、經(jīng)絡(luò)間的平衡（脈氣左右、經(jīng)絡(luò)前后、陰經(jīng)陽經(jīng)等），不同療法之間的主次配伍應(yīng)用，亦十分關(guān)鍵。 從整體、全局到證候調(diào)理，貫穿“和”與“衡”的理念。

2.2 中風(fēng)外治技術(shù)重“三合”

新世紀(jì)生命醫(yī)學(xué)突飛猛進(jìn)，新技術(shù)、新理論的滲透，呈現(xiàn)多學(xué)科、大開放的特征，傳統(tǒng)的學(xué)科界限正在消失。作為重要且極具特色的外治技術(shù)，針灸、推拿、康復(fù)介入中風(fēng)的治療已達(dá)成廣泛共識(shí)，中醫(yī)優(yōu)勢(shì)?？普虾屯庵渭夹g(shù)的融合有利于中風(fēng)的防治。

2.2.1 針-推-康學(xué)科內(nèi)涵 針灸推拿學(xué)是由針灸學(xué)和推拿學(xué)兩個(gè)學(xué)科構(gòu)成，均屬非藥物療法，是以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，研究經(jīng)絡(luò)、腧穴、刺灸方法及推拿手法，探討運(yùn)用針灸、推拿技術(shù)防治疾病規(guī)律的學(xué)科。針灸、推拿療法作為中醫(yī)特色療法、中醫(yī)適宜技術(shù)，具有歷史悠久、內(nèi)容豐富、范圍廣泛、臨床實(shí)用、經(jīng)濟(jì)易行、診療簡(jiǎn)便、療效突出等優(yōu)勢(shì)。 康復(fù)醫(yī)學(xué)是消除和減輕人的功能障礙，彌補(bǔ)和重建人的功能缺失，通過對(duì)功能障礙的預(yù)防、診斷、評(píng)估、治療和訓(xùn)練，提高人各方面功能的醫(yī)學(xué)學(xué)科，是一門提高人們生活質(zhì)量、促進(jìn)全面康復(fù)和重返社會(huì)的學(xué)科。

2.2.2 針-推-康專科特點(diǎn) 針灸、推拿、康復(fù)均有面向全疾病過程、面向全生命周期、面向全臨床學(xué)科、擁有全方位治療技術(shù)的學(xué)科特點(diǎn)，具有方法的獨(dú)特性、技術(shù)的多樣性、推廣的簡(jiǎn)便性、調(diào)理的優(yōu)效性等優(yōu)勢(shì)。 且傳統(tǒng)康復(fù)治療與現(xiàn)代康復(fù)理論具有一致性，3 個(gè)?？萍膊∽V相似，將針灸、推拿、康復(fù)三大學(xué)科有機(jī)整合，有益于中西醫(yī)相融，突出中醫(yī)，便于開展“以患者為中心”的一站式服務(wù)。

2.3 中風(fēng)工作模式創(chuàng)“三跨”

目前，中風(fēng)主要包括西醫(yī)卒中中心、卒中單元、綜合康復(fù)中醫(yī)卒中單元等，隨著卒中中心、房顫中心、胸痛中心等平臺(tái)的建設(shè)，極大地促進(jìn)了腦卒中的早期識(shí)別與救治。 由于大多數(shù)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、針灸科、推拿科、康復(fù)科等均為獨(dú)立管理，雖有相互會(huì)診轉(zhuǎn)診，但由于康復(fù)理念的認(rèn)知差異，康復(fù)治療較難做到完全及時(shí)到位。與康復(fù)治療相關(guān)的?？朴锌祻?fù)嵌入模式、康復(fù)專病模式、專科整合模式等：康復(fù)嵌入模式為?？普袛堘樛瓶祻?fù)人員，雖能側(cè)重?？撇“Y，但由于沒有團(tuán)隊(duì)，屬于單打獨(dú)斗，患者就診往返于各相關(guān)科室，軌跡雜亂無序，?？浦g容易形成內(nèi)部無序競(jìng)爭(zhēng)；康復(fù)專病模式是以某種疾病立科，如“頸肩腰腿痛?？啤薄爸酗L(fēng)?？啤钡?，雖突出了病種，招攬了相關(guān)康復(fù)人員，但由于病種局限，專科發(fā)展受到一定限制，同時(shí)與中醫(yī)院必備的針灸科、推拿科、康復(fù)科形成業(yè)務(wù)沖突；?？普夏Ｊ?，將針灸、推拿、康復(fù)相關(guān)優(yōu)勢(shì)?？朴袡C(jī)整合，依托?？?，以患者為中心，集中優(yōu)勢(shì)，宜針則針，宜推則推，宜康則康，可為患者提供有序和高效的“一站式”服務(wù)，同時(shí)可借康復(fù)建設(shè)為紐帶，發(fā)揮輻射全院的中心職能。 這種模式，從醫(yī)院層面而言：可凝聚特色，形成合力；突出優(yōu)勢(shì)，節(jié)約資源；避免院內(nèi)無序競(jìng)爭(zhēng)。從其他科室而言：術(shù)有專攻，各有側(cè)重，便于強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)手，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)；開展科室間協(xié)作，避免學(xué)術(shù)發(fā)展的窘境。在優(yōu)勢(shì)整合?？茖用妫罕阌诳祻?fù)全面覆蓋，打造團(tuán)隊(duì)，培養(yǎng)人才；精研技術(shù)，凸顯療效；挖掘病種，擴(kuò)大針推康治病范圍，詳見圖3。

圖3 針灸推拿康復(fù)?？茀⑴c醫(yī)院中風(fēng)防治一體化服務(wù)模式

2008 年，針灸推拿康復(fù)科開始打造針推康全院聯(lián)合診療模式，創(chuàng)新了3 個(gè)工作模式：一是針-推-康“融合式”跨專業(yè)的診療模式，將針灸、推拿、康復(fù)三大學(xué)科有機(jī)整合，開展院內(nèi)外跨優(yōu)勢(shì)學(xué)科的聯(lián)合診療；二是針-推-康“輻射式”跨科室診療模式，即向醫(yī)院各臨床科室輻射，提供針灸、推拿、康復(fù)服務(wù)；三是針-推-康“網(wǎng)點(diǎn)式”跨區(qū)域診療模式，通過在基層形成“專科聯(lián)盟網(wǎng)”或“局部工作站點(diǎn)”等方式，開展三級(jí)甲等醫(yī)院指導(dǎo)基層的工作。

3 基于真實(shí)世界研究為中風(fēng)中醫(yī)康復(fù)診治體系提供循證證據(jù)

中風(fēng)中醫(yī)康復(fù)診治體系的構(gòu)建需要臨床循證證據(jù)[17]。 當(dāng)前，對(duì)于中醫(yī)藥治療腦卒中的臨床研究繁多，但缺乏系統(tǒng)而全面的分析，難以了解中風(fēng)臨床治療的真實(shí)世界。 在構(gòu)建中風(fēng)中醫(yī)康復(fù)體系的同時(shí)，構(gòu)建循證研究平臺(tái)，對(duì)臨床、科研一體化有重要意義。 因此，可基于數(shù)據(jù)挖掘與復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析，借助數(shù)據(jù)挖掘、深度學(xué)習(xí)技術(shù)、結(jié)構(gòu)測(cè)度指標(biāo)分析法、社團(tuán)分析法等方法，開展前瞻性、回顧性的中醫(yī)藥治療腦卒中的真實(shí)世界研究，構(gòu)建起腦卒中中醫(yī)康復(fù)診治的真實(shí)網(wǎng)絡(luò)世界，進(jìn)行多維度、多層級(jí)的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)挖掘，分析其網(wǎng)絡(luò)拓?fù)涮卣?，尋找中風(fēng)“癥-證-藥-方-經(jīng)-穴-術(shù)”關(guān)聯(lián)的臨床問題，獲得“證（核心癥團(tuán)）-方（核心藥團(tuán)）-穴（核心穴團(tuán)）-術(shù)（核心術(shù)團(tuán)）”靶點(diǎn)信息并進(jìn)行多層復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析，了解中風(fēng)中醫(yī)臨床診治過程中的核心證群與證候診斷相關(guān)度、核心藥物間配伍關(guān)系、藥物劑量配比原則、穴位配伍診治方法、優(yōu)勢(shì)技術(shù)等基本規(guī)律，尋找中醫(yī)藥治療中風(fēng)的臨床真實(shí)診治規(guī)律，為中風(fēng)中醫(yī)康復(fù)體系的完善與修訂提供循證證據(jù)。

4 結(jié)語

綜上，構(gòu)建中風(fēng)中醫(yī)康復(fù)診治體系，需要醫(yī)院與專科打破固有思維，創(chuàng)新管理和工作機(jī)制，在中風(fēng)的診治中，多學(xué)科協(xié)作，優(yōu)勢(shì)?？迫诤?，全程參與，把握優(yōu)勢(shì)，做到全方位干預(yù)，多靶點(diǎn)切入，察重點(diǎn)辨治，分階段施術(shù)，舉針推之長(zhǎng)，防治康結(jié)合。 既把握全程，又關(guān)注階段；既把握整體，又關(guān)注局部；既強(qiáng)調(diào)救治，又注重康復(fù)；既強(qiáng)調(diào)綜合治療，又注重突出優(yōu)勢(shì)。 防治結(jié)合，治康結(jié)合，為中風(fēng)患者提供全方位、全周期、專業(yè)化、多學(xué)科、綜合性、一體化的中醫(yī)康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。