姚念 來小彬 陳琦 黑子明 胡敏

（1.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200032；2.中南大學(xué)湘雅護(hù)理學(xué)院，長(zhǎng)沙 410013；3.上海市靜安區(qū)臨汾路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心科教科，上海 200435；4.上海市靜安區(qū)臨汾路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)科，上海 200435；上海市靜安區(qū)臨汾路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200435）

2020年第七次全國(guó)人口普查結(jié)果顯示，人口老齡化與高齡化程度進(jìn)一步加深[1]。上海市是全國(guó)老齡化程度最高的城市之一，截至2020年底，上海市60歲及以上老年人占總?cè)丝诘?6.1%，65歲及以上老年人占總?cè)丝诘?5.9%[2]。多病共存、失能失智比例增加、傳統(tǒng)家庭照護(hù)功能弱化等因素致使選擇養(yǎng)老機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的老年人越來越多[3]。相關(guān)研究顯示，多數(shù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)能力有限，不能完全滿足老年人對(duì)生活照護(hù)、醫(yī)療服務(wù)、康復(fù)護(hù)理、心理關(guān)愛等服務(wù)的需求[4-5]。目前國(guó)內(nèi)對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人醫(yī)療護(hù)理需求的研究大多停留在個(gè)體層面[6]，對(duì)需求的深度剖析及程度劃分研究較少。Kano模型能夠?qū)Ψ?wù)需求的屬性進(jìn)行精準(zhǔn)界定[7]，本次研究基于Kano模型對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的醫(yī)療護(hù)理需求及其屬性開展調(diào)查，以期為老年人實(shí)施更具針對(duì)性、精準(zhǔn)化的服務(wù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2021年7—12月采用方便抽樣方法選取上海市5家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人及其家屬作為調(diào)查對(duì)象。老年人納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60周歲；（2）對(duì)本次調(diào)查知情同意并愿意配合；（3）具有正常認(rèn)知及交流能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在語言、聽力、智力、記憶力障礙或伴有精神疾病；（2）患有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病。老年人家屬納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞18周歲；（2）對(duì)本次調(diào)查知情同意并愿意配合；（3）具有正常認(rèn)知及交流能力；（4）具備閱讀理解能力，能夠操作智能手機(jī)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在語言、聽力、智力、記憶力障礙或伴有精神疾??；（2）患有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病。本次調(diào)查的189名老年人以女性為主（77.8%），平均年齡為（87.40±6.72）歲，具體一般資料見表1。

表1 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人一般資料

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具

問卷主要內(nèi)容：（1）養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的一般資料，包括性別、年齡、學(xué)歷、婚姻狀況、每月退休收入、患病數(shù)量、子女?dāng)?shù)量、入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)時(shí)間、護(hù)理級(jí)別等。（2）Barthel指數(shù)評(píng)定量表（Barthel index，BI）[8]，BI是目前應(yīng)用最廣泛的生活自理能力評(píng)估量表之一，共有10個(gè)條目，包括進(jìn)食、穿衣、如廁、大便控制、小便控制、上下樓梯、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、洗澡及修飾。BI總分為0~100分，總分≤40分為重度依賴，41~60分為中度依賴，61~99分為輕度依賴，100分說明患者能夠完全自理。（3）養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人醫(yī)療護(hù)理服務(wù)需求Kano屬性問卷[6,9]，該問卷在參考既往文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行了修訂，共有3個(gè)維度，16個(gè)條目，每個(gè)條目設(shè)正向、反向兩個(gè)問題，均有5個(gè)選項(xiàng)，見表2。問卷正向問題的Cronbach’s α系數(shù)為0.859，反向問題的Cronbach’s α系數(shù)為0.842，問卷?xiàng)l目水平的內(nèi)容效度指數(shù)（I-CVI）為0.80~1.00，問卷水平的平均內(nèi)容效度指數(shù)（S-CVI/Ave）為0.913。根據(jù)Kano需求屬性分類評(píng)估表將醫(yī)療護(hù)理服務(wù)劃分為6種屬性，分別為：①必備型需求（must-be quality，M），滿足此項(xiàng)需求，客戶的滿意度不會(huì)提升，反之則會(huì)下降；②期望型需求（one-dimensional quality，O），滿足此項(xiàng)需求，客戶的滿意度會(huì)提升，反之則會(huì)下降；③魅力型需求（attractive quality，A），滿足此項(xiàng)需求會(huì)很大程度提升客戶的滿意度，但不滿足此項(xiàng)需求不會(huì)影響客戶的滿意度；④無差異型需求（indifferent quality，I），無論是否滿足此項(xiàng)需求，均不會(huì)影響客戶的滿意度；⑤反向型需求（reverse quality，R），客戶無此需求，甚至對(duì)此項(xiàng)需求反感；⑥問題型需求（question quality，Q），客戶的回答自行矛盾。匯總被調(diào)查老年人的各項(xiàng)需求情況，以選擇頻率最高的屬性作為該項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的初步Kano屬性[7]，見表3。在此基礎(chǔ)上采用Better-Worse矩陣圖[10]開展進(jìn)一步分析，確定每項(xiàng)服務(wù)的最終Kano屬性。步驟如下：①計(jì)算滿意系數(shù)和不滿意系數(shù)，滿意系數(shù)Better（SI）=（A+O）/（A+M+O+I），SI值的范圍為0~1，數(shù)值越大說明增加該項(xiàng)需求后客戶滿意度提升越快；不滿意系數(shù)Worse（DSI）=[-（M+O）/（A+M+O+I）]，DSI值的范圍為-1~0，數(shù)值越小說明消除該項(xiàng)需求后客戶滿意度下降越快。②綜合DSI和SI的結(jié)果，以|DSI|為橫軸，SI為縱軸，并以|DSI|和SI的平均值為原點(diǎn)劃分四個(gè)象限[11]。

表2 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人醫(yī)療護(hù)理服務(wù)需求Kano屬性問卷正反向問題

表3 Kano需求屬性分類評(píng)估表

1.2.2 調(diào)查方法

研究初期，研究者在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)工作人員的協(xié)助下對(duì)老年人進(jìn)行問卷發(fā)放，由老年人自行填寫或在研究者的協(xié)助下填寫并返回問卷。研究后期，受新型冠狀病毒感染疫情影響，在征得養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人家屬同意后發(fā)放電子問卷，由其家屬根據(jù)老年人的實(shí)際情況進(jìn)行填寫并返回問卷。

線上、線下問卷數(shù)據(jù)均采用雙人核查、雙人錄入方式，在核查過程中剔除填寫時(shí)間＜5 min、前后答案矛盾的問卷。本次調(diào)查共發(fā)放問卷204份，回收有效問卷189份，問卷有效回收率為92.6%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)療護(hù)理需求的Kano屬性

除常見健康問題講座（一對(duì)多）外，老年人對(duì)其他15項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)均具有一定需求，見表4。

表4 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人醫(yī)療護(hù)理需求Kano屬性構(gòu)成

2.2 醫(yī)療護(hù)理需求矩陣圖

以|DSI|和SI系數(shù)的平均值（0.517，0.660）為原點(diǎn)進(jìn)行分割及繪制醫(yī)療護(hù)理需求矩陣圖。圖1顯示，3項(xiàng)需求位于第IV象限（必備型需求），包括定期全面身體檢查、急性疾病及緊急情況的初步處理、導(dǎo)管維護(hù)；7項(xiàng)需求位于第I象限（期望型需求），包括常見慢性病監(jiān)測(cè)、常見慢性病日常護(hù)理及指導(dǎo)、常見癥狀的處理、會(huì)診轉(zhuǎn)診、藥物注射護(hù)理、傷口/造口護(hù)理、臨終關(guān)懷，均屬于醫(yī)療照護(hù)維度；2項(xiàng)需求位于第II象限（魅力型需求），包括康復(fù)指導(dǎo)、負(fù)性情緒撫慰；4項(xiàng)需求位于第III象限（無差異型需求），包括常見健康問題講座（一對(duì)多）、常見健康問題咨詢（一對(duì)一）、中醫(yī)中藥服務(wù)、常見慢性病診斷。

圖1 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人醫(yī)療護(hù)理需求矩陣圖

3 討論

本次調(diào)查顯示，定期全面身體檢查、急性疾病及緊急情況的初步處理、導(dǎo)管維護(hù)3項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)為必備型需求，與既往研究結(jié)果一致[12]。本次調(diào)查養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)團(tuán)隊(duì)及服務(wù)內(nèi)容不盡相同，以其中1家規(guī)模較大的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為例，其醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊(duì)主要承擔(dān)患病老年人的藥物管理、發(fā)放及部分健康問題的初步處理，無法提供全面身體檢查和導(dǎo)管維護(hù)等服務(wù)。如本次調(diào)查的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供此類需求，老年人的滿意度不會(huì)提升；反之，老年人的滿意度則會(huì)下降，因此，應(yīng)最先滿足此類需求。分析具體原因如下：（1）我國(guó)60歲以上老年人口為2.64億，其中超過1.8億老年人患有慢性病[1]，出于了解自身身體健康狀況等原因，老年人對(duì)定期全面身體檢查的需求較為迫切；（2）相關(guān)研究表明，我國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)65歲及以上老年人每年跌倒發(fā)生率超過50%，且有4%~15%的老年人由于跌倒發(fā)生了較為嚴(yán)重的傷害[13]，當(dāng)發(fā)生跌倒等緊急情況時(shí)，老年人希望自己的情況能夠得到及時(shí)處理；（3）相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人尿失禁患病率為38.0%~77%[14]，多數(shù)尿失禁患者會(huì)留置導(dǎo)尿管，因此老年人需定期進(jìn)行導(dǎo)尿管維護(hù)。

本次調(diào)查顯示，有7項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)為期望型需求，均屬于醫(yī)療照護(hù)維度，表現(xiàn)為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人對(duì)慢性病相關(guān)的治療和護(hù)理、與日常照護(hù)相關(guān)的護(hù)理（傷口）及臨終階段的照護(hù)需求，與既往研究結(jié)果一致[12]。如本次調(diào)查的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供此類需求，老年人的滿意度會(huì)提升；反之，老年人的滿意度則會(huì)下降。分析具體原因如下：（1）我國(guó)老年人慢性病患病率較高，大多具有慢性病共病現(xiàn)象，因此老年人對(duì)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的需求呈現(xiàn)不斷增長(zhǎng)趨勢(shì)[3]；（2）養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)能力與老年人對(duì)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的實(shí)際需求不相匹配[5]，雖然我國(guó)大力推行“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的新型養(yǎng)老服務(wù)模式，并增加了相應(yīng)的醫(yī)療保健康復(fù)服務(wù)，但仍存在相關(guān)政策滯后、專業(yè)人才與配套設(shè)施較少、老年人的健康檔案信息無法互聯(lián)互通等問題[15]，老年人的很多醫(yī)療護(hù)理服務(wù)需求無法得到滿足。

魅力型需求是能夠?yàn)槔夏耆藥眢@喜的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，若得到滿足會(huì)提升其滿意度，反之則不會(huì)對(duì)滿意度產(chǎn)生影響。本次調(diào)查顯示，康復(fù)指導(dǎo)和負(fù)性情緒撫慰為魅力型需求?；疾?shù)量越多、越孤獨(dú)、年齡越大的老年人越需要情緒撫慰[16]。隨著年齡的增長(zhǎng)、健康狀況的變化及不能與家人相處等問題的產(chǎn)生，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的孤獨(dú)感與其他負(fù)面情緒也會(huì)隨之增加，提供情緒撫慰服務(wù)對(duì)穩(wěn)定老年人情緒、維護(hù)其身心健康均具有積極意義?；加新约膊?、失能老年人的康復(fù)需求較高，但90%以上的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)未開展綜合性康復(fù)指導(dǎo)訓(xùn)練服務(wù)[17-18]。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)可在滿足必備型需求和期望型需求的前提下，發(fā)展并創(chuàng)新康復(fù)指導(dǎo)和負(fù)性情緒撫慰等醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。

綜上所述，本次調(diào)查的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人醫(yī)療護(hù)理需求處于較高水平，大部分醫(yī)療護(hù)理服務(wù)為期望型需求。應(yīng)加快推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)政策的制定與實(shí)施，完善養(yǎng)老機(jī)構(gòu)專業(yè)人才的培養(yǎng)體系與社會(huì)保障體系，同時(shí)充分了解老年人的實(shí)際醫(yī)療護(hù)理需求，選擇符合其需求的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老服務(wù)模式。在提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)時(shí)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)客觀看待無差異型需求，發(fā)展并創(chuàng)新魅力型需求，完善期望型需求，保障必備型需求，為老年人提供綜合、全面、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。本次研究的樣本量較小，可能存在一定偏差，今后將選取更多數(shù)量及類型的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，開展進(jìn)一步調(diào)查研究。