吳海燕, 王寶玉, 劉 暢, 賈寶輝

(鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院, 1. 急診科, 2. 重癥醫(yī)學(xué)科, 河南 鄭州, 450000)

膿毒性休克是膿毒癥發(fā)展過程中的嚴(yán)重階段,機(jī)體存在嚴(yán)重的微循環(huán)、細(xì)胞、新陳代謝功能異常,是臨床內(nèi)科常見的一種急危重癥,嚴(yán)重威脅人們的生命健康[1]。近年來,隨著危重癥醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展和各種支持技術(shù)的廣泛應(yīng)用,膿毒性休克的治療取得了顯著的進(jìn)步,但其病死率仍達(dá)40%～60%[2]。因此,探索早期可敏感反映膿毒性休克的評分項(xiàng)目和血清標(biāo)志物,對準(zhǔn)確評估患者病情和預(yù)后以指導(dǎo)臨床治療、降低病死率具有重要的臨床意義。簡化急性生理學(xué)評分Ⅱ(SAPS-Ⅱ)是評估膿毒性休克患者病情嚴(yán)重程度的評分指標(biāo); 血清降鈣素原(PCT)是臨床上反映機(jī)體細(xì)菌感染嚴(yán)重程度的敏感指標(biāo),可評估膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度; 乳酸清除率(LCR)可反映氧供與氧耗關(guān)系,是衡量機(jī)體感染嚴(yán)重程度、評價膿毒性休克液體復(fù)蘇情況的有效指標(biāo)。既往研究[3-5]報道, SAPS-Ⅱ評分及血清PCT、LCR對膿毒性休克患者預(yù)后均有一定的預(yù)測價值。然而,膿毒性休克患者的預(yù)后與諸多影響因素有關(guān),且患者病情也是一個動態(tài)變化的過程,某個時間點(diǎn)的單一指標(biāo)對膿毒性休克預(yù)后的預(yù)測效能有限。本研究探討SAPS-Ⅱ評分及不同時間點(diǎn)血清PCT、LCR聯(lián)合對膿毒性休克預(yù)后的預(yù)測價值,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021年5月—2023年3月在本院接受治療的127例膿毒性休克患者的臨床資料,其中男76例,女51例; 年齡18～78歲,平均(61.59±9.43)歲; 體質(zhì)量指數(shù)19.38～28.12 kg/m2, 平均(22.98±3.25) kg/m2; 肺部感染72例,腹腔感染38例,泌尿系統(tǒng)感染10例,其他感染7例。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 患者符合膿毒性休克相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6], 經(jīng)細(xì)菌學(xué)檢查確診; ② 年齡18～<80歲者; ③ 入院24 h內(nèi)SAPS-Ⅱ評分,入院時和入院48 h的PCT水平,以及入院6、48 h的LCR等臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 既往存在嚴(yán)重的心、肝、腎等臟器功能不全史者; ② 存在免疫缺陷病毒感染者; ③ 合并血液系統(tǒng)疾病者; ④ 合并惡性腫瘤者; ⑤ 既往有免疫抑制劑與皮質(zhì)激素使用史者; ⑥ 近期有重大創(chuàng)傷或手術(shù)史者; ⑦ 妊娠期患者; ⑧ 有精神疾病史者; ⑨ 臨終狀態(tài)者,中途放棄治療者; ⑩ 入院48 h內(nèi)死亡患者。

1.2 方法

1.2.1 SAPS-Ⅱ評分[7]計算: SAPS-Ⅱ評分表包括年齡、體溫、氧合指數(shù)等17項(xiàng)臨床指標(biāo),每項(xiàng)0～26分,總分為0～163分。根據(jù)患者入院24 h內(nèi)各項(xiàng)最差值計算SAPS-Ⅱ評分,評分越高表示患者預(yù)后越差。

1.2.2 血清PCT檢測: 所有患者均在入院時、入院48 h內(nèi)采集靜脈血3 mL, 采用BY 600C離心機(jī)(北京白洋醫(yī)療器械有限公司),以4 000轉(zhuǎn)/min的速度離心10 min分離血清,采用電化學(xué)發(fā)光法檢測血清PCT水平(試劑盒購自羅氏診斷產(chǎn)品上海有限公司)。

1.2.3 血乳酸檢測: 采集肘靜脈血,采用ABL90FLEX血?dú)夥治鰞x(雷度米特醫(yī)療設(shè)備有限公司)檢測患者入院時和入院6、48 h的血乳酸水平。根據(jù)血乳酸水平變化情況,計算LCR, 入院6 h的LCR=(入院時血乳酸值-入院6 h血乳酸值)/入院時血乳酸值×100%, 入院48 h LCR=(入院時血乳酸值-入院48 h血乳酸值)/入院時血乳酸值×100%。

1.2.4 資料收集: 收集患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、感染部位、合并基礎(chǔ)疾病、合并器官損傷和入院6 h內(nèi)平均動脈壓、氧合指數(shù)、血肌酐、SAPS-Ⅱ評分、入院時和入院48 h的PCT以及入院時和入院6、48 h血乳酸與入院6、48 h的LCR等臨床資料。

1.2.5 分組情況: 統(tǒng)計膿毒性休克患者28 d內(nèi)預(yù)后情況,將死亡、存活患者分別歸為死亡組和存活組。

1.2.6 嚴(yán)重心、肝、腎功能不全判斷: ① 嚴(yán)重心功能不全。心功能Killip分級3～4級; ② 嚴(yán)重肝功能不全。肝功能Child-Pugh分級B～C級,轉(zhuǎn)氨酶升高200 U/L以上; ③ 嚴(yán)重腎功能不全。腎功能不全4～5期,腎小球?yàn)V過率低于30 mL/min。

1.3 觀察指標(biāo)

① 統(tǒng)計患者28 d內(nèi)預(yù)后情況,比較死亡組與存活組一般資料。② 分析影響膿毒性休克患者預(yù)后的危險因素。③ SAPS-Ⅱ評分及血清PCT、LCR單項(xiàng)及聯(lián)合對膿毒性休克患者預(yù)后的預(yù)測價值。聯(lián)合預(yù)測采用并聯(lián)方法,即任意一項(xiàng)指標(biāo)預(yù)測患者死亡為聯(lián)合預(yù)測患者死亡,記錄最佳截斷值(Cut-off值)、靈敏度、特異度、曲線下面積(AUC)和95%置信區(qū)間(95%CI)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 患者28 d內(nèi)預(yù)后情況及死亡組和存活組一般資料比較

127例膿毒性休克患者在28 d內(nèi)共死亡45例,病死率為35.43%(45/127); 死亡組和存活組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、感染部位、合并基礎(chǔ)疾病、合并器官損傷、平均動脈壓、血肌酐比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 死亡組SAPS-Ⅱ評分,入院時及入院48 h的PCT, 入院時及入院6、48 h血乳酸均高于存活組,氧合指數(shù)及入院6、48 h的LCR均低于存活組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 膿毒性休克患者死亡組和存活組一般資料比較

2.2 影響膿毒性休克患者預(yù)后的多因素Logistic回歸分析

將氧合指數(shù)、SAPS-Ⅱ評分、入院時PCT、入院48 h PCT、入院時血乳酸、入院6 h血乳酸、入院48 h血乳酸、入院6 h LCR、入院48 h LCR作為自變量進(jìn)行賦值(均為實(shí)測值),將患者是否死亡作為因變量(死亡=1, 存活=0),進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示SAPS-Ⅱ評分、入院時PCT、入院48 h PCT、入院時血乳酸、入院6 h血乳酸、入院48 h血乳酸均是膿毒性休克患者預(yù)后的危險因素(P<0.05),氧合指數(shù)、入院6 h LCR、入院48 h LCR均為膿毒性休克患者預(yù)后的保護(hù)因素(P<0.05)。見表2。

表2 影響膿毒性休克患者預(yù)后的多因素Logistic回歸分析

2.3 SAPS-Ⅱ評分及血清PCT、LCR單項(xiàng)及聯(lián)合對膿毒性休克患者預(yù)后的預(yù)測價值

ROC曲線分析結(jié)果顯示, SAPS-Ⅱ評分聯(lián)合入院時PCT及入院6 h LCR、SAPS-Ⅱ評分聯(lián)合入院48 h PCT及入院48 h LCR預(yù)測膿毒性休克患者預(yù)后的靈敏度均高于單獨(dú)預(yù)測(入院時:χ2=4.406,P=0.036;χ2=6.480,P=0.011;χ2=8.775,P=0.003; 入院48 h:χ2=8.389,P=0.004;χ2=8.389,P=0.004;χ2=10.879,P=0.001),AUC均大于單獨(dú)預(yù)測(入院時:Z=2.057,P=0.039;Z=2.186,P=0.028;Z=2.302,P=0.021; 入院48 h:Z=2.243,P=0.024;Z=2.074,P=0.038;Z=2.728,P=0.006), 其特異度與單獨(dú)預(yù)測比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見圖1、表3。

A: SAPS-Ⅱ評分聯(lián)合入院時PCT及入院6 h LCR的預(yù)測價值; B: SAPS-Ⅱ評分聯(lián)合入院48 h PCT及入院48 h LCR的預(yù)測價值。

3 討 論

膿毒性休克是膿毒癥患者經(jīng)積極體液復(fù)蘇后,仍出現(xiàn)難以糾正的低血壓狀態(tài),臨床常表現(xiàn)為多器官功能障礙,且病情比較危急,是導(dǎo)致全世界危重感染患者殘疾與死亡的主要原因之一[8]。本研究結(jié)果顯示, 127例膿毒性休克患者28 d內(nèi)病死率為35.43%, 與BAUER M等[9]研究報道的30 d感染性休克病死率34.70%基本一致,表明了膿毒性休克患者具有較高的死亡風(fēng)險。

本研究結(jié)果顯示,死亡組SAPS-Ⅱ評分、入院時PCT、入院48 h PCT以及入院時及入院6、48 h血乳酸均高于存活組,氧合指數(shù)、入院6 h LCR、入院48 h LCR均低于存活組,且經(jīng)多因素Logistic回歸分析顯示上述指標(biāo)均是膿毒性休克患者預(yù)后的影響因素。SAPS-Ⅱ評分內(nèi)容全面,能夠準(zhǔn)確評估患者的病情和預(yù)后[10]。研究[11]發(fā)現(xiàn), SAPS-Ⅱ評分能夠反映老年膿毒癥患者的預(yù)后情況。PCT是一種無激素活性的蛋白質(zhì),正常情況下水平極低,在機(jī)體存在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、膿毒癥等情況時可加快釋放,使外周血清中PCT水平顯著升高,其水平與機(jī)體感染、患者病情的嚴(yán)重程度有關(guān)[12]。研究[13]報道, PCT水平與重癥監(jiān)護(hù)病房感染性休克患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后有關(guān),故臨床上將其作為診斷膿毒性休克的生物標(biāo)志物之一。

血乳酸是機(jī)體無氧代謝的產(chǎn)物,動態(tài)監(jiān)測患者的血乳酸水平可反映機(jī)體缺血缺氧狀態(tài)和組織灌注情況,根據(jù)血乳酸的動態(tài)變化情況可計算出患者的LCR,有助于觀察患者疾病進(jìn)展情況。膿毒性休克患者機(jī)體缺血缺氧、組織灌注不足時,可激活無氧酵解途徑,促使血乳酸大量生成,血乳酸水平持續(xù)升高和LCR的降低加重了機(jī)體微循環(huán)功能障礙、臟器功能損傷以及病情惡化,增加了患者死亡風(fēng)險[14]。國內(nèi)外研究[15-16]報道,血乳酸和LCR與膿毒性休克患者預(yù)后密切相關(guān)。氧合指數(shù)是臨床用于監(jiān)測患者肺換氣功能的有效指標(biāo),多用于反映機(jī)體的缺氧程度和肺損傷情況,膿毒性休克患者機(jī)體發(fā)生嚴(yán)重的炎癥反應(yīng),能夠引起通透性和心源性肺水腫,導(dǎo)致患者出現(xiàn)低氧血癥,致使氧合指數(shù)下降,進(jìn)一步加重患者缺氧程度和全身炎癥反應(yīng),影響肺部血液循環(huán)功能,導(dǎo)致患者出現(xiàn)多器官功能障礙和多器官衰竭,從而導(dǎo)致患者死亡率增加[17]。

本研究ROC曲線分析結(jié)果顯示, SAPS-Ⅱ評分聯(lián)合入院時PCT及入院6 h LCR、SAPS-Ⅱ評分聯(lián)合入院48 h PCT及入院48 h LCR預(yù)測膿毒性休克患者預(yù)后的靈敏度和AUC分別為93.33%、0.922和97.78%、0.926, 均高于各指標(biāo)單獨(dú)預(yù)測,且以SAPS-Ⅱ評分聯(lián)合入院48 h PCT及入院48 h LCR的預(yù)測效能最佳,表明SAPS-Ⅱ評分及不同時點(diǎn)血清PCT、LCR聯(lián)合應(yīng)用可提高預(yù)測效能,尤其是SAPS-Ⅱ評分聯(lián)合入院48 h血清指標(biāo)具有更高的臨床應(yīng)用價值。由于膿毒性休克患者臨床病情相對復(fù)雜,可涉及器官功能不全、免疫功能紊亂、炎癥反應(yīng)、凝血和代謝系統(tǒng)等多個病理及生理過程,即使在患者住院期間對各指標(biāo)進(jìn)行頻繁監(jiān)測,也無法應(yīng)用單一的某個指標(biāo)準(zhǔn)確、敏感地評估患者的病情及預(yù)后情況。本研究將SAPS-Ⅱ評分及血清PCT、LCR聯(lián)合,有效增強(qiáng)了膿毒性休克患者預(yù)后的預(yù)測效能,且入院48 h的血清指標(biāo)反映了患者入院治療后的病情變化情況,能夠較好地評價患者病情是否得到有效控制,從而評估預(yù)后。

本研究中SAPS-Ⅱ評分及血清PCT、LCR分別涉及不同的時間點(diǎn),其中SAPS-Ⅱ評分系統(tǒng)中本身包含的12項(xiàng)生理學(xué)變量均取自于患者入院后首個24 h內(nèi)的最差值,可評估患者病情的動態(tài)變化; 入院時PCT相當(dāng)于本研究的基線期PCT水平,雖然可能會受急診治療等因素影響,但能夠反映患者入院時的病情狀況,而入院48 h PCT表示經(jīng)過一段時間治療后的PCT水平,可反映患者機(jī)體炎癥控制情況、病情變化,對后續(xù)治療及療效評估等具有重要的指導(dǎo)作用; 入院6 h LCR表示患者入院早期的血乳酸變化情況,入院48 h LCR表示經(jīng)過治療后的血乳酸變化情況,可評估患者病情好轉(zhuǎn)情況或是否得到控制,有助于指導(dǎo)后續(xù)治療及評估預(yù)后。

綜上所述, SAPS-Ⅱ評分及入院時PCT、入院48 h PCT、入院6 h LCR、入院48 h LCR均是影響膿毒性休克患者預(yù)后的因素,且SAPS-Ⅱ評分與不同時點(diǎn)血清PCT和LCR聯(lián)合均可提高臨床中對該類患者預(yù)后的預(yù)測價值,尤其是SAPS-Ⅱ評分聯(lián)合入院48 h血清指標(biāo)的預(yù)測價值更高。