余溯源,劉延錦,元 崢,陸 潁

隨著老齡化加劇及醫(yī)療水平的提高,老年心力衰竭的患病率呈持續(xù)升高趨勢(shì)[1]。據(jù)報(bào)道,全球約有6 434萬例心力衰竭病人[2]。心力衰竭是臨床上各種器質(zhì)性心臟病的終末階段,因其具有高發(fā)病率、高再入院率、高病死率等特點(diǎn)[3],致使病人易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒與孤獨(dú)心理,因而在進(jìn)行社交活動(dòng)時(shí)缺乏社會(huì)融入感,導(dǎo)致其社會(huì)參與的頻率下降,社交能力減退,出現(xiàn)社會(huì)疏離[4],對(duì)病人的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響。研究表明社會(huì)疏離是心力衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5],對(duì)慢性心衰病人預(yù)后產(chǎn)生不良影響,會(huì)增加病人再住院率和死亡率[6]。目前,我國針對(duì)社會(huì)疏離的有關(guān)研究主要集中于癌癥病人[7-8],老年慢性心力衰竭病人的社會(huì)疏離問題關(guān)注較少?，F(xiàn)從老年慢性心力衰竭病人社會(huì)疏離現(xiàn)狀、測量工具及影響因素等方面進(jìn)行闡述,旨在引起人們對(duì)老年慢性心力衰竭病人生活狀況的關(guān)注,為今后開展相關(guān)干預(yù)奠定科學(xué)基礎(chǔ)。

1 社會(huì)疏離概述與研究現(xiàn)狀

1.1 社會(huì)疏離概述

社會(huì)疏離一詞最早由美國護(hù)理學(xué)家 Biordi[9]提出,由個(gè)體角度出發(fā),指的是個(gè)體在脫離自己所在群體后主觀體驗(yàn)到的情緒感受,主要體現(xiàn)了與“歸屬感” 相悖的被動(dòng)“脫離感”,并未提及社會(huì)疏離所存在的客觀社會(huì)環(huán)境。2006年Carpenito-Moyet[10]則以群體角度將社會(huì)疏離定義為個(gè)體或群體的社交意愿不能得到滿足,且伴隨著孤獨(dú)、寂寞、無意義感或自我分離感等消極情緒的一種狀態(tài),重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了社會(huì)疏離者的主觀心理感受,忽略了其客觀行為方面的變化。而有學(xué)者則認(rèn)為社會(huì)疏離應(yīng)考慮到客觀行為的改變,提出社會(huì)疏離包括社會(huì)性疏離(客觀指標(biāo))和情感性疏離(主觀指標(biāo))兩個(gè)方面,其中社會(huì)性疏離包含社交網(wǎng)絡(luò)范圍(如經(jīng)常聯(lián)系親友的數(shù)量)及社會(huì)接觸頻率(如聯(lián)系親友的頻率)等客觀指標(biāo),情感性疏離包含孤獨(dú)、無助感等主觀情緒體驗(yàn)[11]。我國漆彥忠[12]也對(duì)社會(huì)疏離做了較為全面的闡述,其指出社會(huì)疏離是社會(huì)個(gè)體因缺乏對(duì)社會(huì)事物的全面認(rèn)知而形成消極否定態(tài)度,對(duì)個(gè)體的社會(huì)行為造成潛在影響,最終導(dǎo)致自動(dòng)疏遠(yuǎn)和隔離的心理、行為表現(xiàn)。

綜上可以看出目前關(guān)于社會(huì)疏離的定義尚無統(tǒng)一的界定,但較為一致的觀點(diǎn)是,社會(huì)疏離是個(gè)體或群體在進(jìn)行社會(huì)活動(dòng)的過程中遭到他人的消極對(duì)待(如無視、拒絕),不能與外界進(jìn)行良好的互動(dòng),由此產(chǎn)生了孤獨(dú)和無助等消極情緒狀態(tài),并表現(xiàn)出冷漠、拒絕等消極行為的現(xiàn)象[8]。

1.2 老年慢性心力衰竭病人社會(huì)疏離現(xiàn)狀

近年來,老年慢性心力衰竭病人社會(huì)疏離的相關(guān)問題開始受到人們的廣泛關(guān)注,國外研究人員已從多個(gè)方面探討了老年慢性心力衰竭病人的社會(huì)疏離問題,但目前國內(nèi)尚未報(bào)道相關(guān)研究。老年慢性心力衰竭病人隨著年齡和病情的發(fā)展,其癥狀負(fù)擔(dān)的不斷增加,不僅活動(dòng)能力受限、機(jī)體代謝功能紊亂,還要面對(duì)復(fù)雜的治療方案和生活方式的改變,使得其參加社會(huì)活動(dòng)的機(jī)會(huì)減少,生活質(zhì)量顯著降低[13];而心力衰竭的反復(fù)發(fā)作和遷延不愈,更是加劇了病人焦慮、抑郁、疏離及孤獨(dú)[14]等不良心理情緒的產(chǎn)生,加劇了其社會(huì)疏離[15]。而社會(huì)疏離則能通過多種途徑影響心力衰竭:可誘發(fā)消極的心理狀態(tài),增加神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)[16];可能導(dǎo)致交感神經(jīng)活動(dòng)的增強(qiáng)、副交感神經(jīng)功能障礙[17],降低機(jī)體內(nèi)保護(hù)性激素水平,致使機(jī)體血壓和靜息心率上升,增加了代謝綜合征的發(fā)生率[18];抑制機(jī)體免疫系統(tǒng),降低機(jī)體的免疫功能[19]。目前已有大量研究表明,社會(huì)疏離會(huì)導(dǎo)致心力衰竭病人死亡風(fēng)險(xiǎn)增加、再入院率高、睡眠障礙、焦慮抑郁、疲勞、生活質(zhì)量下降等,不僅影響病人的健康狀態(tài),增加家庭及社會(huì)照護(hù)負(fù)擔(dān),更是導(dǎo)致其自殺的危險(xiǎn)因素之一[20-22]。有調(diào)查指出,社會(huì)疏離對(duì)人們健康的危害可與肥胖、吸煙、高血壓等既定的行為危險(xiǎn)因素相當(dāng),是心力衰竭發(fā)病率和死亡率的危險(xiǎn)因素之一[23]。鑒于以上研究,提高社會(huì)對(duì)老年慢性心力衰竭病人社會(huì)疏離問題的關(guān)注度顯得尤為重要。

2 社會(huì)疏離的測評(píng)工具

2.1 一般疏離感量表(General Alienation Scale,GAS)

該量表是Jessor[24]于1977年編制而成,當(dāng)初主要用于評(píng)估青少年孤立以及對(duì)參與活動(dòng)的不確定感,后由我國學(xué)者陳維等[25-26]于2015年在國內(nèi)應(yīng)用。GAS量表共15個(gè)條目,采用“非常不同意”“不同意”“同意”和“非常同意”依次為1～4分的Likert 4級(jí)評(píng)分法計(jì)分,總分15～60分,最終得分越高表明參與評(píng)估人員的疏離感程度越高,該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.81[24]。

2.2 Lubben社會(huì)網(wǎng)絡(luò)量表(Lubben Social Network Scale,LSNS)

Lubben社會(huì)網(wǎng)絡(luò)量表由Lubben在1988年開發(fā),現(xiàn)共有4個(gè)版本,分別為10個(gè)項(xiàng)目的初始版LSNS-10[27]、12個(gè)項(xiàng)目的修訂版LSNS-R[28]、18個(gè)項(xiàng)目的擴(kuò)展版LSNS-18[29]和6個(gè)項(xiàng)目的簡化版LSNS-6[30]。相較于其他3個(gè)版本,目前被廣泛使用的是LSNS-6,由3個(gè)評(píng)估家庭關(guān)系的問題和3個(gè)評(píng)估非親屬關(guān)系(朋友)的問題共6個(gè)條目構(gòu)成,其Cronbach′s α系數(shù)為0.83[30]。已發(fā)展為社會(huì)疏離的標(biāo)準(zhǔn)化衡量標(biāo)準(zhǔn)[31],能夠快速有效地測評(píng)老年人社會(huì)網(wǎng)絡(luò)狀況,目前已在心力衰竭人群中應(yīng)用[32-33]。

2.3 友誼量表(Friendship Scale,FS)

友誼量表由Hawthorne為評(píng)估老年人的社會(huì)疏離狀況于2006年編制的[34],能夠簡潔明了地對(duì)老年人過去4周社會(huì)隔離的情感性與社會(huì)性表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)估。由于其主要從主觀方面評(píng)估了老年人的社會(huì)疏離情況,Hawthorne等[35]于2013年將其補(bǔ)充完善,并在腰背痛病人中應(yīng)用,測得其Cronbach′s α系數(shù)為0.81。該量表內(nèi)容易于理解,評(píng)估方便快捷,同時(shí)包含了主觀和客觀指標(biāo),能夠較全面地反映受試者的社會(huì)疏離情況。

3 社會(huì)疏離的影響因素

3.1 一般人口學(xué)因素

影響老年慢性心力衰竭病人社會(huì)疏離的人口學(xué)因素主要包括年齡、性別、受教育程度等。老年慢性心力衰竭病人與青年人相比大多處于退休狀態(tài),逐漸喪失其工作角色及其他社會(huì)角色,將重心更多地傾注于家庭角色[36],并且隨著年齡的增長病人自身及其朋友身體機(jī)能退化、日?；顒?dòng)能力下降、患病風(fēng)險(xiǎn)增加[37],致使之前經(jīng)常見面接觸的社交成員因身體原因無法相互聯(lián)系,導(dǎo)致病人產(chǎn)生社會(huì)疏離。性別對(duì)社會(huì)疏離的影響現(xiàn)存在爭議,有研究表明與女性病人相比,社會(huì)疏離的發(fā)生率在男性病人中更高[38],但也有一些研究發(fā)現(xiàn)女性比男性病人更易感到孤獨(dú)[39]。受教育程度[40]也是影響病人社會(huì)疏離的因素之一,文化程度較高的病人能夠更好地利用自身的知識(shí)儲(chǔ)備維持其社會(huì)關(guān)系網(wǎng),社會(huì)疏離水平較低。

3.2 疾病因素

心臟功能、疲勞、呼吸困難等與老年慢性心力衰竭病人的社會(huì)疏離密切相關(guān)。對(duì)于心力衰竭病人任何體力活動(dòng)均會(huì)引起其身體不適,因此他們可能會(huì)因?yàn)閾?dān)心外出活動(dòng)會(huì)引起身體不適而拒絕參加外出[41],致使病人產(chǎn)生社會(huì)疏離。而與慢性心力衰竭相關(guān)的呼吸困難和疲勞導(dǎo)致病人失去或降低參與社交活動(dòng)和維持社交生活的能力[42]。疲勞使病人越來越依賴他人而拒絕嘗試融入社會(huì),這種關(guān)系角色的變化使得他們產(chǎn)生了負(fù)擔(dān)和內(nèi)疚感進(jìn)而導(dǎo)致社會(huì)疏離的發(fā)生[43]。

3.3 心理因素

疾病接受度、病恥感、焦慮抑郁等負(fù)性情緒是影響老年慢性心力衰竭病人社會(huì)疏離的常見心理因素。一些病人會(huì)因身體機(jī)能減弱、形象外表的改變而減少或排斥與外界接觸[41],有時(shí)會(huì)因低估自身的活動(dòng)能力而不遵循運(yùn)動(dòng)建議,易產(chǎn)生社會(huì)疏離[44]。同時(shí)有研究指出病人的病恥感會(huì)使病人對(duì)周圍的事與物表現(xiàn)得較為敏感,表現(xiàn)為拒絕外出而產(chǎn)生社會(huì)疏離[45]。慢性心力衰竭病人普遍會(huì)感到焦慮和抑郁[46],這些負(fù)性情緒會(huì)嚴(yán)重影響病人的認(rèn)知,甚至?xí)共∪水a(chǎn)生悲觀厭世情緒,大大增加社會(huì)疏離的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.4 社會(huì)因素

社會(huì)支持、家庭功能、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等會(huì)導(dǎo)致老年慢性心力衰竭病人社會(huì)疏離的發(fā)生。研究顯示,社會(huì)支持與疏離感呈顯著負(fù)相關(guān),社會(huì)支持度越高,疏離感得分越低[47]。擁有家人及朋友等良好的社會(huì)支持可以增強(qiáng)病人的情緒認(rèn)同感,促進(jìn)社會(huì)心理健康[43]。社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低的病人會(huì)經(jīng)歷更多的社會(huì)疏離和孤獨(dú)[48]。當(dāng)病人經(jīng)濟(jì)水平較低時(shí),因疾病所產(chǎn)生的治療開銷會(huì)對(duì)其家庭產(chǎn)生嚴(yán)重影響,致使病人產(chǎn)生自責(zé)、自卑等消極心理;此外其社會(huì)參與的途徑和條件也較有限,導(dǎo)致社交網(wǎng)絡(luò)縮小,社會(huì)疏離發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高[49]。

4 小結(jié)與展望

近年來隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,心力衰竭病人病死率明顯下降[50],在預(yù)期壽命延長的同時(shí),改善病人的生活質(zhì)量顯得更加重要。老年慢性心力衰竭會(huì)使病人產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒,進(jìn)而致使病人產(chǎn)生社會(huì)疏離,嚴(yán)重影響病人身心健康,但目前社會(huì)對(duì)于老年慢性心力衰竭病人社會(huì)疏離關(guān)注度較低,缺少有針對(duì)性的測量工具,干預(yù)措施更是鮮少提及。因此,日后需要更多地關(guān)注老年慢性心力衰竭病人的社會(huì)疏離情況,研究符合我國國情的老年慢性心力衰竭病人的測量工具,并對(duì)其提早進(jìn)行有效地干預(yù),使其能夠更好地融入社會(huì)。