詹夢(mèng)梅,徐 萍,鄭茶鳳,邵秀芹,謝艷嬌

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院a.神經(jīng)外科; b.康復(fù)醫(yī)學(xué)科; c.門診換藥室,南昌 330006)

意識(shí)障礙(disorders of consciousness,DOC)是指由腦血管病變、腫瘤、全身代謝性疾病、外傷或缺血缺氧等因素引起腦解剖結(jié)構(gòu)改變和意識(shí)控制系統(tǒng)受損,最終造成的對(duì)自身及外部環(huán)境的識(shí)別和覺(jué)察能力障礙[1-2]。我國(guó)每年因各種交通事故、墜落傷意外事故引起的腦損傷后昏迷患者約有200萬(wàn)人,有3%～7%的嚴(yán)重腦損傷患者在受傷6個(gè)月內(nèi)處于長(zhǎng)期DOC狀態(tài)[3],其中持續(xù)性植物生存狀態(tài)患者每年約20萬(wàn)[4],每年因此投入的醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)200億元[5],是國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生和財(cái)政體系的一大負(fù)擔(dān)。DOC患者常伴有咳嗽、吞咽反射減退或消失,不能自主排出口腔分泌物,呼吸道分泌物墜積于肺底,口腔內(nèi)細(xì)菌繁殖與移位并造成肺部感染的機(jī)會(huì)大大增加[6-8]。臨床操作過(guò)程中,患者常不能主動(dòng)配合護(hù)理人員張口,而被動(dòng)開(kāi)口易造成口腔損傷,這增加了口腔內(nèi)檢查和治療的難度。有研究[9]顯示,K點(diǎn)刺激具有誘發(fā)張口和吞咽反射的作用,對(duì)改善上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷口腔期的牙關(guān)緊閉、張口困難、吞咽啟動(dòng)延遲等癥狀有積極作用。K點(diǎn)刺激由日本研究者提出后便直接應(yīng)用于臨床,尚未有研究對(duì)其作用機(jī)制及操作規(guī)范等內(nèi)容進(jìn)行系統(tǒng)性的總結(jié)和歸納。因此,本文從K點(diǎn)刺激定義、作用機(jī)制、操作規(guī)范及臨床應(yīng)用效果等方面對(duì)近期研究進(jìn)展進(jìn)行綜述,分析其研究現(xiàn)狀并提出改進(jìn)意見(jiàn),以期為K點(diǎn)刺激的臨床應(yīng)用及推廣提供參考。

1 K點(diǎn)刺激概述

K點(diǎn)于2002年由日本語(yǔ)言治療師KOJIMA教授[9]發(fā)現(xiàn),根據(jù)其英文名字命名為“Kojima point”,簡(jiǎn)稱K點(diǎn)。K點(diǎn)位于人體磨牙后三角高度,腭舌弓和翼突下頜帆的中央位置,見(jiàn)圖1。K點(diǎn)刺激則是指于K點(diǎn)施加壓力。

圖1 K點(diǎn)位置示意圖

2 K點(diǎn)刺激的作用機(jī)制

有神經(jīng)學(xué)假說(shuō)[10]認(rèn)為,反復(fù)而規(guī)律的感覺(jué)刺激能夠激活腦干網(wǎng)狀系統(tǒng),促進(jìn)上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)軸索的修復(fù)和再生,利于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的重塑,從而減輕DOC的程度。K點(diǎn)刺激能增強(qiáng)口腔的感覺(jué)刺激,提高神經(jīng)末梢的敏感性,減輕口腔高敏、低敏狀態(tài),誘發(fā)患者張口反應(yīng)和吞咽反射,并增強(qiáng)吞咽肌群的運(yùn)動(dòng)。有研究[9]顯示,K點(diǎn)刺激引起2種不同的反應(yīng):一是張口,二是吞咽反射,即類似咀嚼的頜部運(yùn)動(dòng),但其誘發(fā)張口和吞咽的機(jī)制尚不明確。KOJIMA等[9]認(rèn)為,K點(diǎn)刺激產(chǎn)生的反射可能是雙側(cè)彌漫性腦損傷削弱抑制病理反射的高級(jí)控制系統(tǒng)的結(jié)果。通過(guò)刺激K點(diǎn)引發(fā)的主動(dòng)張口運(yùn)動(dòng)的作用機(jī)制類似于SHERRINGTON等[11]報(bào)道的“下頜張開(kāi)反射”,即動(dòng)物去大腦化后,所有的反重力肌肉都進(jìn)入穩(wěn)定的反射姿勢(shì)活動(dòng),施加在上顎和下顎牙齦表面(硬腭前部)的壓力刺激會(huì)有規(guī)律地引起下頜張開(kāi)反應(yīng)。HYUN[12]也認(rèn)為,K點(diǎn)可作為腦血管疾病患者下頜張開(kāi)反射的有效觸發(fā)點(diǎn)之一。一些研究[13]還指出,K點(diǎn)刺激可能通過(guò)三叉神經(jīng)傳導(dǎo)到腦干,抑制咬合反射并引起反射性的張口。至于K點(diǎn)刺激產(chǎn)生吞咽反射的機(jī)制,目前還沒(méi)有研究闡明?；谕萄收系K的康復(fù)訓(xùn)練原理[14],我們推測(cè)K點(diǎn)刺激誘發(fā)吞咽反射的機(jī)制可能與神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性的增強(qiáng)有關(guān),通過(guò)使神經(jīng)功能變得活躍,促使神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行重塑,促進(jìn)、替代或代償原來(lái)的神經(jīng)功能。

3 K點(diǎn)刺激的應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)

標(biāo)準(zhǔn)化工作流程(standard operation procedure,SOP)[15-16]有助于縮小因操作者不同帶來(lái)的差異,規(guī)范化工作程序,是確保臨床護(hù)理和醫(yī)療操作有序高效進(jìn)行和護(hù)理質(zhì)量提升的重要手段之一?？茖W(xué)、具體、實(shí)用的K點(diǎn)刺激SOP有助于臨床醫(yī)護(hù)人員針對(duì)敏感人群實(shí)施最佳刺激方案,并對(duì)刺激效果做出準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)。目前,K點(diǎn)刺激已經(jīng)在國(guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用,但其臨床應(yīng)用范疇和操作規(guī)范尚未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

3.1 K點(diǎn)刺激的有效人群

有研究[9]顯示,K點(diǎn)刺激在正常成人、延髓麻痹和幕上腦損傷患者中不能誘發(fā)張口和吞咽反射,而對(duì)彌漫性腦損傷患者可引起有效反射。目前,K點(diǎn)刺激的臨床應(yīng)用案例主要集中于腦卒中和顱腦損傷造成的吞咽障礙患者,在帕金森病、嚴(yán)重認(rèn)知障礙或癡呆、老年等因素導(dǎo)致的吞咽障礙或張口困難患者中的應(yīng)用鮮見(jiàn)報(bào)道[17]。建議廣大學(xué)者進(jìn)一步探索K點(diǎn)刺激在不同患者群體中應(yīng)用的有效性,完善相關(guān)橫斷面和縱向研究,以明確對(duì)K點(diǎn)刺激有反應(yīng)人群的分布和敏感度的影響因素,確定K點(diǎn)刺激的有效范圍,為制定其護(hù)理應(yīng)用的SOP打下基礎(chǔ),更好地指導(dǎo)臨床。

3.2 K點(diǎn)刺激的操作規(guī)范

已多項(xiàng)研究[18-21]證實(shí)K點(diǎn)刺激的有效性,但其臨床操作程序尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。K點(diǎn)刺激的操作中需注意的事項(xiàng)包括刺激部位、操作工具、刺激時(shí)間、刺激頻率、刺激周期和刺激力度等。

3.2.1 K點(diǎn)刺激部位

K點(diǎn)位于人體口腔內(nèi)磨牙后三角高度,腭舌弓和翼突下頜帆的中央位置,左、右側(cè)各一個(gè)[9]。有研究[9]顯示,對(duì)吞咽功能刺激效果較差的一側(cè)K點(diǎn)將更有效地誘發(fā)吞咽反射。然而,有關(guān)K點(diǎn)刺激部位的選擇與刺激效果之間關(guān)系的研究?jī)H檢索到1項(xiàng),且樣本量較小。未來(lái)需開(kāi)展大樣本、多中心的研究,進(jìn)一步明確K點(diǎn)刺激部位選擇與誘發(fā)吞咽、張口反射效果的關(guān)系,以規(guī)范K點(diǎn)刺激的臨床操作,發(fā)揮其最佳治療效果。

3.2.2 K點(diǎn)刺激工具及力度

目前,對(duì)K點(diǎn)施加刺激的操作工具多種多樣,主要包括操作者的手指[18]、冰酸棉棒、棉棒[17]、棉簽[22]、棉球[23]和口腔護(hù)理牙刷的“刮苔器”[24]等。近年來(lái),有研究者開(kāi)始進(jìn)行K點(diǎn)刺激專用工具的研發(fā)工作,陳卓等[25]發(fā)明了一種K點(diǎn)刺激開(kāi)口裝置,通過(guò)刺激頭進(jìn)行K點(diǎn)刺激誘發(fā)張頜反射,以此幫助開(kāi)口困難的患者實(shí)現(xiàn)張口;張博泉[26]發(fā)明了一種可視化口腔K點(diǎn)刺激棒,讓操作者能在更好的視野條件下實(shí)施K點(diǎn)刺激操作;詹夢(mèng)梅等[27]發(fā)明了一種壓力量化的K點(diǎn)刺激儀,能夠有效地量化K點(diǎn)刺激治療的壓力和頻率,實(shí)現(xiàn)刺激壓力和頻率的精準(zhǔn)化控制,輔助張口及吞咽訓(xùn)練。不同刺激工具間是否存在效應(yīng)差別尚不可知。有關(guān)K點(diǎn)刺激的臨床應(yīng)用研究[18,22]指出,刺激過(guò)程中需適度用力,避免用力過(guò)度引起口腔黏膜損傷,但未明確“適度”的標(biāo)準(zhǔn)。今后研究者探索不同刺激工具與作用效果的關(guān)系時(shí),應(yīng)根據(jù)K點(diǎn)刺激工具以及患者機(jī)體狀況進(jìn)一步明確適宜的刺激力度,為K點(diǎn)刺激SOP的制定提供更多數(shù)據(jù)支持。

3.2.3 K點(diǎn)刺激時(shí)間、頻率與周期

目前尚無(wú)關(guān)于K點(diǎn)刺激的時(shí)間、頻率與周期的統(tǒng)一規(guī)定。多項(xiàng)研究[18,21,25]顯示,單次K點(diǎn)刺激治療持續(xù)時(shí)間通常為15～20 min,過(guò)程中對(duì)K點(diǎn)進(jìn)行重復(fù)刺激,10 s內(nèi)刺激8～10次,每天治療2～3次,共2～4周。然而,張芳等[19]以最小意識(shí)狀態(tài)患者為研究對(duì)象,選擇對(duì)吞咽反射效果較差的一側(cè)K點(diǎn)進(jìn)行刺激,10 s內(nèi)刺激5～6次,然后休息10 s,刺激與休息交替進(jìn)行,每日治療10 min,每周治療5 d,持續(xù)4周。郝艷青等[22]用冰棉簽刺激K點(diǎn),單次刺激10 s,10 s內(nèi)刺激5～6次,兩側(cè)K點(diǎn)交替進(jìn)行。楊露[23]對(duì)腦卒中合并吞咽障礙患者實(shí)施自制中藥口腔護(hù)理液聯(lián)合K點(diǎn)刺激的護(hù)理方案,單次刺激時(shí)間為5 s。

3.3 K點(diǎn)刺激的效果評(píng)價(jià)

科學(xué)、規(guī)范、實(shí)用的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系對(duì)于明確醫(yī)療或護(hù)理手段的臨床效果和推廣價(jià)值具有重要的意義。K點(diǎn)刺激的主要目的是誘發(fā)張口和吞咽反射,其效果評(píng)價(jià)指標(biāo)主要是有效張口和有效吞咽。有效張口是指在K點(diǎn)施加刺激后,患者口腔反射性地張開(kāi),并在刺激過(guò)程中繼續(xù)保持張開(kāi)狀態(tài)[9]。然而,對(duì)于施加刺激后出現(xiàn)張口效應(yīng)的潛伏期時(shí)間、刺激過(guò)程中張口的大小和幅度范圍以及刺激停止后張口效應(yīng)的持續(xù)時(shí)間等內(nèi)容尚未明確規(guī)定。與K點(diǎn)刺激相關(guān)的有效吞咽被定義為:在停止K點(diǎn)刺激后的10 s內(nèi),吞咽障礙患者出現(xiàn)吞咽反射[9]。然而,有效吞咽定義中的“10 s”時(shí)間段尚缺乏科學(xué)依據(jù)的支持。

可見(jiàn),K點(diǎn)刺激在臨床應(yīng)用中缺乏規(guī)范的評(píng)價(jià)指標(biāo),評(píng)價(jià)內(nèi)容不夠系統(tǒng)和全面,無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估施行K點(diǎn)刺激后對(duì)張口困難和吞咽障礙患者的質(zhì)量效果。因此,建議今后繼續(xù)研究K點(diǎn)刺激的機(jī)制,充實(shí)和完善K點(diǎn)刺激的內(nèi)在作用原理,并對(duì)K點(diǎn)刺激進(jìn)行科學(xué)解釋,以便更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。這將有助于形成明確的評(píng)價(jià)指標(biāo)和更有效的臨床應(yīng)用指導(dǎo)。

4 K點(diǎn)刺激的臨床應(yīng)用效果

4.1 提高醫(yī)務(wù)人員工作效率

口腔是消化道的起始部分,其前部與外界相通,后部與咽相連[28]?？谇皇桥R床插管、口腔護(hù)理、口咽拭子檢查等操作的區(qū)域。對(duì)于意識(shí)障礙的患者,由于病情需要而無(wú)法主動(dòng)張口,需要使用器具輔助(如金屬壓舌板、開(kāi)口器)來(lái)打開(kāi)患者的口腔。然而,在臨床工作中常常觀察到,當(dāng)開(kāi)口器等物品接觸到患者的嘴唇和牙齒時(shí),患者常會(huì)反射性地咬緊上下齒或閉緊頜部。若采用強(qiáng)力的機(jī)械力來(lái)打開(kāi)患者的口腔,會(huì)增加患者的不適感,甚至導(dǎo)致口腔組織損傷,延遲護(hù)理操作和診療工作的進(jìn)度甚至無(wú)法完成[29]。一項(xiàng)研究[30]顯示,62.58%的重癥護(hù)士認(rèn)為改進(jìn)操作方法和工具可以改善昏迷患者口腔護(hù)理的不足現(xiàn)象。

K點(diǎn)刺激具有易于操作、安全有效等特點(diǎn)。通過(guò)刺激K點(diǎn),可以提高神經(jīng)末梢的敏感性,使口咽部肌肉運(yùn)動(dòng)更加協(xié)調(diào)和靈活,促使患者主動(dòng)張口[9]。這有助于充分暴露口腔內(nèi)的組織結(jié)構(gòu),便于口腔護(hù)理和口腔檢查操作,減輕組織損傷,提高醫(yī)務(wù)人員在口腔內(nèi)的護(hù)理操作和診療效率。此外,顏雪花等[31]使用冰酸K點(diǎn)刺激輔助進(jìn)行癡呆患者的胃管置入,顯著提高了置管的成功率和操作效率,并減少了不良反應(yīng)的發(fā)生。

4.2 提高口腔護(hù)理質(zhì)量,減少肺部感染

口腔護(hù)理是一項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理操作,充分暴露口腔是實(shí)現(xiàn)口腔清潔目的和確?？谇蛔o(hù)理質(zhì)量的前提。對(duì)DOC患者的口腔護(hù)理操作中,患者無(wú)法配合張口是影響操作質(zhì)量的主要問(wèn)題。一項(xiàng)研究[32]顯示,90%以上的重癥護(hù)士認(rèn)為患者不配合和張口困難是影響昏迷患者口腔護(hù)理質(zhì)量的主要因素。

K點(diǎn)刺激通過(guò)口腔護(hù)理棉簽、棉球或操作者手指等工具來(lái)刺激K點(diǎn),誘發(fā)反射性的張口運(yùn)動(dòng)[9],并在刺激過(guò)程中保持嘴巴張開(kāi)。這種反射能夠充分暴露口腔內(nèi)的組織結(jié)構(gòu),為口腔護(hù)理提供足夠的操作時(shí)間和空間,從而提高口腔護(hù)理的質(zhì)量。由此減少口腔內(nèi)細(xì)菌的繁殖和移位定植,預(yù)防或減少口腔感染和肺部感染的發(fā)生。不僅如此,保持口腔清潔,有助于防止口臭和牙垢形成,這能增進(jìn)患者的食欲,提高其舒適度。蔡木輝[20]研究證實(shí),對(duì)于腦卒中DOC患者,利用K點(diǎn)刺激的張口反應(yīng)進(jìn)行負(fù)壓沖洗式口腔護(hù)理可以有效減少口腔異味,提高口腔清潔度,改善口腔護(hù)理的質(zhì)量,并增加家屬對(duì)護(hù)士口腔護(hù)理操作的滿意度。朱樂(lè)英等[21]提出一種創(chuàng)新的口腔護(hù)理模式,結(jié)合了常規(guī)口腔護(hù)理、K點(diǎn)刺激、冰刺激和口腔點(diǎn)液治療等方法,該方法操作簡(jiǎn)便、安全有效,特別適用于醫(yī)院康復(fù)醫(yī)療發(fā)展尚不全面的情境。周遠(yuǎn)遠(yuǎn)等[33]對(duì)K點(diǎn)刺激在長(zhǎng)期住院患者口腔護(hù)理中的臨床療效進(jìn)行了Meta分析,結(jié)果驗(yàn)證了通過(guò)K點(diǎn)刺激進(jìn)行口腔護(hù)理對(duì)于改善患者的吞咽功能和口腔護(hù)理質(zhì)量的顯著效果。

4.3 改善患者吞咽功能,促進(jìn)意識(shí)恢復(fù)

吞咽動(dòng)作的啟動(dòng)是有意識(shí)行為的早期指示,意識(shí)水平會(huì)影響機(jī)體管理唾液的能力,吞咽動(dòng)作的發(fā)生可作為患者恢復(fù)意識(shí)的證據(jù)之一[34-35]。因此,維持和促進(jìn)DOC患者的吞咽功能是幫助患者恢復(fù)意識(shí)清醒的有效方法。張芳等[19]研究表明,常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練與K點(diǎn)刺激的聯(lián)合治療對(duì)最小意識(shí)狀態(tài)患者的吞咽障礙具有協(xié)同改善作用,尤其是對(duì)口腔期的功能恢復(fù)效果明顯,可幫助患者盡早經(jīng)口攝食,改善其整體營(yíng)養(yǎng)狀況。毛二莉等[24]研究證實(shí)K點(diǎn)刺激與冰刺激、中藥點(diǎn)舌等方法結(jié)合使用,可以顯著改善腦卒中后吞咽障礙患者的吞咽功能,促進(jìn)疾病康復(fù),縮短住院時(shí)間,提高患者的生活質(zhì)量,減輕患者及其家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。吳金香等[18]的研究表明,與感官刺激相結(jié)合的冰酸K點(diǎn)刺激可以促進(jìn)腦卒中患者口腔期吞咽障礙的恢復(fù)。隨著護(hù)理技術(shù)的不斷發(fā)展,K點(diǎn)刺激也常與攝食管理聯(lián)合使用,能夠改善顱腦外傷術(shù)后吞咽障礙患者的吞咽功能,改善營(yíng)養(yǎng)狀況,降低并發(fā)癥發(fā)生率[36-37]。王映云等[38]采用K點(diǎn)刺激、多點(diǎn)負(fù)壓刺激聯(lián)合吞咽訓(xùn)練對(duì)重癥顱腦損傷患者的吞咽功能障礙進(jìn)行治療,效果同樣顯著,大大提高了患者的生活質(zhì)量。

5 小結(jié)

K點(diǎn)刺激可促進(jìn)腦損傷引起的DOC患者吞咽功能的恢復(fù),輔助其口腔健康和營(yíng)養(yǎng)管理,其臨床效果已經(jīng)得到證實(shí)。然而,K點(diǎn)刺激的作用機(jī)制、敏感人群和操作規(guī)范等方面尚未明確界定和闡述,相關(guān)研究的樣本量較小且中心單一。因此,學(xué)界需繼續(xù)探索K點(diǎn)刺激的作用機(jī)制,開(kāi)展大樣本、多中心的橫斷面研究和隨機(jī)對(duì)照研究,明確K點(diǎn)刺激的適用人群以及其刺激效果的影響因素。同時(shí),應(yīng)完善K點(diǎn)刺激的研究體系,為制定K點(diǎn)護(hù)理應(yīng)用的SOP提供理論基礎(chǔ)。