湯利萍,黃 蓉,危 夷,賈利蔭,袁 倩,江 婷

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院a.護(hù)理部; b.消毒供應(yīng)中心,南昌 330006)

眼睛解剖結(jié)構(gòu)特殊且生理功能脆弱,對微量化學(xué)物及微生物污染具有高敏感性,在手術(shù)操作及手術(shù)器械方面均有較高的要求。眼科顯微器械為眼科手術(shù)的主要工具,具有精密細(xì)小、結(jié)構(gòu)復(fù)雜、材質(zhì)特殊等特點(diǎn),是最常清洗失敗的手術(shù)器械之一,給醫(yī)療安全帶來了極大隱患[1]。有研究[2]顯示,眼科住院患者術(shù)后感染發(fā)生率為4.69%,而手術(shù)器械有效清洗、滅菌是防止切口感染的關(guān)鍵因素之一;另有研究[3]表明,手術(shù)器械清洗不合格是眼前節(jié)毒性綜合征(toxic anterior segment syndrome,TASS)的重要危險因素之一,建立科學(xué)的清洗流程是預(yù)防TASS的有效方式[4]。因此,探討更加高質(zhì)量、高效率、低損耗的眼科顯微器械清洗方式和流程極為必要?，F(xiàn)階段,手工清洗+超聲波清洗機(jī)(超聲)清洗仍是眼科顯微器械的主要清洗方式[5-6],但近年來越來越多的學(xué)者提倡應(yīng)采用機(jī)械清洗的方式,如全自動清洗機(jī)和較為新興的減壓沸騰清洗機(jī)等。本研究對比手工清洗+超聲清洗、浸泡+超聲清洗+全自動清洗機(jī)清洗、減壓沸騰清洗機(jī)清洗3種不同方式的清洗效果,旨在探索眼科顯微器械的最佳清洗方式。

1 材料與方法

1.1 材料

選取2023年3—5月南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院使用后回收的眼科白內(nèi)障包、玻璃體切除包和胬肉包各24個,包括顯微有齒鑷、顯微無齒鑷、顯微持針器、顯微剪、小梁剪等眼科顯微器械共600件,3種器械包分別按隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B和C組,每組眼科顯微器械共200件。其他材料包括:超聲波清洗機(jī)(紅柚,SW 18H)、全自動清洗機(jī)(潔定,WAA100786)、眼科專用減壓沸騰清洗機(jī)(佑源,YZQ-50)、魯沃夫全效型多酶清洗劑、眼科專用清洗刷、遠(yuǎn)景數(shù)碼放大鏡(300倍)、ATP熒光檢測儀(臺式)(BioTech,BT-112D)、Ultrasnap ATP拭子(Hygiena,US2020)、“安易測”蛋白殘留培養(yǎng)閱讀器(Terragene,Bionova MiniPro3918)、“安易測”蛋白殘留測試棒(Terragene,ChemdyePRO1 Micro C20100)。

1.2 清洗方法

1)A組采用手工清洗+超聲清洗。①回收:在眼科專用器械臺清點(diǎn)器械數(shù)量,檢查功能是否完好;②沖洗:在流動水下沖洗器械表面可見的污染物,將關(guān)節(jié)展開90°有序分類擺放至帶有硅膠保護(hù)墊的眼科專用容器框內(nèi);③浸泡:將器械放入盛有魯沃夫全效型多酶清洗劑(1：270)的浸泡池中浸泡5 min;④超聲清洗:放入盛有魯沃夫全效型多酶清洗劑(1：270)的超聲波清洗機(jī)中清洗1 min,頻率37 kHz,溫度40 ℃;⑤刷洗:使用眼科專用清洗刷對器械表面、關(guān)節(jié)、齒牙等處進(jìn)行刷洗,確保器械徹底清洗干凈;⑥漂洗:用純化水進(jìn)行徹底漂洗,確保有效清除清洗劑;⑦濕熱消毒:將器械放入90 ℃的煮沸槽中消毒1 min;⑧干燥:將器械放入70～90 ℃的干燥柜干燥。

2)B組采用浸泡+超聲清洗+全自動清洗機(jī)清洗。步驟①回收②沖洗③浸泡④超聲清洗的方法同A組;⑤全自動清洗機(jī)清洗:選擇自潔程序空載一鍋后,將容器框進(jìn)行有序裝載,并選擇“眼科器械”清洗程序進(jìn)行清洗消毒干燥。

3)C組采用減壓沸騰清洗機(jī)清洗。①回收,方法同A組;②沖洗:在流動的水下沖洗器械表面可見的污染物,將關(guān)節(jié)展開90°,有序分類擺放至有硅膠保護(hù)墊的帶孔眼科器械盒內(nèi);③減壓沸騰清洗機(jī)清洗:將容器盒進(jìn)行有序裝載,選擇“管腔器械”清洗程序進(jìn)行清洗消毒干燥。

1.3 清洗效果評價

1)目測法:參照中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS310.3-2016《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第3部分:清洗、消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》[7],采用遠(yuǎn)景數(shù)碼放大鏡(300倍)對干燥后的每件器械進(jìn)行檢查,清洗合格標(biāo)準(zhǔn)為器械表面及關(guān)節(jié)、齒牙處應(yīng)光潔,無血漬、污漬、水垢等殘留物質(zhì)和銹斑;器械損耗標(biāo)準(zhǔn)為出現(xiàn)起鉤、變形、斷裂、缺損、關(guān)節(jié)不靈活、尖端變鈍、對合不齊等影響使用的情況。

2)ATP熒光檢測:即三磷酸腺苷(adenosine triphosphate,ATP)生物熒光檢測,采用生物熒光一體化標(biāo)準(zhǔn)棉拭子在器械表面及關(guān)節(jié)、縫隙處進(jìn)行涂抹采樣,在檢測前15 s內(nèi)掰斷拭子閥,使拭子液進(jìn)入試管內(nèi)并充分晃動,將拭子棒放入拭子管內(nèi)開始檢測,5 s后讀取結(jié)果,根據(jù)廠家說明書,數(shù)值≤2000 RLU為合格。

3)蛋白殘留測定:使用“安易測”蛋白殘留測試棒在器械表面及關(guān)節(jié)、縫隙處進(jìn)行涂抹采樣,使用“安易測”蛋白殘留培養(yǎng)閱讀器讀取數(shù)據(jù),10 min后自動打印測試結(jié)果,根據(jù)廠家說明書,蛋白殘留量<1 μg為合格。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 目測法檢查

目測法檢查顯示,A、B和C組清洗合格率分別為90.50%、96.50%和97.50%,3組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);采用Bonferroni法進(jìn)行組間兩兩比較,A組與B、C組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.016 7),B組與C組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.016 7)。A、B和C組器械損耗率分別為3.00%、0.50%和0.50%,3組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 3種不同清洗方式的清洗效果(目測法)比較 n(%)

2.2 ATP熒光檢測

ATP熒光檢測顯示,A、B和C組清洗合格率分別為87.00%、99.00%和99.50%,3組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);組間兩兩比較顯示A組與B、C組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.016 7),B組與C組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.016 7),見表2。

表2 3種不同清洗方式清洗效果(ATP熒光檢測)比較

2.3 蛋白殘留測定

蛋白殘留測定顯示,A、B和C組清洗合格率分別為83.50%、96.00%和97.00%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。采用Bonferroni法進(jìn)行組間兩兩比較,結(jié)果顯示A組與B、C組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.016 7),B組與C組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.016 7),見圖1。

圖1 3種不同清洗方式(蛋白殘留量檢測)組間比較

表3 3種不同清洗方式清洗效果(蛋白殘留測定)比較

3 討論

有效的清洗是器械成功消毒和滅菌的前提[8-9],器械表面殘留的污染物容易包裹細(xì)菌、病毒,從而阻止消毒、滅菌因子的穿透,影響器械的消毒、滅菌水平。眼部解剖結(jié)構(gòu)特殊,角膜、晶體、玻璃體均無血管,且房水中含有豐富的蛋白質(zhì)極易引發(fā)細(xì)菌感染,一旦感染,輕者影響視功能,重者甚至導(dǎo)致眼球摘除;此外,眼科顯微器械精密細(xì)小,極易在清洗過程中易發(fā)生碰撞、變形甚至損壞。由于眼科器械的特殊性,2016版《眼科手術(shù)器械清洗消毒滅菌操作技術(shù)指南》[10]明確規(guī)定,眼科器械與其他手術(shù)器械應(yīng)分開處理,宜指定處理的專用區(qū)域和設(shè)備用具,減少由普通手術(shù)器械帶來或殘留的材料引起的交叉感染,避免引發(fā)TASS;同時,更加有效的眼科顯微器械清洗方式一直是各大消毒供應(yīng)中心(central sterile supply department,CSSD)不斷探索的方向。國內(nèi)2項(xiàng)關(guān)于眼科器械處理的大規(guī)模調(diào)查[5-6]顯示,手工清洗+超聲清洗仍然是眼科顯微器械較為主流的清洗方式,占比為30.0%～63.75%不等,全自動清洗機(jī)清洗占比為4.7%～7.5%不等,2項(xiàng)調(diào)查中暫無CSSD采用減壓沸騰清洗機(jī)清洗。不同研究中提倡的清洗方式不一,吳美琴等[11]表明,眼科器械采用超聲+手工+全自動清洗機(jī)清洗比多酶液浸泡+全自動清洗機(jī)清洗的清洗質(zhì)量更高;曹婷婷等[12]對比超聲+全自動噴淋清洗機(jī)和減壓沸騰清洗機(jī)的效果,結(jié)果顯示減壓沸騰清洗有助于提高眼科器械的清洗質(zhì)量,降低器械損耗與細(xì)菌陽性檢測率,提高工作效率與滿意度。另有學(xué)者[13]針對眼科器械采用脈動真空清洗消毒器的方式,結(jié)果顯示該方式效果良好,可減少手工處理強(qiáng)度,并降低器械損壞率。

在本研究中,目測法檢查、ATP檢測及蛋白殘留測定結(jié)果顯示,B和C組的清洗效果均優(yōu)于A組(均P<0.016 7),而B與C組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.016 7)。分析手工清洗合格率較低的原因,主要是器械容易存在清洗死角,清洗效果受工作人員的專業(yè)水平的影響大,且工作人員的生理因素和心理因素等均可能導(dǎo)致清洗效果不穩(wěn)定。另外,手工清洗的方式還存在弊端,器械清洗時需要一直人工操作,增加了工作人員職業(yè)暴露的風(fēng)險,更耗費(fèi)時間和人力成本[14]。近年來,越來越多的學(xué)者提倡機(jī)械清洗的方式。全自動清洗機(jī)屬于機(jī)械清洗熱力消毒設(shè)備之一,通過旋臂式噴淋沖洗及高溫水沖洗對器械進(jìn)行清洗和消毒,步驟包括沖洗、酶洗、漂洗、消毒及干燥等;但全自動清洗機(jī)無浸泡作用,僅通過噴淋、沖刷的方式很難將齒牙、關(guān)節(jié)及管腔內(nèi)部徹底清洗[11,15]。因此,本研究中在全自動清洗機(jī)清洗之前,增加了多酶液浸泡和超聲清洗的預(yù)處理步驟,經(jīng)過酶液的初步分解及超聲波清洗機(jī)的“空化效應(yīng)”[16],使吸附在器械表面的污漬、殘留血液、眼部組織液等自動松動脫離,從而達(dá)到了較高的清洗質(zhì)量。然而,全自動清洗機(jī)不僅僅只用于眼科器械的清洗消毒,因此清洗前必須空載一鍋,導(dǎo)致一定程度上增加了物力和時間成本。減壓沸騰清洗機(jī)是較為新興的清洗設(shè)備,其工作原理是使清洗液體在低溫低壓(抽真空)條件下汽化沸騰,利用沸騰液體沖刷器械表面及管腔,快速平壓,使汽化的液體瞬間形成液態(tài),如此反復(fù)沖刷,使微生物及其他附著物迅速脫落剝離,從而達(dá)到清洗目的[17]。尤其對于管腔器械,減壓沸騰清洗機(jī)的清洗效果優(yōu)于手工、超聲及全自動清洗機(jī)等方式,且清洗效率更高[18]。規(guī)范的清洗消毒復(fù)用醫(yī)療器械是減少醫(yī)療成本的重要環(huán)節(jié)[19],在清洗效率及成本方面,減壓沸騰清洗機(jī)可在器械回收后直接裝載清洗,無須人工進(jìn)行浸泡、刷洗、超聲等步驟,在保證清洗質(zhì)量的同時可節(jié)約人力、物力和時間成本。

分析本研究中目測法檢查不合格原因,主要有污漬、水垢和銹斑,提示在手術(shù)器械的使用及再處理過程中,應(yīng)制定標(biāo)準(zhǔn)化操作流程,關(guān)注清洗用水和蒸汽質(zhì)量,同時做好器械的除銹等維護(hù)保養(yǎng)工作。本研究中3種清洗方式器械耗損率比較差異無統(tǒng)計(jì)意義,在今后的研究中,可利用信息追溯系統(tǒng),大樣本回顧性分析不同清洗方式器械耗損的差異。

綜上所述,眼科顯微器械采用浸泡+超聲+全自動清洗機(jī)清洗和減壓沸騰清洗機(jī)清洗均可達(dá)到良好的清洗效果,且器械耗損較小,減壓沸騰機(jī)的清洗效率更高。