楊 春，嵇富海，季 節(jié)，宋 楠，馬正敏

蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 麻醉科，蘇州 215006

肺切除術(shù)期間液體超負荷可能引起肺水腫，進而影響肺換氣功能，造成低氧血癥，增加患者術(shù)后肺部并發(fā)癥及遠期死亡風(fēng)險[1]。ARSLANTAS MK 等研究發(fā)現(xiàn)[2]，肺切除術(shù)期間輸液速度超過6 mL·kg-1·h-1與術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率升高相關(guān)。EVANS RG 等[3]建議肺切除術(shù)中液體輸注總量不超過1.5 L，以降低術(shù)后急性肺損傷的發(fā)生率。呋塞米注射液是圍術(shù)期常用的強效利尿劑。臨床研究顯示[4，5]，呋塞米可以減輕患者體液負擔(dān)，改善急性呼吸窘迫綜合征及部分手術(shù)患者短期氧合功能，但其在肺切除術(shù)中的應(yīng)用尚未見諸報道。因此，本研究擬觀察小劑量呋塞米對胸腔鏡下肺切除術(shù)后氧合指數(shù)、肺部并發(fā)癥及30 天內(nèi)死亡率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（2021031），納入患者均簽署知情同意書。選擇2021 年7 月～2022年12 月?lián)衿谛行厍荤R下肺切除術(shù)患者150 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18 歲；②身體質(zhì)量指數(shù)＜30 kg·m-2；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級；④術(shù)中補液速度＞6 mL·kg-1·h-1或輸液總量＞1.5 L。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肺部感染；②慢性阻塞性肺疾病或哮喘病史；③術(shù)前氧分壓（partial pressure of oxygen，PaO2）＜8 kPa（60 mmHg）；④肝腎功能不全；⑤術(shù)中患者循環(huán)不穩(wěn)定或電解質(zhì)紊亂；⑥對呋塞米過敏。

1.2 分組與處理

采用隨機數(shù)表法將患者分為呋塞米組（F 組）和對照組（C 組）。F 組于手術(shù)結(jié)束前0.5 h 靜脈推注呋塞米0.1 mg·kg-1，C 組靜脈推注等體積生理鹽水0.1 mL·kg-1。

1.3 麻醉方法

患者術(shù)前禁食8 h，禁飲2 h?；颊呷胧中g(shù)室后開放外周靜脈，麻醉醫(yī)生在利多卡因局麻下行橈動脈穿刺置管測壓，并進行3 min 左右的面罩預(yù)吸氧（氧濃度100%，流量5 L·min-1）。麻醉誘導(dǎo)采用丙泊酚1.5～2 mg·kg-1，舒芬太尼0.3～0.4 μg·kg-1，順式阿曲庫胺0.1～0.2 mg·kg-1和地塞米松5 mg，待肌松起效后置入雙腔氣管導(dǎo)管，纖維支氣管鏡定位。采用靜吸復(fù)合麻醉進行麻醉維持：七氟烷持續(xù)吸入，氧流量2 L·min-1，最低肺泡有效濃度值（minimum alveolar concentration，MAC）維持在0.6～0.8；瑞芬太尼（0.003～0.012 mg·kg-1·h-1）和順式阿曲庫胺（0.06～0.12 mg·kg-1·h-1）靜脈持續(xù)泵入。雙肺通氣時，潮氣量設(shè)置為7～8 mL·kg-1。單肺通氣時采用保護性肺通氣策略：潮氣量5～6 mL·kg-1，調(diào)整呼吸頻率使得呼氣末二氧化碳分壓（end-tidal carbon dioxide，ETCO2）維持在30～40 mmHg，吸入氧濃度設(shè)置為100%?；謴?fù)雙肺通氣后及在麻醉復(fù)蘇室機械通氣期間，吸入氧濃度降到40%。氣管插管后、單肺通氣開始時及恢復(fù)雙肺通氣后，均行手法肺復(fù)張。通過麻醉監(jiān)測系統(tǒng)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)預(yù)計輸液速度超過6mL·kg-1·h-1或液體總量超過1.5 L 的病例時，將其納入研究范疇，于手術(shù)結(jié)束前0.5 h 隨機給予呋塞米0.1mg·kg-1或生理鹽水0.1mL·kg-1，主麻醫(yī)師對此并不知情，繼續(xù)執(zhí)行原有輸液方案?；颊甙喂芎?，予鼻導(dǎo)管吸氧，根據(jù)需要調(diào)整氧流量和吸入氧濃度，以維持經(jīng)皮動脈血氧飽和度（percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2）＞90%?；颊呔扇?biāo)準(zhǔn)化的疼痛管理：術(shù)畢每位患者用羅哌卡因行肋間神經(jīng)阻滯以減輕術(shù)后疼痛。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄患者術(shù)前、術(shù)中一般數(shù)據(jù)，包括年齡、性別、身高、體重、ASA 分級、術(shù)前PaO2、手術(shù)時間、麻醉時間、單肺通氣時間、輸液量、輸液速度、出血量及尿量等。記錄術(shù)后2h 及24h 動脈血氧分壓PaO2和吸入氧濃度（fraction of inspiration，F(xiàn)iO2），計算氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）。記錄術(shù)后動脈血氣電解質(zhì)水平，包括K+、Na+、Ca2+及Cl-。記錄患者術(shù)后住院期間肺部并發(fā)癥（再插管和機械通氣治療、肺部感染、呼吸衰竭、胸腔積液、肺不張、氣胸、支氣管痙攣、吸入性肺炎和胸管漏氣超過5 天）發(fā)生情況及隨訪30 天內(nèi)死亡情況。

1.5 統(tǒng)計分析

根據(jù)前期預(yù)實驗，術(shù)后24 h 氧合指數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差為13，假設(shè)F 組相對C 組氧合指數(shù)改善了6 kPa，設(shè)定α=0.05，1-β=0.8，采用PASS 21.0 軟件計算總樣本量為150 例。采用SPSS 19.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。P 值＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本信息

共納入患者150 例，兩組年齡、性別、身高、體重等基本信息差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料及術(shù)中情況比較（n=75）

2.2 術(shù)后動脈血氧分壓、氧合指數(shù)及電解質(zhì)水平情況

與C 組比較，F(xiàn) 組患者術(shù)后2 h 及24 h PaO2和氧合指數(shù)明顯改善（P ＜0.05）；但兩組患者術(shù)后K+、Na+、Ca2+及Cl-水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后動脈血氣氧分壓、氧合指數(shù)和電解質(zhì)的比較（n=75）

2.3 術(shù)后肺部并發(fā)癥與30 天內(nèi)死亡率

與C 組比較，F(xiàn) 組患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率、住院日差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），兩組均無30天內(nèi)死亡患者，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率、住院日及死亡率的比較[n（%），n=75]

3 討論

本研究結(jié)果提示，在開放性輸液肺切除術(shù)患者中（輸液速度＞6 mL·kg-1·h-1或輸液總量超過1.5 L），術(shù)畢靜脈給予小劑量呋塞米（0.1 mg·kg-1）能夠顯著改善患者術(shù)后24 h 內(nèi)氧分壓和氧合指數(shù)水平，且不會造成電解質(zhì)紊亂，但對術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率和30 天內(nèi)死亡率無明顯影響。

目前肺切除術(shù)期間液體管理偏向于限制性輸液[6，7]，過多的液體輸注對患者術(shù)后胃腸功能、肺功能、肺部并發(fā)癥等產(chǎn)生不利影響。但也有研究表明[8]，限制性輸液可能引發(fā)臟器和組織灌注不足，導(dǎo)致急性腎損傷，因而最佳的輸液策略仍然存在爭議，臨床工作中麻醉醫(yī)生往往根據(jù)自己的認知和經(jīng)驗進行圍術(shù)期液體管理。因此，參考既往研究[2，3]對于肺切除術(shù)期間液體過負荷的界定，本研究納入本院肺切除術(shù)期間輸液速度＞6 mL·kg-1·h-1或輸液總量＞1.5 L 的患者，通過術(shù)畢靜脈給予小劑量呋塞米，能夠增加水的排出，減輕患者液體負擔(dān)，改善術(shù)后24 h內(nèi)動脈血氧合指數(shù)水平。

呋塞米注射液作為圍術(shù)期常用的強效利尿劑，是治療充血性心衰、急慢性腎衰、急性肺水腫和腦水腫等疾病的一線用藥。呋塞米一方面通過其利尿作用減少血容量，進而降低肺毛細血管靜水壓，使得進入組織間隙的水減少；另一方面，呋塞米通過降低肺毛細血管通透性[4]，減少蛋白流失，減少肺水腫的產(chǎn)生。肺水腫減少可能是呋塞米改善肺切除術(shù)患者術(shù)后氧合指數(shù)水平的主要原因。呋塞米的使用可能會導(dǎo)致電解質(zhì)水平紊亂，其主要通過抑制腎小管髓袢、近端小管及遠端小管對Na+、Cl-及Ca2+的重吸收，促進遠端小管分泌K+，從而增加電解質(zhì)排泄。但本研究中小劑量使用呋塞米并未造成電解質(zhì)水平明顯降低，因此，該劑量是安全有效的。

雖然F 組患者術(shù)后24 h 內(nèi)氧合指數(shù)明顯改善，但肺部并發(fā)癥發(fā)生率并未明顯降低。可能的原因分析如下：①本研究中，呋塞米為單次、小劑量給藥，藥物在體內(nèi)作用時間有限，且未監(jiān)測術(shù)后24 h 以后的氧合指數(shù)，短期的氧合改善可能不足以減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生；②本研究的主要研究終點是術(shù)后肺換氣功能（氧合指數(shù)），次要終點是術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率，樣本量的計算是基于氧合指數(shù)的改變，若要基于術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率的差異，則需更大樣本量，因此，偏小的樣本量可能也影響了呋塞米對術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率的實際作用。

綜上所述，肺切除術(shù)期間給予小劑量呋塞米能夠顯著改善患者術(shù)后24 h 內(nèi)肺換氣功能，且不會造成電解質(zhì)水平紊亂，但并未降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率及30 天內(nèi)死亡率。因此，肺切除術(shù)期間液體入量過多時，可考慮給予小劑量呋塞米以減輕肺部液體負荷，進而改善患者術(shù)后肺換氣功能。