海永浩，侯笑顏

（鄭州市第三人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450000 ）

高血壓腦出血是由于患者長期高血壓引起的腦內(nèi)小動(dòng)脈管壁發(fā)生不同程度變性、壞死及缺血等，當(dāng)血壓劇烈升高后引起小血管發(fā)生破裂［1］。李靜等［2］研究表明，高血壓腦出血發(fā)病突然，且顱內(nèi)小動(dòng)脈發(fā)生劈裂后，血液將進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)或腦室內(nèi)，臨床表現(xiàn)為頭痛頭暈及肢體無力等，成為我國居民死亡的重要原因。機(jī)械通氣是重癥高血壓腦出血患者常用搶救措施之一，能阻斷腦繼發(fā)損傷-腦缺氧之間的惡性循環(huán)，通過呼吸支持，降低能量消耗，讓患者順利度過腦水腫高峰期［3］。姜海鵬等［4］研究表明，早期肺功能康復(fù)訓(xùn)練能改善重癥高血壓腦出血機(jī)械通氣患者神經(jīng)和肢體功能，多數(shù)患者能從中獲益。而亞低溫療法能降低局部代謝，減少有害物質(zhì)的生成，有助于改善患者神經(jīng)功能，發(fā)揮良好的腦保護(hù)作用［5］。因此，本研究主要探討亞低溫療法聯(lián)合早期肺功能康復(fù)訓(xùn)練在重癥高血壓腦出血機(jī)械通氣患者中效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年2 月至2023 年1 月重癥高血壓腦出血機(jī)械通氣患者78 例為對(duì)象，隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。對(duì)照組39 例，男21 例，女18 例；年齡41～76 歲，平均（55.69±6.41）歲；發(fā)病到就診時(shí)間1～6 h，平均（3.21±0.63）h；出血量31～59 mL，平均（42.41±4.39）mL；出血部位：基底核區(qū)出血17 例，腦葉出血14 例，硬腦膜下出血8 例。觀察組39 例，男23 例，女16 例；年齡36～79 歲，平均（56.07±6.61）歲；發(fā)病到就診時(shí)間1～7 h，平均（3.32±0.67）h；出血量32～61 mL，平均（42.56±4.42）mL；出血部位：基底核區(qū)出血15例，腦葉出血15 例，硬腦膜下出血9 例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］，均行機(jī)械通氣治療；②具有明確的高血壓病史，入院伴有意識(shí)障礙；③出血量≥30 mL，且患者均為首次發(fā)病；④均無亞低溫療法及早期肺功能康復(fù)訓(xùn)練禁忌證，患者均可耐受。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有顱腦外傷或因血管畸形引起的腦出血者；②腦干功能衰竭或伴有卒中史者；③存在亞低溫治療禁忌證或難以配合康復(fù)鍛煉。

1.3 方法

所有患者均行機(jī)械通氣治療，且干預(yù)期間加強(qiáng)患者生命體征監(jiān)測，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑、靜脈輸液，對(duì)于可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)防干預(yù)，以鞏固康復(fù)治療效果。對(duì)照組：采用早期康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)。①患者機(jī)械通氣治療后，待患者病情穩(wěn)定后指導(dǎo)患者早期康復(fù)訓(xùn)練。正確指導(dǎo)患肢處于功能狀態(tài)，擺放良肢并給予抗痙攣干預(yù)，以平臥位、半臥位及側(cè)臥位體位調(diào)整姿勢(shì)，并強(qiáng)化患者坐位平衡干預(yù)；②早期康復(fù)訓(xùn)練。強(qiáng)化患者被動(dòng)訓(xùn)練，如：屈伸、旋轉(zhuǎn)及內(nèi)收和外展等訓(xùn)練時(shí)先大關(guān)節(jié)后小關(guān)節(jié)，每日4～5 次，每次30 min 為宜；對(duì)于恢復(fù)良好者，加強(qiáng)患者主動(dòng)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者自主活動(dòng)肌肉和關(guān)節(jié)；③生活康復(fù)和語言功能訓(xùn)練。盡可能讓患者自主完成進(jìn)食、洗臉、移動(dòng)物品等；指導(dǎo)患者保持心理良好，必要時(shí)配合針對(duì)性心理療法，以緩解患者的恐懼感；對(duì)于意識(shí)清楚病例，多與患者溝通交流，加強(qiáng)患者發(fā)音訓(xùn)練，盡可能讓患者堅(jiān)持語音練習(xí)。

觀察組：聯(lián)合亞低溫療法。采用醫(yī)用低溫治療儀進(jìn)行干預(yù)，型號(hào)：HGT200II，購自于珠海和佳醫(yī)療設(shè)備股份有限公司。干預(yù)前評(píng)估患者身體狀態(tài)，指導(dǎo)患者去枕平臥，頭部戴冰帽并偏向一側(cè)；冰帽與內(nèi)帽之間可放置軟枕，且干預(yù)時(shí)注意保護(hù)耳部，避免發(fā)生凍傷。設(shè)定治療溫度為-4～4℃。同時(shí)，將冰袋外敷在頸部大動(dòng)脈部位，且干預(yù)過程中借助紅外線耳式溫度計(jì)監(jiān)測患者體溫，保證鼓膜溫度控制在33℃左右?；颊咧委熗戤吅螅谧匀粻顟B(tài)下復(fù)溫，控制升溫速度1℃/4 h，升溫和降溫過程中強(qiáng)化患者心電監(jiān)護(hù)。兩組均完成1 個(gè)月干預(yù)。

1.4 觀察指標(biāo)

①康復(fù)效果。采用簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）（總分30 分，得分越高，認(rèn)知水平越佳）［7］、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）（總分42 分，得分越低，效果越佳）［8］、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MOCA）（總分30 分，得分越高，認(rèn)知水平越佳）［9］、日常生活能力量表（ADL）（總分100 分，得分越高，日常生活能力越高）［10］評(píng)估患者認(rèn)知水平、日常生活能力和神經(jīng)缺損。②神經(jīng)損失因子。采用免疫熒光層析法測定心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白（H-FABP）水平；采用化學(xué)發(fā)光法測定B 型鈉尿肽前體（pro-BNP）水平；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）及髓鞘堿性蛋白（MBP）水平［11］；③并發(fā)癥。記錄兩組顱內(nèi)感染、水電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)再出血、營養(yǎng)不良及肺部感染發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 軟件處理。計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者康復(fù)效果比較

兩組干預(yù)前認(rèn)知水平和日常生活能力比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組干預(yù)1 個(gè)月后認(rèn)知水平和日常生活能力提高，神經(jīng)缺損減輕；觀察組MMSE、MOCA 及ADL 得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；NIHSS 得分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者康復(fù)效果比較（n=39,± s,分）

表1 兩組患者康復(fù)效果比較（n=39,± s,分）

注：?與同時(shí)期對(duì)照組比較，P＜0.05。

2.2 兩組患者神經(jīng)損失因子水平比較

兩組患者干預(yù)前神經(jīng)損失因子水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)1 個(gè)月后神經(jīng)損失因子水平均得到降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組H-FABP、pro-BNP、NSE 及MBP 水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者神經(jīng)損失因子水平比較（n=39,± s,pg/mL）

表2 兩組患者神經(jīng)損失因子水平比較（n=39,± s,pg/mL）

注：?與同時(shí)期對(duì)照組比較，P＜0.05。

2.3 兩組患者并發(fā)癥情況比較

兩組患者顱內(nèi)感染、水電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)再出血、營養(yǎng)不良及肺部感染發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.412,P=0.235）。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥情況比較 ［n=39,n(%)］

3 討論

重癥高血壓腦出血病情變化較快，隨著病程的延長，將會(huì)引起血腦屏障發(fā)生破壞，損傷大腦組織，釋放大量的血管活性物質(zhì)，導(dǎo)致血腫周圍組織局部血供能力降低，加劇腦組織的壞死，導(dǎo)致存活的患者伴有不同程度認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)功能障礙［12］。機(jī)械通氣是重癥高血壓腦出血患者常用搶救措施，有助于降低患者術(shù)后致殘率，提升患者生存質(zhì)量，多數(shù)患者能從中獲益。因此，加強(qiáng)重癥高血壓腦出血機(jī)械通氣患者康復(fù)干預(yù)，對(duì)鞏固臨床效果具有重要作用［13］。本研究中，亞低溫療法聯(lián)合早期肺功能康復(fù)訓(xùn)練能改善重癥高血壓腦出血患者認(rèn)知功能和日常生活能力，可減輕患者神經(jīng)缺損，利于患者恢復(fù)。分析原因：早期肺功能康復(fù)訓(xùn)練能促進(jìn)肢體血液循環(huán)，提高神經(jīng)組織的營養(yǎng)功能，避免肌肉的萎縮；該方法能降低異常增高的肌肉張力，提升機(jī)體的運(yùn)動(dòng)能力，進(jìn)一步鞏固臨床治療效果，促進(jìn)患者社會(huì)功能的恢復(fù)。彭宇等［14］研究表明，早期肺功能康復(fù)訓(xùn)練能提升重癥高血壓腦出血機(jī)械通氣患者運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力。通過日常生活動(dòng)作鍛煉、心理誘導(dǎo)及運(yùn)動(dòng)功能干預(yù)等，能提升患者肢體功能和日常生活能力。

亞低溫干預(yù)是目前臨床公認(rèn)的腦保護(hù)輔助方式，有助于減輕腦出血后腦損傷，可能與殘存的血腫吸收和抑制繼發(fā)性炎癥反應(yīng)有關(guān)。本研究中，亞低溫療法聯(lián)合早期肺功能康復(fù)訓(xùn)練能降低神經(jīng)損失因子水平，且康復(fù)安全性較高。分析原因：亞低溫能降低體溫，降低機(jī)體代謝，可抑制重癥高血壓腦出血機(jī)械通氣患者細(xì)胞毒性腦水腫，減少病灶腦組織的代謝和氧耗量，利于腦細(xì)胞功能的恢復(fù)。同時(shí)，該方法能減少Ca2+內(nèi)流，阻斷Ca2+毒性作用，從而控制腦神經(jīng)細(xì)胞損傷，且患者在亞低溫療法基礎(chǔ)而配合早期肺功能康復(fù)訓(xùn)練，能發(fā)揮不同干預(yù)模式優(yōu)勢(shì)，可獲得良好的預(yù)后［15］。

綜上所述，亞低溫療法聯(lián)合早期肺功能康復(fù)訓(xùn)練能改善重癥高血壓腦出血機(jī)械通氣患者認(rèn)知功能，減輕腦組織損傷，日常生活能力較高，有助于改善神經(jīng)損失因子水平，未增加并發(fā)癥發(fā)生率，值得推廣應(yīng)用。