熊海洋，姜士煒，王春紅，張家良，楊長俊，韓磊，孫立

（信陽市中心醫(yī)院 神經(jīng)外科，河南 信陽 465300 ）

腦血管病發(fā)生的主要原因在于頸動脈狹窄，而頸動脈粥樣硬化是頸動脈狹窄發(fā)生的重要原因，頸動脈狹窄的多發(fā)部位為頸總動脈分叉處，其次則為頸總動脈起始發(fā)段［1］。頸動脈狹窄同側(cè)腦梗死具有較高的發(fā)病率，且頸動脈狹窄是引發(fā)進(jìn)行性腦卒中的主要原因之一，其可影響全身系統(tǒng)，對患者的生命安全造成威脅［2］。作為頸動脈粥樣硬化治療的主要方法，頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)可有效防止動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊與血栓引發(fā)的顱內(nèi)動脈栓塞［3］。據(jù)相關(guān)報道顯示，對斑塊的穩(wěn)定性進(jìn)行研究，可為臨床治療提供參考，如果在行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)前對斑塊的不穩(wěn)定性進(jìn)行準(zhǔn)確評估，有助于手術(shù)治療效果的提高［4］。高分辨頸動脈磁共振成像近年來被廣泛應(yīng)用于對不穩(wěn)定斑塊的評估，并取得了較好的效果［5］。鑒于此，本研究重點探討了高分辨磁共振頸動脈斑塊分析對行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)患者圍術(shù)期的評估價值，現(xiàn)將研究結(jié)果作如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2020 年10 月至2023 年3 月信陽市中心醫(yī)院收治的40 例行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的患者作為研究對象，其中男30 例，女10 例；年齡49～78 歲，平均（64.78±8.65）歲；有高血壓病史者27 例，高脂血癥病史者14 例，冠心病史者7 例，糖尿病史者14 例，吸煙史者25 例，飲酒史者14 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：血管造影或其他檢查提示狹窄病變處于不穩(wěn)定狀態(tài)；與《腦梗死和腦出血中西醫(yī)結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》［6］中關(guān)于腦梗死或短暫性腦出血發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)相符者；經(jīng)數(shù)字減影血管造影檢查顯示狹窄程度在60%以上者；對側(cè)頸動脈狹窄病變程度在50%以下，但未伴有對側(cè)頸動脈狹窄相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重感染性疾病者；頸部解剖位置不利于行外科手術(shù)者；不能耐受檢查者等。

1.2 檢查方法

1.2.1 數(shù)字減影血管造影檢查 在患者腹股溝韌帶下約2 cm 處經(jīng)由股動脈進(jìn)行穿刺，在動脈處采用利多卡因?qū)颊哌M(jìn)行局麻，在血管內(nèi)插入導(dǎo)絲后將導(dǎo)管置于正確位置，進(jìn)行正側(cè)位成像，在檢查過程中，需密切監(jiān)測患者各項生命體征，如發(fā)現(xiàn)異常情況，應(yīng)第一時間對患者采取相應(yīng)的措施。

1.2.2 高分辨頸動脈磁共振成像檢查 采用聯(lián)影uMR790 3.0T 磁共振進(jìn)行頸動脈T1 加權(quán)成像（T1WI）、T2 加權(quán)成像（T2WI）序列檢查，并在此基礎(chǔ)上做血管成像、壓脂序列、質(zhì)子密度加權(quán)像檢查，再通過MRI-PlaqueViewTMsoftware（2.1.2）軟件圖像處理。參照物為胸鎖乳突肌，高分辨頸動脈磁共振成像檢查斑塊內(nèi)的成像分信號特征分別為：鈣化斑塊在T1WI、T2WI 等序列檢查下均呈現(xiàn)為低信號；脂質(zhì)核斑塊未出血時，血管成像、T1WI 序列檢查分別呈現(xiàn)為等信號，T1WI 序列檢查呈低信號，T2WI 序列檢查呈高信號，質(zhì)子密度加權(quán)成像呈現(xiàn)為等信號；纖維帽出現(xiàn)破裂時與管腔的結(jié)合處血管成像呈現(xiàn)為高信號，而T1WI、T2WI、T1 加權(quán)像增強等呈現(xiàn)為低信號；有內(nèi)出血斑塊且呈現(xiàn)為高信號的有T1WI、壓脂序列、質(zhì)子密度加權(quán)像、血管成像等。其中穩(wěn)定斑塊的判定標(biāo)準(zhǔn)為斑塊均一或顯示為低信號；不穩(wěn)定斑塊則為斑塊內(nèi)出現(xiàn)出血、血栓、潰瘍等。頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)適應(yīng)證的判定標(biāo)準(zhǔn)：絕對指征。有癥狀性頸動脈狹窄，且無創(chuàng)檢查頸動脈狹窄度≥70%或血管造影發(fā)現(xiàn)狹窄超過50%。相對指征：①無癥狀性頸動脈狹窄，且無創(chuàng)檢查狹窄度≥70%或血管造影發(fā)現(xiàn)狹窄≥60%；②無癥狀性頸動脈狹窄，且無創(chuàng)檢查狹窄度＜70%）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①12 個月內(nèi)顱內(nèi)自發(fā)出血；②30 d 內(nèi)曾發(fā)生大面積腦卒中或心肌梗死；③伴有較大的顱內(nèi)動脈瘤，不能提前處理或同時處理者；④慢性完全閉塞無明顯腦缺血癥狀者；⑤凝血功能障礙，對肝素以及抗血小板類藥物有禁忌證者；⑥重要臟器如心、肺、肝和腎等嚴(yán)重功能不全者；⑦嚴(yán)重癡呆［7］。所有患者行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)時均采用全身麻醉的方式，切除方式為補片式2 例、外翻式15 例及標(biāo)準(zhǔn)切開縫合23 例。術(shù)前經(jīng)高分辨頸動脈磁共振成像檢查顯示不穩(wěn)定斑塊的患者提前規(guī)劃手術(shù)操作過程，對明確不穩(wěn)定斑塊在血管腔位置的，避免切開血管時損傷，剝離斑塊時動作輕柔，預(yù)防血栓、斑塊脫落的發(fā)生。所有患者對剝除斑塊均進(jìn)行病理學(xué)檢查，在斑塊前壁對其剖開，對內(nèi)膜與血管的情況進(jìn)行探查，再切成斑塊環(huán)，仔細(xì)對斑塊進(jìn)行觀察，其中內(nèi)膜表面較為光滑，且未出現(xiàn)出血，斑塊質(zhì)地較硬則為穩(wěn)定斑塊，如內(nèi)膜表面較為粗糙，且出現(xiàn)出血、血栓等則判定為不穩(wěn)定斑塊。

1.3 觀察指標(biāo)

①對高分辨頸動脈磁共振成像檢查、頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)情況進(jìn)行分析，將標(biāo)本石蠟包埋后行常規(guī)HE 染色，在顯微鏡下進(jìn)行觀察，采用美國心臟協(xié)會公布的分型標(biāo)準(zhǔn)對病理學(xué)組織進(jìn)行分級，其中患者處于病變早期，出現(xiàn)少量的泡沫細(xì)胞為Ⅰ型；可見多層泡沫細(xì)胞形成的脂質(zhì)條紋為Ⅱ型；處于粥樣病變早期，細(xì)胞外有脂滴的出現(xiàn)為Ⅲ型；大部分的細(xì)胞外核轉(zhuǎn)變?yōu)橹鄻硬∽優(yōu)棰粜?；粥樣病變呈現(xiàn)纖維化為Ⅴ型；斑塊表面出現(xiàn)潰瘍?yōu)棰鲂?；斑塊出現(xiàn)硬化為Ⅶ型；纖維化斑塊不包含壞死核為Ⅷ型，其中不穩(wěn)定斑塊為Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型。②將高分辨頸動脈磁共振成像檢查與病理結(jié)果進(jìn)行對比，其中靈敏度=真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%，特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陽性例數(shù)）×100%，準(zhǔn)確度=（真陽性例數(shù)+真陰性例數(shù)）/總例數(shù)×100%，高分辨頸動脈磁共振成像檢查結(jié)果與病理檢查結(jié)果的一致性采用Kappa 檢驗，其中Kappa 值≥0.7 表明具有較強的一致性，0.4≤Kappa 值＜0.7 為具有較好的一致性，而Kappa 值＜0.4 表明沒有一致性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗。高分辨頸動脈磁共振成像檢查結(jié)果與病理檢查結(jié)果的一致性采用Kappa 檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 典型病例分析

患者，男性，70 歲，左側(cè)頸內(nèi)動脈重度狹窄，經(jīng)磁共振MRA 定位像顯示，左側(cè)頸內(nèi)動脈起始部重度狹窄，見圖1A；T1 壓脂序列顯示斑塊內(nèi)鈣化，出血及脂質(zhì)壞死核，見圖1B；MRIPlaqueViewTMsoftware（2.1.2）處理軟件處理后TI像：左側(cè)頸內(nèi)動脈起始段狹窄，局部可見管壁偏心性增厚、斑塊形成，其內(nèi)成分為脂質(zhì)壞死核心、鈣化及疏松基質(zhì)，其中脂質(zhì)壞死核最大百分面積約60.4%（鈣化未凸向管腔），表面可見薄層纖維帽，最大狹窄約76.9%，見圖1C。頸動脈內(nèi)膜病理檢測可見，頸動脈內(nèi)膜切面灰黃色，質(zhì)稍硬，HE 染色顯微鏡下可見纖維結(jié)締組織玻璃樣變，伴 鈣化及少許炎癥細(xì)胞浸潤，局部壞死，見圖2。

圖1 典型病例行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)患者圍術(shù)期高分辨磁共振頸動脈斑塊影像學(xué)圖片

2.2 高分辨頸動脈磁共振成像檢查結(jié)果、頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)結(jié)果

所有患者經(jīng)術(shù)前高分辨頸動脈磁共振成像檢查顯示，穩(wěn)定性斑塊10 例，不穩(wěn)定性斑塊30 例，其中不穩(wěn)定斑塊中纖維膜破裂中合并潰瘍16 例、斑塊內(nèi)出血合并血栓14 例。經(jīng)病理學(xué)檢查結(jié)果得出，斑塊Ⅰ型0 例，Ⅱ型0 例，Ⅲ型0 例，Ⅳ型5例，Ⅴ型12 例，Ⅵ型13 例，Ⅶ型7 例，Ⅷ型3例。對患者檢查后對于符合手術(shù)指征的患者進(jìn)行了頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，所有納入的患者均手術(shù)成功，且斑塊被完整切除，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)腦梗死、腦出血等。

2.3 高分辨頸動脈磁共振成像檢查結(jié)果和病理學(xué)檢查結(jié)果

以病理檢查結(jié)果對斑塊穩(wěn)定性進(jìn)行判定，得出高分辨頸動脈磁共振成像檢查的靈敏度為93.33%（28/30），特異度為80.00%（8/10），準(zhǔn)確度為90.00%（36/40）；將兩種檢查結(jié)果的一致性進(jìn)行對比發(fā)現(xiàn)，Kappa 值為0.740，表明兩種檢查結(jié)果具有高度一致性，見表1。

表1 高分辨頸動脈磁共振成像和病理學(xué)穩(wěn)定性情況（例）

3 討論

據(jù)相關(guān)報道顯示，缺血性腦卒中患者的發(fā)病率約占腦卒中發(fā)病率的70%以上［8］。其中動脈粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定是導(dǎo)致缺血性腦卒中發(fā)生的主要原因。頸動脈粥樣硬化是指雙側(cè)頸總動脈分叉處、外動脈顱外段中的內(nèi)膜脂質(zhì)、血液成分等的沉積，同時合并壞死、鈣化等病理過程，動脈粥樣硬化的發(fā)展過程有血管內(nèi)膜水腫、纖維斑塊、彈性和復(fù)雜斑塊。其中繼發(fā)斑塊內(nèi)有出血、斑塊破裂等形成為復(fù)雜斑塊。頸動脈粥樣硬化發(fā)生后會引發(fā)動脈血管下壁脂質(zhì)沉積，進(jìn)而導(dǎo)致頸動脈狹窄的發(fā)生［9］?；颊叱霈F(xiàn)頸動脈狹窄后，應(yīng)及時采取相應(yīng)的治療措施，以免威脅患者的生命安全。

頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)作為治療頸動脈狹窄程度在50%～70%、頻繁出現(xiàn)短暫性腦缺血的有效方法，有助于患者腦血供應(yīng)的恢復(fù)，從而防止缺血性腦卒中的發(fā)作。為了使該手術(shù)取得較好的治療效果，術(shù)前對頸動脈病變程度予以評定，有助于術(shù)中對手術(shù)操作進(jìn)行指導(dǎo)，從而有助于患者預(yù)后的改善［10］。因此，臨床上選擇一種合適的方式對患者頸動脈病變程度予以評定具有至關(guān)重要的意義。作為頸動脈血管病變判定的金標(biāo)準(zhǔn)，數(shù)字減影血管造影檢查不僅可對動脈血管狹窄程度予以評估，還可顯示患者整個腦血流情況。但由于該檢查方式屬于有創(chuàng)檢查，因而限制了其臨床應(yīng)用［11］。

近年來有學(xué)者的研究顯示，僅僅將管腔的狹窄程度作為頸動脈病變發(fā)生的高危因素具有一定的局限性，斑塊的不穩(wěn)定性則更加能夠反映頸動脈斑塊的危險性［12］。不穩(wěn)定斑塊又被稱之為易損斑塊，其主要是指病變發(fā)展較快且引發(fā)急性腦缺血疾病的風(fēng)險較高的一種斑塊，其中大的脂質(zhì)核心、纖維帽變薄、新生血管增加提示斑塊不穩(wěn)定性的概率上升，而前者是斑塊不穩(wěn)定發(fā)生的主要原因，這也是高分辨頸動脈磁共振成像特征形成的主要原因［13-14］。高分辨頸動脈磁共振成像檢查應(yīng)用于頸動脈粥樣硬化斑塊的判定中是臨床目前重點關(guān)注的問題。本研究選取了40 例行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的患者作為研究對象進(jìn)行研究，對其進(jìn)行高分辨頸動脈磁共振成像檢查發(fā)現(xiàn)，穩(wěn)定性斑塊10 例，不穩(wěn)定性斑塊30 例，其中穩(wěn)定性斑塊在全部序列中顯示為低信號，與術(shù)后病理檢查結(jié)果相同，斑塊內(nèi)膜表面較為光滑，且未出現(xiàn)出血，斑塊質(zhì)地較硬；而不穩(wěn)定斑塊中斑塊內(nèi)出血合并血栓的14 例，經(jīng)高分辨頸動脈磁共振成像檢查顯示在T1WI、質(zhì)子密度加權(quán)成像呈現(xiàn)高信號，而在血管成像呈現(xiàn)為等信號；不穩(wěn)定斑塊中纖維膜破裂中合并潰瘍16 例，經(jīng)高分辨頸動脈磁共振成像檢查顯示纖維帽出現(xiàn)破裂時與管腔的結(jié)合處血管成像呈現(xiàn)為高信號，而T1WI、T2WI、T1 加權(quán)像增強等呈現(xiàn)為低信號。術(shù)后病理檢查結(jié)果顯示，內(nèi)膜表面較為粗糙，且出現(xiàn)出血、血栓等。本研究結(jié)果得出，高分辨頸動脈磁共振成像檢查的靈敏度為93.33%（28/30），特異度為80.00%（8/10），準(zhǔn)確度為90.00%（36/40）；將兩種檢查結(jié)果的一致性進(jìn)行對比發(fā)現(xiàn)，Kappa 值為0.740，表明兩種檢查結(jié)果具有高度一致性，與樊繼軍等［15］的研究結(jié)果基本相符，表明高分辨頸動脈磁共振成像檢查在行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)前可對患者進(jìn)行準(zhǔn)確地斑塊分型，從而有助于頸動脈病變的診斷與治療。

不穩(wěn)定斑塊具有易損傷、易惡化的特點，對患者的病情造成了嚴(yán)重影響。不穩(wěn)定斑塊的常見病理特點為纖維帽逐漸變薄且斷裂、局部出現(xiàn)潰瘍、血栓、斑塊內(nèi)大量出血等，新生血管的生成可增加患者腦血管疾病的發(fā)生概率。因此，臨床針對不穩(wěn)定斑塊應(yīng)予以重視。頸動脈斑塊的穩(wěn)定性對于頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)手術(shù)時機的選擇尤為重要，且可對術(shù)中進(jìn)行指導(dǎo)。本研究中，所有納入的患者均手術(shù)成功，且斑塊被完整切除，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)腦梗死、腦出血等，其原因主要在于采用高分辨頸動脈磁共振成像檢查可對斑塊的性質(zhì)進(jìn)行判定，術(shù)中在對患者進(jìn)行手術(shù)操作時動作更加小心，從而防止了脂質(zhì)斑塊的脫落、血管壁受損［16］。

綜上所述，高分辨頸動脈磁共振成像檢查在行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)前可對患者進(jìn)行準(zhǔn)確地斑塊分型，從而有助于頸動脈病變的診斷與治療，具有較高的臨床價值。