杜可敬

作者單位： 246003 安徽省安慶市第六人民醫(yī)院精神科

抑郁癥以長(zhǎng)期且持續(xù)情感低落為主要臨床表現(xiàn),是全世界最常見(jiàn)的精神疾病之一[1]。調(diào)查顯示,全世界約有3.5億抑郁癥患者,其中中國(guó)抑郁癥患者超過(guò)9 500萬(wàn),且發(fā)病率持續(xù)增加[2]。共情能力是指?jìng)€(gè)體在人際交往中能理解和認(rèn)同他人感受的傾向,是社會(huì)交往的重要因素[3]。抑郁癥主要心理特征為“對(duì)他人關(guān)心的能力缺陷”,這種“對(duì)他人關(guān)心的能力”就是共情能力。研究發(fā)現(xiàn),抑郁癥患者普遍存在共情缺陷[4]。不正常的共情能力在抑郁癥病情發(fā)展中起重要作用,并對(duì)疾病預(yù)后產(chǎn)生不良影響[5]。病恥感是指?jìng)€(gè)體因罹患疾病所產(chǎn)生的內(nèi)心恥辱體驗(yàn)[6],其作為負(fù)性情緒刺激,是導(dǎo)致低適應(yīng)水平、社會(huì)回避和共情缺陷的主要原因。雖然病恥感在共情缺陷的過(guò)程中起到重要作用,但是二者之間的關(guān)系仍不清楚。認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)是指?jìng)€(gè)體為處理與自身有關(guān)的情緒信息而主動(dòng)做出的認(rèn)知努力[7]。認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)可以解釋某些精神癥狀,并對(duì)共情障礙、病恥感有一定影響[8]。研究表明,抑郁癥患者更傾向于采用非適應(yīng)性認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)來(lái)應(yīng)對(duì)社會(huì)歧視和共情缺陷,但是未闡明三者之間的關(guān)系及和作用路徑[9]。鑒于社會(huì)心理因素是共情能力的重要發(fā)病因素之一,本研究對(duì)抑郁癥患者共情能力影響因素及作用路徑進(jìn)行探討,旨在為臨床開(kāi)展抑郁癥個(gè)體化護(hù)理提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①符合第10版《國(guó)際疾病分類(lèi)》(ICD-10)中抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[11];②年齡≥18歲;③意識(shí)清晰,有正常語(yǔ)言表達(dá)和閱讀理解能力;④漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)分≥20分,患病過(guò)程中無(wú)自殘、自殺行為;⑤患者自愿參加本次研究,簽署知情同意書(shū)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①乙醇或藥物依賴(lài)者;②合并嚴(yán)重軀體疾病;③手術(shù)或藥物所引起的抑郁癥狀;④合并其他精神疾病,如焦慮癥、躁狂癥等;⑤妊娠或哺乳期女性。

1.3 調(diào)查工具

1.3.1 一般資料調(diào)查表:由研究者自行設(shè)計(jì),包括患者性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、工作狀態(tài)、家庭人均月收入、病程、發(fā)病類(lèi)型等。

1.3.2 中文版人際反應(yīng)指針量表:中文版人際反應(yīng)指針量表(Interpersonal Reactivity Index-C,IRI-C)由張鳳鳳等[12]漢化和修訂,包括觀點(diǎn)采擇、想象力、共情性關(guān)心和個(gè)人痛苦等4個(gè)維度,共22個(gè)項(xiàng)目。每個(gè)項(xiàng)目采用Likert 5點(diǎn)評(píng)分系統(tǒng),“不恰當(dāng)”、“有一點(diǎn)恰當(dāng)”、“還算恰當(dāng)”、“恰當(dāng)”、“很恰當(dāng)”分別計(jì)0～4分。每個(gè)項(xiàng)目得分之和為總分,得分范圍0～88分。得分越高代表受試者共情能力越高。本研究中文版人際反應(yīng)指針量表Cronbach’s α系數(shù)為0.887,2周后重測(cè)信度為0.904。

1.3.3 精神病患者病恥感評(píng)估量表:精神病患者病恥感評(píng)估量表由曾慶枝等[13]編制,包括社交、能力和治療等3個(gè)維度,共32個(gè)條目。每個(gè)條目采用Likert 4點(diǎn)評(píng)分系統(tǒng),“從來(lái)沒(méi)有”、“很少”、“有時(shí)”、“經(jīng)?！狈謩e計(jì)0～3分。每個(gè)條目得分之和為總分,得分范圍0～96分。得分越高代表患者病恥感越高。本研究精神病患者病恥感評(píng)估量表Cronbach’s α系數(shù)為0.905,結(jié)構(gòu)效度為0.787。

1.3.4 認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)問(wèn)卷中文版:認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)問(wèn)卷中文版(Cognitive Emotion Regulation Questionnaire-Chinses Version,CERQ-C)由朱熊兆等[14]漢化和修訂,包括9個(gè)分量表,分別為自我責(zé)備、接受、沉思、積極重新關(guān)注、重新關(guān)注計(jì)劃、積極重新評(píng)價(jià)、理性分析、災(zāi)難化、責(zé)備他人,共36個(gè)條目。每個(gè)條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分,“從不”、“幾乎不”、“有時(shí)”、“幾乎總是”、“總是”分別計(jì)1～5分。每個(gè)項(xiàng)目得分之和為總分,得分范圍36～180分。某個(gè)分量表得分越高代表受試者在面對(duì)消極事件時(shí)更容易采取此種調(diào)節(jié)方式。本研究認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)問(wèn)卷中文版Cronbach’s α系數(shù)為0.849,4周后重測(cè)信度為0.807。

1.4 調(diào)查方法 取得患者同意并簽署知情同意書(shū)后,由2名接受過(guò)培訓(xùn)的調(diào)查員向患者發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷。調(diào)查場(chǎng)所為門(mén)診現(xiàn)場(chǎng),問(wèn)卷填寫(xiě)時(shí)間為20～30 min。原則上問(wèn)卷由患者本人填寫(xiě),若有疑義,調(diào)查員采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)進(jìn)行解釋;如患者有困難(視物不清、無(wú)法正常握筆等),由調(diào)查員以提問(wèn)的方式如實(shí)代為填寫(xiě)。問(wèn)卷填寫(xiě)完畢當(dāng)場(chǎng)回收,若有缺項(xiàng),現(xiàn)場(chǎng)補(bǔ)齊。一般資料調(diào)查表由研究者采用查閱病歷和詢(xún)問(wèn)的方式填寫(xiě)。

2 結(jié)果

2.1 抑郁癥患者一般資料 本研究共發(fā)放105份問(wèn)卷,回收102份,有效回收率97.1%。102例患者中,男41例,女61例;年齡24～67歲,平均(43.61±10.04)歲。見(jiàn)表1。

表1 抑郁癥患者一般資料情況 n=102

表2 抑郁癥患者共情能力、病恥感、任職情緒調(diào)節(jié)得分n=102

2.2 抑郁癥患者共情能力、病恥感、認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)得分情況 抑郁癥患者共情能力4項(xiàng)總分為(44.86±11.37)分,病恥感3項(xiàng)總分為(39.64±8.14)分,認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)9項(xiàng)總分為(101.22±9.56)分。見(jiàn)表2。

2.3 抑郁癥患者共情能力與病恥感、認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示,抑郁癥患者共情能力與病恥感呈負(fù)相關(guān)(r=-0.827,P<0.05),與認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)呈正相關(guān)(r=0.761,P<0.05);病恥感與認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)呈負(fù)相關(guān)(r=-0.610,P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.4 抑郁癥患者共情能力的多元線(xiàn)性回歸分析 以抑郁癥患者共情能力得分作為因變量,病恥感、認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)得分作為自變量進(jìn)行多元線(xiàn)性回歸分析,結(jié)果顯示二者是共情能力的影響因素(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 抑郁癥患者共情能力的多元線(xiàn)性回歸分析結(jié)果

2.5 抑郁癥患者認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)在病恥感和共情能力間的作用路徑 以抑郁癥患者病恥感作為自變量,認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)為中介變量,共情能力為因變量構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型。模型擬合指標(biāo)顯示,χ2/df=1.784,GFI=0.910、AGFI=0.979、NFI=0.939、CFI=0.972、RMSEA=0.056。路徑分析結(jié)果顯示,病恥感負(fù)向預(yù)測(cè)共情能力,標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)為-0.59(P<0.001);病恥感負(fù)向預(yù)測(cè)認(rèn)知情緒調(diào)節(jié),標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)為-0.71(P<0.001);認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)度正向預(yù)測(cè)共情能力,標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)為0.47(P<0.001)。Bootstrap檢驗(yàn)結(jié)果顯示,抑郁癥患者病恥感對(duì)共情能力有直接效應(yīng),效應(yīng)值為-0.59(95% CI:0.105～0.546);認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)在病恥感和共情能力間有中介效應(yīng),效應(yīng)值為-0.71×0.47=-0.33(95% CI:0.258～0.731),占總效應(yīng)的35.9%。見(jiàn)圖1。

圖1 認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)在病恥感和共情能力間的中介效應(yīng)模型

3 討論

本研究結(jié)果顯示,抑郁癥患者共情能力得分為(44.86±11.37)分,與龐慶利[15]報(bào)道相近,表明抑郁癥患者共情能力受損?？赡茉蚴且钟舭Y常缺乏自我友善,難以自我理解和溫暖,導(dǎo)致患者缺乏理性認(rèn)識(shí),擇”維度得分最低[16]。觀點(diǎn)采擇又稱(chēng)認(rèn)知共情,是理解他人觀點(diǎn)并能在社會(huì)交往中考慮到這種觀點(diǎn)的能力[17]?；颊哂^點(diǎn)采擇得分偏低,提示患者的注意力主要集中在自己而并非他人身上。Keum等[18]認(rèn)為,抑郁癥患者會(huì)過(guò)度關(guān)注自身負(fù)性情緒,無(wú)法理解他人在相同困境下的情感反應(yīng)。因此,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注抑郁癥患者的共情能力,對(duì)其進(jìn)行全面評(píng)估和制訂個(gè)體化干預(yù)策略,不斷提升患者共情能力和社會(huì)功能。

本研究結(jié)果顯示,抑郁癥患者病恥感得分為(39.64±8.14)分,高于秦知航等[19]等研究結(jié)果,表明抑郁癥患者存在較強(qiáng)的病恥感。這是因?yàn)橐钟舭Y患者因錯(cuò)誤認(rèn)知,容易出現(xiàn)自卑、無(wú)價(jià)值心理,同時(shí)過(guò)度擔(dān)憂(yōu)外界歧視,使其出現(xiàn)嚴(yán)重地內(nèi)心恥辱體驗(yàn)。病恥感越強(qiáng)烈,在對(duì)他人遇到困境所產(chǎn)生的痛苦感受時(shí),可出現(xiàn)退縮并容易受不良情緒感染,進(jìn)而造成共情壓力[20]。本研究發(fā)現(xiàn),抑郁癥患者共情能力與病恥感呈負(fù)相關(guān),且病恥感可負(fù)向預(yù)測(cè)共情能力?？赡芘c以下原因有關(guān):(1)抑郁癥患者病恥感越強(qiáng),且觀點(diǎn)采擇能力越弱,使其將注意力集中在自己身上,出現(xiàn)認(rèn)知共情缺陷。(2)抑郁癥患者病恥感越強(qiáng),越傾向于選擇抑制性情緒表達(dá),導(dǎo)致內(nèi)心積累過(guò)多地不良情緒,容易產(chǎn)生個(gè)人痛苦[21]。Komatsu等[22]等報(bào)道稱(chēng),抑郁癥患者病恥感與個(gè)人痛苦顯著負(fù)相關(guān),病恥感越強(qiáng),個(gè)人痛苦越明顯,更容易表現(xiàn)出共情壓力。因此,對(duì)于有嚴(yán)重病恥感的抑郁癥患者,應(yīng)加強(qiáng)心理疏導(dǎo),增強(qiáng)其對(duì)疾病認(rèn)知和接納程度,降低病恥感對(duì)共情能力的負(fù)面影響。

抑郁癥的發(fā)生和進(jìn)展與思維方式、情緒調(diào)節(jié)有關(guān),特別是應(yīng)對(duì)不良事件刺激時(shí)的認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)方式尤為重要。本研究結(jié)果顯示,抑郁癥患者認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)得分為(101.22±9.56)分,與Wang等[23]報(bào)道結(jié)論一致。抑郁癥患者認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)策略的選擇與臨床癥狀有關(guān),病情較重的患者更多使用非適應(yīng)性策略(自我責(zé)備難、 沉思、 災(zāi)難化、責(zé)備他人),而心理靈活性較高的患者更傾向于采用適應(yīng)性策略(接受、積極重新關(guān)注、重新關(guān)注計(jì)劃、積極重新評(píng)價(jià)、理性分析)。本研究顯示,認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)得分與病恥感負(fù)相關(guān),與共情能力正相關(guān)。這是因?yàn)楸狙芯恐谢颊哌m應(yīng)性策略因子得分較高,非適應(yīng)性策略因子得分偏低,患者通過(guò)穩(wěn)定、積極的情緒調(diào)節(jié)模式來(lái)影響病恥感和共情能力。本研究結(jié)果顯示,認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)在病恥感與共情能力之間存在部分中介作用,中介效應(yīng)占總效應(yīng)的35.9%。適應(yīng)性認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)方式能讓患者正確認(rèn)識(shí)和接受疾病,通過(guò)重新關(guān)注、重新評(píng)價(jià)和理性分析,減少病恥感的不良刺激,促進(jìn)共情能力。適應(yīng)性認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)也能夠適應(yīng)疾病帶來(lái)的心理變化,以合理的認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)作為應(yīng)對(duì)資源,促進(jìn)積極心態(tài)的轉(zhuǎn)變,進(jìn)而改善共情缺陷。趙帥等[24]等研究指出,積極情緒調(diào)節(jié)策略能夠提升患者的心理適應(yīng)和觀點(diǎn)采擇能力,改善患者共情水平,促進(jìn)其社會(huì)功能恢復(fù),與本研究結(jié)論吻合。因此,要提高抑郁癥患者共情能力,既可以通過(guò)減弱病恥感對(duì)共情能力的負(fù)向作用,又可借助認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)方式的中介作用,以認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)作為切入點(diǎn),通過(guò)調(diào)整認(rèn)知來(lái)改善共情,最終促進(jìn)患者共情能力的恢復(fù)。

抑郁癥患者共情能力偏低,認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)、病恥感是其共情能力的影響因素,且認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)在病恥感與共情能力間起部分中介作用。因此,建議醫(yī)護(hù)人員以認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)作為切入點(diǎn)制訂針對(duì)性干預(yù)措施,減輕病恥感,進(jìn)而提高患者共情能力。但是本研究為橫斷面調(diào)查,樣本量較少且來(lái)源單一,抑郁癥患者共情能力的動(dòng)態(tài)變化軌跡和形成機(jī)制仍有待采取多中心、大樣本的縱向研究設(shè)計(jì)深入探討。