張春花 孟翠巧 李尚璞 秦延軍 國春花 劉雅建 馬慶紅 張秀果

直接暴力對骨盆造成撞擊或者擠壓是骨盆骨折發(fā)生的主要原因[1,2]。當(dāng)盆骨骨折發(fā)生后會導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生,其中失血性休克是嚴(yán)重的并發(fā)癥[3]。液體復(fù)蘇是臨床常用的對骨盆骨折伴失血性休克的救治方式之一,但目前一些學(xué)者在液體復(fù)蘇使用方式上存在一定爭議[4,5]。限制性液體復(fù)蘇方案是近年來爭議最多的一種方案[6,7]。本文研究中給予骨盆骨折合并失血性休克患者限制性液體復(fù)蘇干預(yù),分析其對患者的應(yīng)用效果及對患者預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年3月至2021年4月我院收治的骨盆骨折合并失血性休克患者68例,按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為常規(guī)組和限制性液體復(fù)蘇組,每組34例。常規(guī)組中,男25例,女9例;年齡21～68歲,平均(44.5±18.5)歲;車禍傷20例,高空墜落12例,其他2例。限制性液體復(fù)蘇組中,男26例,女8例;年齡22～67歲,平均(44.3±18.2)歲;車禍傷19例,高空墜落12例,其他3例。2組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①符合中國醫(yī)師協(xié)會急診分會發(fā)布的《創(chuàng)傷失血性休克診治中國急診專家共識》中失血性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡≥18周歲;③受傷時(shí)間<6 h;④簽署知情同意書者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①入院后1 h內(nèi)死亡者;②高血壓患者;③入院1 h內(nèi)進(jìn)行輸血治療或介入及手術(shù)治療患者;④伴有重要臟器器質(zhì)性病變患者;⑤既往有凝血功能障礙病史者。

1.3 方法

1.3.1 復(fù)蘇方法:2組患者入院后,均給予保持呼吸道通暢、止血、心電監(jiān)護(hù),留置導(dǎo)尿管,建立2條以上靜脈液路,進(jìn)行液體復(fù)蘇,同時(shí)抽取血標(biāo)本急合血。2組患者均進(jìn)行動脈穿刺置管,行有創(chuàng)血壓監(jiān)測。通過控制輸入液體的量和速度,使患者平均動脈壓(MAP)達(dá)到65～70 mm Hg,維持患者M(jìn)AP在65～70 mm Hg。經(jīng)規(guī)范液體復(fù)蘇MAP仍不能達(dá)到65 mm Hg者,給予血管活性藥物以提升血壓。2組患者均于開始限制性液體復(fù)蘇前、復(fù)蘇1 h后采集外周靜脈血3 ml、動脈血1 ml。

1.3.2 指標(biāo)檢測:①在患者入院時(shí)及液體復(fù)蘇后觀察并且記錄2組患者生命體征指標(biāo)(血壓、心率、血氧飽和度)。②采集所有患者術(shù)前、術(shù)后靜脈血和動脈血,使用全自動凝血儀對患者血小板(PLT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、部分凝血活酶時(shí)間(APTT)指標(biāo)進(jìn)行檢測分析;③記錄治療前后動脈血中血乳酸(Lac)、堿剩余(BE)水平;④分析對比2組患者急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、多器官功能障礙綜合征(MODS)、創(chuàng)傷性凝血病、酸中毒的發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 2組生命體征比較 治療前2組心率、血壓、血氧飽和度比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后常規(guī)組患者心率較低,血壓、血氧飽和度較高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組生命體征比較 n=34,

2.2 2組凝血指標(biāo)比較 治療前2組凝血功能指標(biāo)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療后與常規(guī)組比較,限制性液體復(fù)蘇組PLT水平較高,APTT時(shí)間較長、PT指標(biāo)水平較低(P<0.05)。見表2。

表2 2組凝血指標(biāo)水平比較 n=34,

2.3 2組代謝功能比較 治療前2組代謝功能相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后與常規(guī)組相比,限制性液體復(fù)蘇組BE水平較高,Lac水平較低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組代謝功能分析代謝功能 n=34,mmol/L,

2.4 2組預(yù)后情況比較 常規(guī)組患者酸中毒、MODS、ARDS以及創(chuàng)傷性凝血病發(fā)生率分別為23.53%、23.53%、20.58%、20.58%,均高于限制性液體復(fù)蘇組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組預(yù)后情況分析 n=34,例(%)

3 討論

傳統(tǒng)認(rèn)為,盡早的大量輸液恢復(fù)血容量是失血性休克的治療關(guān)鍵[8,9]。在活動性出血控制控制之前,大量的輸液雖然能夠改善患者循環(huán)功能,但是能夠一定程度的對凝血功能及呼吸功能造成影響,進(jìn)而對患者的治療造成不良的影響[10,11]。

研究顯示,早期大量的液體復(fù)蘇雖然能夠有效的增加患者血容量,但是同時(shí)能夠造成血液被過分的稀釋,導(dǎo)致患者凝血功能出現(xiàn)紊亂[12,13]。PLT、PT、APTT是臨床較為常用的檢測機(jī)體凝血功能的指標(biāo),對其進(jìn)行檢測,能夠?qū)颊邫C(jī)體凝血功能進(jìn)行較為準(zhǔn)確的評價(jià)[14,15]。本文研究中發(fā)現(xiàn),使用限制性液體復(fù)蘇對骨盆骨折合并失血性休克患者術(shù)前治療,患者機(jī)體PLT、PT、APTT指標(biāo)發(fā)生一定的變化,說明術(shù)前限制性液體復(fù)蘇能夠有效的避免血液稀釋導(dǎo)致的凝血功能障礙。

限制性液體復(fù)蘇作為一種低血壓性液體復(fù)蘇,在徹底止血之前,能夠使機(jī)體血壓保持在一個(gè)比較低的水平之上[16]。有臨床研究顯示,限制性特體復(fù)蘇能夠?qū)C(jī)體氧代謝功能造成影響[17]。本研究發(fā)現(xiàn),使用限制性液體復(fù)蘇對骨盆骨折合并失血性休克患者術(shù)前治療,患者BE水平上升,Lac水平下降,此結(jié)果說明術(shù)前行限制性液體復(fù)蘇能夠改善患者氧代謝功能,起到較好的干預(yù)效果。

臨床研究指出,ARDS、MODS作為創(chuàng)傷性失血性休克的嚴(yán)重并發(fā)癥,其是導(dǎo)致患者死亡的主要原因[18]。液體復(fù)蘇時(shí)患者血液會被稀釋,當(dāng)稀釋到一定程度時(shí),機(jī)體血液的攜氧能力、凝血功能均有一定的下降,且當(dāng)攜氧功能、凝血功能下降到一定的程度之后,患者組織出現(xiàn)缺血、缺氧嚴(yán)重的情況,便會導(dǎo)致患者出現(xiàn)ARDS、MODS,甚至死亡的出現(xiàn)[19-22]。本研究中使用限制性液體復(fù)蘇對骨盆骨折合并失血性休克患者術(shù)前治療,患者ARDS、MODS及創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)生率均有所下降,說明術(shù)前行限制性液體復(fù)蘇能夠起到較好的預(yù)后效果。

綜上所述,使用限制性液體復(fù)蘇對骨盆骨折合并失血性休克患者術(shù)前治療,對患者凝血功能、氧代謝功能造成的影響較小,有著較好的預(yù)后效果,值得臨床推廣使用。雖然本文研究中使用使用限制性液體復(fù)蘇對骨盆骨折合并失血性休克患者術(shù)前治療,有較好的干預(yù)效果,但本文研究中選取病例數(shù)較少,結(jié)果會出現(xiàn)一定的偏差,有著一定的局限性。所以未來仍需要大量的樣本數(shù)據(jù)進(jìn)行進(jìn)一步研究。