譚鑫 趙俊英 付海英

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是臨床常見(jiàn)的呼吸道疾病,主要表現(xiàn)為胸悶、喘息、咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀。而長(zhǎng)期的慢性損傷導(dǎo)致患者的免疫功能下降,肺部易發(fā)生感染,進(jìn)而逐漸演變?yōu)榉卧葱孕呐K病、心肺功能衰竭等疾病,嚴(yán)重影響患者的日常工作生活,降低生活質(zhì)量[1]。針對(duì)COPD穩(wěn)定期患者,長(zhǎng)期的藥物治療不良反應(yīng)較多,治療依從性差,因此治療效果不佳,而有研究發(fā)現(xiàn),在藥物治療的同時(shí)配合有效的護(hù)理干預(yù)可以改善患者的不良反應(yīng),提高治療依從性及治療效果[2]。其中,肺功能康復(fù)訓(xùn)練可通過(guò)加強(qiáng)對(duì)患者胸廓擴(kuò)張呼吸訓(xùn)練,增加患者肺活量,以此提高患者運(yùn)動(dòng)耐力,進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量。有研究發(fā)現(xiàn),高強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)可以加速機(jī)體的新陳代謝及血液循環(huán),而組合式呼吸訓(xùn)練依靠胸腔、橫膈膜及腹部肌肉控制氣息的呼吸方法,提高呼吸肌功能,有利于肺功能的改善[3,4]。基于此,本研究探討高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)聯(lián)合組合式呼吸訓(xùn)練對(duì)COPD穩(wěn)定期患者運(yùn)動(dòng)耐力的影響,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》(2013版)中COPD穩(wěn)定期的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。共納入150例COPD穩(wěn)定期患者,通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為干預(yù)組和對(duì)照組,每組75例。干預(yù)組中,男55例,女20例;年齡53～77歲,平均年齡(68.75±7.89)歲;病程5～18年,平均(11.02±5.45)年;COPD肺功能分級(jí):Ⅱ級(jí)45例,Ⅲ級(jí)30例。對(duì)照組中,男57例,女18例;年齡54～78歲,平均年齡(69.12±7.75)歲;病程5～18年,平均(11.23±5.38)年;COPD肺功能分級(jí):Ⅱ級(jí)43例,Ⅲ級(jí)32例。2組一般資料比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究方案經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究,選取首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院收治的COPD穩(wěn)定期患者為研究對(duì)象,且患者均自愿簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡≥18歲;③意識(shí)清楚,溝通無(wú)障礙。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①生活不能自理;②患有精神疾病,有認(rèn)知功能障礙;③合并腫瘤等全身重大疾病者;④骨關(guān)節(jié)疾病無(wú)法行高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)者;⑤合并嚴(yán)重心血管功能疾病;⑥合并嚴(yán)重心率失常、心肌梗死不穩(wěn)定期、心功能障礙、急性心臟炎癥等心臟疾病;⑦合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者;⑧合并前庭功能障礙、感知功能障礙者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組:患者進(jìn)行常規(guī)護(hù)理加呼吸訓(xùn)練干預(yù)。常規(guī)護(hù)理:①健康宣教:告知患者保持日常居住環(huán)境的干凈整潔,保持通風(fēng),戒煙及避免二手煙;②飲食上注意清淡,保持高蛋白、低脂、低鈉飲食習(xí)慣。常規(guī)呼吸訓(xùn)練:患者進(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練,患者取仰位,放松身體并輕按胸部,根據(jù)按壓深度進(jìn)行呼吸,保持呼吸速度緩慢,3次/d,5～10 min/次。

1.3.2 干預(yù)組:在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上進(jìn)行高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)聯(lián)合組合式呼吸訓(xùn)練,有氧訓(xùn)練前需要評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)最大強(qiáng)度,采用心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)評(píng)估,試驗(yàn)中采用意大利COSME公司生產(chǎn)的K4b2型心肺運(yùn)動(dòng)測(cè)試訓(xùn)練系統(tǒng),患者坐在功率車上,無(wú)負(fù)荷空踩踏車熱身3 min,保持勻速踏車50～60 r/min,而后自5 W開(kāi)始以20 W/min負(fù)荷幅度遞增,當(dāng)患者力竭或出現(xiàn)不適癥狀無(wú)法繼續(xù)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是,終止評(píng)估,并記錄終止前的最大功率,以此作為訓(xùn)練強(qiáng)度。停止功率負(fù)荷后,繼續(xù)無(wú)負(fù)荷緩慢踏車3 min,避免突然停止運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致血壓驟降。①高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng):訓(xùn)練前做5 min的準(zhǔn)備活動(dòng),然后取心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果中最大功率值的50%訓(xùn)練1～2周,期間注意患者耐受情況,待患者適應(yīng)情況良好后,將訓(xùn)練強(qiáng)度提高至心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果中最大功率值的70%,訓(xùn)練結(jié)束后做5 min的放松運(yùn)動(dòng)。每次訓(xùn)練4組,每組訓(xùn)練5 min,每組訓(xùn)練結(jié)束后休息5 min,訓(xùn)練總時(shí)間為20 min,訓(xùn)練3～5次/周,共訓(xùn)練8周。②組合式呼吸訓(xùn)練:第1節(jié),患者站位將兩腳分別與兩肩同寬,雙手叉腰,盡量使用鼻子吸氣,并保持胸部不動(dòng),放松腹肌,縮唇緩慢呼氣,呼吸次數(shù)約16次/min,以患者不頭昏為宜;第2節(jié),患者一只手搭在同側(cè)肩頭,在另一只手臂旋轉(zhuǎn)平伸時(shí)呼氣,復(fù)位時(shí)吸氣,兩只手臂來(lái)回交替訓(xùn)練;第3節(jié),患者將雙手放在肋緣時(shí)吸氣,用力按壓時(shí)呼氣;第4節(jié),患者保持雙手叉腰,同時(shí)雙腿交替抬高,抬高時(shí)吸氣,放下時(shí)呼氣;第5節(jié),患者雙手搭肩,旋轉(zhuǎn)時(shí)呼氣,復(fù)位時(shí)吸氣;第6節(jié),患者雙臂伸出時(shí)吸氣,抱胸時(shí)呼氣;第7節(jié),患者雙腿交向外伸展,向外伸出時(shí)吸氣,復(fù)位時(shí)呼氣;第8節(jié),患者進(jìn)行鼓腹深呼吸,在彎腰縮腹時(shí)呼氣。2～8節(jié)運(yùn)動(dòng)中,訓(xùn)練4～8次/節(jié)。在訓(xùn)練過(guò)程中,護(hù)理人員隨時(shí)觀察患者心率等具體情況,并隨時(shí)調(diào)整運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度,每節(jié)運(yùn)動(dòng)結(jié)束后休息5 min,待心率恢復(fù)至靜息值再進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。2組均干預(yù)8周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 運(yùn)動(dòng)耐力:采用6 min步行距離測(cè)定患者干預(yù)前、干預(yù)8周后運(yùn)動(dòng)耐力,在50 m距離的長(zhǎng)廊或者走道,做好起點(diǎn)、終點(diǎn)和調(diào)轉(zhuǎn)方向的標(biāo)記,鼓勵(lì)患者以最大步行速度來(lái)回不間斷行走6 min后,測(cè)量行走距離,若在行走過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難或者胸痛時(shí),立即停止檢測(cè),待患者情況穩(wěn)定后再進(jìn)行檢測(cè)。

1.4.2 肺功能指標(biāo):使用四川思科達(dá)科技有限公司生產(chǎn)的S-980AⅢ肺功能檢測(cè)儀檢測(cè)患者干預(yù)前及干預(yù)后8周后呼氣高峰流量(PEFR)、用力肺活量(FVC)及1 s率:第1秒用力呼氣容積(FEV1)與FVC的比值。

1.4.3 生活質(zhì)量評(píng)分:采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量量表(The WHO Quality of Life Brief Scale,WHOQOL-BREF)[6]及COPD綜合評(píng)估測(cè)試(COPD Assessment Test,CAT)[7]對(duì)患者干預(yù)前及干預(yù)8周后生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分。WHOQOL-BREF共4個(gè)維度,包括心理、生理、環(huán)境、社會(huì)關(guān)系,每個(gè)維度0～25分,總分100分,分?jǐn)?shù)愈高,生活質(zhì)量越好。CAT量表包含胸悶、喘氣、咳嗽、咳痰、睡眠、精力、外出情況、疾病影響8個(gè)項(xiàng)目,每項(xiàng)0～5分,總分40分,分?jǐn)?shù)越高病情越嚴(yán)重。

2 結(jié)果

2.1 2組患者運(yùn)動(dòng)耐力比較 干預(yù)后,干預(yù)組患者運(yùn)動(dòng)耐力高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者干預(yù)前、干預(yù)后運(yùn)動(dòng)耐力比較 n=75,m,

2.2 2組患者肺功能指標(biāo)比較 干預(yù)后,2組肺功能指標(biāo)FVC、PEFR、FEV1/FVC均高于干預(yù)前,且干預(yù)組患者FVC、PEFR、FEV1/FVC水平均高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者干預(yù)前、干預(yù)后FVC、PEFR、FEV1/FVC水平比較 n=75,

2.3 2組患者生活質(zhì)量比較 干預(yù)后,2組WHOQOL-BREF評(píng)分均高于干預(yù)前,CAT評(píng)分均低于干預(yù)前,且干預(yù)組患者CAT評(píng)分明顯低于對(duì)照組,WHOQOL-BREF評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組干預(yù)前、干預(yù)后WHOQOL-BREF、CAT評(píng)分比較 n=75,分,

3 討論

COPD穩(wěn)定期患者一旦出現(xiàn)肺功能出現(xiàn)障礙,將會(huì)影響患者的呼吸功能及運(yùn)動(dòng)狀態(tài),目前臨床上無(wú)法治愈[8]。因此,如何改善患者呼吸狀況,提高患者運(yùn)動(dòng)耐力,改善生活質(zhì)量是臨床治療干預(yù)的重點(diǎn)問(wèn)題。有研究發(fā)現(xiàn),對(duì)于COPD穩(wěn)定期患者,常規(guī)的藥物治療及護(hù)理干預(yù)雖可控制機(jī)體炎癥及改善生活質(zhì)量,但對(duì)改善患者運(yùn)動(dòng)耐力及改變肺功能進(jìn)行性下降趨勢(shì)仍存在不足,難以取得滿意的療效[9]。因此,在對(duì)COPD穩(wěn)定期患者使用常規(guī)藥物及護(hù)理的基礎(chǔ)上,尋找有效的輔助干預(yù)措施,對(duì)提高患者運(yùn)動(dòng)耐力及肺功能情況具有重要意義。

肺康復(fù)訓(xùn)練中,有氧運(yùn)動(dòng)屬于核心內(nèi)容,其根據(jù)患者的耐受及訓(xùn)練依從性等情況,逐漸增強(qiáng)訓(xùn)練強(qiáng)度,進(jìn)而確保運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的有效性[10]。而配合組合式呼吸訓(xùn)練可同時(shí)有效改善患者呼吸肌功能。本研究結(jié)果顯示,在干預(yù)8周后,干預(yù)組患者6 min步行距離明顯高于對(duì)照組(P<0.05),肺功能指標(biāo)也明顯高于對(duì)照組(P<0.05),表明高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)聯(lián)合組合式呼吸訓(xùn)練可以提高COPD穩(wěn)定期患者的運(yùn)動(dòng)耐力及肺功能。分析原因在于,高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度根據(jù)患者在心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)測(cè)試中的最大功率為依據(jù),從最大功率的50%到70%逐漸提高患者有氧運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度,進(jìn)而逐漸提高患者的有氧運(yùn)動(dòng)的耐受性,加速骨骼攝氧能力及氧代謝,增強(qiáng)機(jī)體肌力,加快血液循環(huán),進(jìn)而增強(qiáng)患者的運(yùn)動(dòng)耐力,提高肺功能[11-12]。同時(shí),組合式呼吸訓(xùn)練中縮唇訓(xùn)練可有效降低呼氣時(shí)氣道塌陷問(wèn)題,減少二氧化碳潴留,提高通氣功能;而腹式呼吸訓(xùn)練可以提高吸氣肌的肌力和耐力,改善呼吸肌疲勞,進(jìn)而改善患者肺功能。兩者聯(lián)合訓(xùn)練下,有利于氣息與肌肉的協(xié)調(diào),在患者運(yùn)動(dòng)時(shí)提高機(jī)體供氧,進(jìn)而改善運(yùn)動(dòng)耐力[13]。

此外,本研究中,干預(yù)組干預(yù)后CAT評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05),WHOQOL-BREF評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05),表明高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)聯(lián)合組合式呼吸訓(xùn)練可以提高COPD穩(wěn)定期患者的生活質(zhì)量。分析原因在于,高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)結(jié)合組合式呼吸訓(xùn)練過(guò)程中,通過(guò)呼吸訓(xùn)練與有氧運(yùn)動(dòng)相結(jié)合,提高血管彈性和細(xì)胞活性,提高骨骼攝氧量,降低血液黏稠度,舒張氣管,提高患者的肺功能,增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)耐力,進(jìn)而改善因肺功能下降及運(yùn)動(dòng)耐力不足導(dǎo)致的COPD患者活動(dòng)受限情況,提高患者的生活質(zhì)量[14-22]。

綜上所述,高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)聯(lián)合組合式呼吸訓(xùn)練對(duì)COPD穩(wěn)定期患者的運(yùn)動(dòng)耐力、肺功能及生活質(zhì)量具有顯著作用,可在臨床上推廣使用。