楊周孌

（天柱縣婦幼保健院婦產(chǎn)科 貴州 黔東南 556699）

子宮頸癌是嚴(yán)重危害女性健康和生命安全的常見婦科腫瘤，發(fā)病率約為2.5/10 萬～5.6/10 萬，僅次于乳腺癌[1-2]。因子宮頸癌早期癥狀不明顯，患者多不重視，待確診時(shí)已是中晚期，錯(cuò)過了最佳治療時(shí)間，導(dǎo)致生存期不理想，因此，需盡早對(duì)疾病進(jìn)行診斷和治療。由于子宮頸癌存在一個(gè)較長(zhǎng)的、可逆轉(zhuǎn)的癌前病變期，即宮頸上皮內(nèi)瘤變，在該時(shí)期進(jìn)行干預(yù)可逆轉(zhuǎn)結(jié)局。而影像學(xué)的發(fā)展為子宮頸癌前病變的診斷和治療提供了重要依據(jù)。目前常用的診斷方法有磁共振成像、X 線、CT、超聲等，其中磁共振成像、CT 價(jià)格相對(duì)較高，應(yīng)用受限；X 線存在放射性危害，而超聲檢查價(jià)格實(shí)惠、無輻射、無創(chuàng)，在子宮頸癌前病變和子宮頸癌的診斷中應(yīng)用頗廣，然而常規(guī)超聲診斷效能有限，難以滿足臨床診斷需求。超聲彈性成像作為一種新型的成像技術(shù)，可以彌補(bǔ)常規(guī)超聲不足，在宮頸病變的鑒別診斷中具有重要意義。本研究觀察了子宮頸癌前病變、子宮頸癌的超聲彈性成像特征，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019 年1 月—2023 年6 月天柱縣婦幼保健院收治且經(jīng)病理證實(shí)的19 例子宮頸癌（子宮頸癌組）、31 例子宮頸癌前病變（子宮頸癌前病變組）患者的臨床資料。子宮頸癌組患者年齡35 ～65 歲，平均年齡（55.23±3.18）歲； 體質(zhì)量指數(shù)18.30 ～29.45 kg/m2，平均（22.45±2.03）kg/m2；臨床分期：Ⅰa 期、Ⅰb 期和Ⅱa 期分別5 例、6 例和8 例；鱗癌10 例、腺癌5 例、其他4 例。子宮頸癌前病變組患者年齡37 ～63 歲，平均年齡（54.87±3.10）歲；體質(zhì)量指數(shù)18.12 ～29.74 kg/m2，平均（22.60±2.08）kg/m2；臨床分期：CIN Ⅱ期和CIN Ⅲ期分別13 例和18 例。另選取同期在本院行健康體檢子宮頸正常的志愿者25 名，年齡33 ～62 歲，平均年齡（54.90±3.03）歲；體質(zhì)量指數(shù)17.90 ～29.03 kg/m2，平均（22.42±2.02）kg/m2。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①子宮頸癌和子宮頸癌前病變均經(jīng)術(shù)后病理確診；②對(duì)照組子宮頸正常；③既往無宮頸手術(shù)史；④均為已婚女性；⑤患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他惡性腫瘤患者；②臨床資料缺失者；③精神疾病患者；④哺乳期、妊娠期或月經(jīng)期女性。

1.2 方法

儀器使用美國(guó)GE 公司的E10 超聲診斷儀，探頭頻率為（5 ～9）MHz。檢查前囑患者排空膀胱，檢查時(shí)脫去一側(cè)褲腿，取截石位，充分暴露陰道。囑患者深呼吸放松，將經(jīng)陰道將超聲探頭送入子宮頸處，觀察子宮頸大小、形態(tài)、子宮頸線的連續(xù)性、內(nèi)膜肌層厚度和回聲，病灶大小、與鄰近組織的關(guān)系等，并觀察子宮及附件有無異常情況等。然后切換到彈性成像模式，調(diào)節(jié)超聲切面和取樣框大小，將病灶及周圍組織囊括到取樣框中，選取感興趣區(qū)，待圖像穩(wěn)定后，開啟定量分析系統(tǒng)（Q-BOX，直徑統(tǒng)一為5 mm），測(cè)量感興趣區(qū)內(nèi)子宮頸顏色最紅或最亮處的彈性模量最大值、平均值，每個(gè)點(diǎn)測(cè)量3 次取平均值。

1.3 觀察指標(biāo)

①由2 名經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲影像科醫(yī)師對(duì)所得圖像進(jìn)行評(píng)閱，觀察其常規(guī)超聲和超聲彈性成像的圖像特征。②按照五分法來評(píng)估三組超聲彈性成像表現(xiàn)，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下[3]，1 分：宮頸管清晰可見，紅色區(qū)域、綠色區(qū)域分別占1/3、2/3，幾乎無藍(lán)色；2 分：宮頸管清晰可見，藍(lán)色及紅色區(qū)域、綠色區(qū)域分別占1/3、2/3；3 分：宮頸管尚清晰，藍(lán)色及紅色區(qū)域、綠色區(qū)域分別占1/3、2/3；4 分：宮頸管線中斷，紅色區(qū)域小于藍(lán)色區(qū)域；5分：宮頸管線中斷，藍(lán)色區(qū)域邊界清楚，并突出宮頸輪廓。③比較三組彈性模量最大值、平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間采用方差分析；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組超聲圖像特征

常規(guī)超聲：①子宮頸癌組14 例（73.68%）宮頸增大；16 例（84.21%）宮頸形態(tài)欠規(guī)則；14 例（73.68%）內(nèi)部回聲以低回聲為主、5 例（26.32%）以等回聲為主；6 例（31.58%）宮腔擴(kuò)大可見積液；病灶以血流信號(hào)豐富多見，15 例（78.95%）呈“火球樣”改變，4 例（21.05%）血流欠豐富稀疏。②子宮頸癌前病變組22 例（70.97%）與對(duì)照組表現(xiàn)相似，宮頸多呈圓柱形，宮頸管為中央處的帶狀強(qiáng)回聲。9 例（29.03%）可探及邊界可辨的低回聲區(qū)。③對(duì)照組24 例（96.00%）宮頸大小正常，1 例（4.00%）宮頸增大；宮頸、宮體、宮內(nèi)口及陰道穹窿邊界清楚，能明顯區(qū)分，宮頸呈圓柱形，形態(tài)規(guī)則，宮頸管線清晰，為中央處的帶狀強(qiáng)回聲。

超聲彈性成像：①子宮頸癌組宮頸肌壁主要呈藍(lán)色，少部分呈紅綠色；部分宮頸管線消失、漿膜層連續(xù)性中斷。②子宮頸癌前病變組宮頸肌壁以綠色為主，少部分為紅藍(lán)兩色；偶有小部分藍(lán)色，宮頸管、漿膜層多呈紅綠色，部分呈藍(lán)色。③對(duì)照組宮頸肌壁主要呈綠色，少部分呈現(xiàn)紅藍(lán)兩色，宮頸管、漿膜層多呈現(xiàn)紅色。

2.2 三組超聲彈性成像評(píng)分情況

經(jīng)計(jì)算子宮頸癌組超聲彈性成像評(píng)分為（3.74±0.99） 分， 均高于子宮頸癌前病變組的（1.48±0.68）分及對(duì)照組的（1.52±0.71）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t= 9.573、8.668，P＜0.05），見表1。

表1 三組超聲彈性成像評(píng)分比較[n（%）]

2.3 三組超聲彈性成像彈性模量值比較

子宮頸癌組彈性模量最大值和平均值均高于子宮頸癌前病變組和對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），子宮頸癌前病變組和對(duì)照組上述指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 三組超聲彈性成像彈性模量值比較（±s, kPa）

表2 三組超聲彈性成像彈性模量值比較（±s, kPa）

注：①與子宮頸癌前病變組比較，P ＜0.05；②與對(duì)照組比較，P ＜0.05。

組別例數(shù)彈性模量最大值彈性模量平均值子宮頸癌組1998.56±9.90①②76.45±5.09①②子宮頸癌前病變組 3121.45±4.2317.89±3.45對(duì)照組2520.34±3.6016.45±3.59 F 78.90254.345 P＜0.001＜0.001

2.4 病例分析

王某，57 歲，女性，經(jīng)病理檢查提示宮頸鱗癌[圖1（a）]，術(shù)前常規(guī)超聲提示病灶內(nèi)部血流豐富[圖1（b）]，超聲彈性成像取樣框內(nèi)平均彈性成像測(cè)量值為（95.09±6.34）kPa。

圖1 典型病例病理和超聲成像圖

3 討論

子宮頸癌是女性常見的、嚴(yán)重的惡性腫瘤，形成時(shí)間一般為5～10年。早期無典型臨床癥狀，隨著病情發(fā)展，患者可出現(xiàn)陰道流血、排液或疼痛等癥狀，此時(shí)患者病情大多已處于中晚期，預(yù)后較差。因此，需要盡早診斷和治療。目前臨床主要采取“細(xì)胞學(xué)-陰道鏡-病理活檢”的三階梯模式對(duì)子宮頸癌前病變和子宮頸癌進(jìn)行篩查，但結(jié)果易受取樣、讀片水平等因素影響，增加了誤診風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。盡管宮頸組織病理活檢是臨床診斷宮頸病變的權(quán)威標(biāo)準(zhǔn)，但鑒于價(jià)格昂貴，且為有創(chuàng)檢查，難以作為首選檢查方法。超聲憑借著價(jià)格實(shí)惠，安全無創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，在臨床中廣泛應(yīng)用，已成為眾多疾病的首選檢查方法。但常規(guī)超聲檢查在鑒別子宮頸癌和子宮頸癌前病變方面存在敏感度、特異度較低等不足，而超聲彈性成像是常規(guī)超聲的補(bǔ)充檢查方法，可以評(píng)估人體組織硬度，顯示組織彈性屬性，在子宮頸癌和子宮頸癌前病變的鑒別診斷中有著顯著優(yōu)勢(shì)[6]。

通常情況下，子宮頸癌前病變患者的超聲彈性成像特征與健康人群宮頸組織的超聲彈性成像類似，如宮頸大部分為綠色，少部分為紅、藍(lán)雙色[7]。顏色主要反映的是組織的軟硬程度，當(dāng)組織硬度高時(shí)通常顯示為藍(lán)色；組織較軟時(shí)彈性成像多呈紅色；綠色則表示選定區(qū)域的平均硬度[8]。研究證實(shí)，組織惡性病變時(shí)，彈性特征改變，硬度加大，對(duì)應(yīng)區(qū)域的顏色改變[9]。在檢查時(shí)主要通過評(píng)分法評(píng)估。本研究中子宮頸癌患者超聲彈性評(píng)分均高于其余兩組（P＜0.05），病變組織成像大部分為藍(lán)色，少部分呈紅、綠雙色，說明超聲彈性成像有利于鑒別子宮頸癌和子宮頸癌前病變，與胡健等[10]研究一致。癌組織多呈團(tuán)或網(wǎng)狀融合，癌細(xì)胞穿過基底層浸潤(rùn)到下方間質(zhì)內(nèi)會(huì)與鄰近組織結(jié)合，從而影響其活動(dòng)性，導(dǎo)致宮頸硬度明顯增加，故而超聲彈性成像多呈藍(lán)色[11]。彈性模量值是體現(xiàn)組織硬度的定量指標(biāo)，一般情況下，組織硬度越高，彈性模量值越大[12]。從上文可知子宮頸癌患者的病變組織硬度相對(duì)較高，故彈性模式值較大。本研究結(jié)果顯示，子宮頸癌組彈性模量最大值和平均值均大于子宮頸癌前病變組和對(duì)照組（P＜0.05），進(jìn)一步證實(shí)了上述結(jié)論，且曾曼婷等[13]的研究也證實(shí)了上述觀點(diǎn)。子宮頸癌前病變組和對(duì)照組的彈性模量最大值和平均值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是因?yàn)椋赫m頸由纖維膜、肌層及黏膜組成，而肌層又由致密結(jié)締組織和平滑肌組成，硬度中等，超聲彈性圖像主要呈綠色，質(zhì)地較軟的宮頸管和宮頸漿膜層彈性圖像主要呈紅色。然而子宮頸癌前病變多為細(xì)胞層面的變化，表現(xiàn)為上皮細(xì)胞異型增生，局限在上皮層，未突破基底層，多數(shù)也未形成腫塊，因此利用探頭加壓和解壓形成的彈性成像難以反映細(xì)胞層面的變化，彈性成像圖大多與正常宮頸組織無明顯區(qū)別[14]。

綜上所述，子宮頸癌前病變和子宮頸癌的超聲彈性成像評(píng)分和彈性模量值存在差異，這有利于臨床鑒別診斷。由于本研究樣本量較小，且為回顧性研究，今后可能還需更多大樣本、前瞻性試驗(yàn)來支持本文觀點(diǎn)。