王柳柳

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院超聲二科 浙江 杭州 310006）

子宮動(dòng)靜脈瘺是一種婦科疾病，在臨床并不常見，育齡期女性是高發(fā)人群。既往由于系統(tǒng)的檢查方法缺乏，因此臨床很難診斷。但是，如果動(dòng)靜脈瘺在月經(jīng)期子宮內(nèi)膜剝脫或診斷性刮宮術(shù)中破裂，那么就可能促進(jìn)致死性大出血的發(fā)生[1]。在子宮動(dòng)靜脈瘺的診斷中，二維超聲、彩色多普勒超聲均較為常用，二維超聲檢查聲像圖缺乏特異性，而彩色多普勒超聲檢查則能夠?qū)⒍S超聲結(jié)構(gòu)圖像顯示出來，將豐富的血流動(dòng)力學(xué)圖像信號(hào)呈現(xiàn)出來，幫助臨床對血液循環(huán)阻力進(jìn)行分析，從而準(zhǔn)確診斷[2]。雖然盆腔血管造影檢查是金標(biāo)準(zhǔn)，但是其具有有創(chuàng)性，一些患者接受度較低[3]，與血管造影相比，腹部動(dòng)脈CT 血管成像（computed tomography angiography,CTA）具有非侵入性優(yōu)勢，能多方位、多角度精確地顯示畸形血管的立體結(jié)構(gòu)。本研究統(tǒng)計(jì)分析了2015年2月—2023 年2 月本院收治的疑似子宮動(dòng)靜脈瘺患者52 例的臨床資料，探討了子宮動(dòng)靜脈瘺診斷中腹部動(dòng)脈CTA 聯(lián)合彩色多普勒超聲檢查的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2015 年2 月—2023 年2 月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院收治的疑似子宮動(dòng)靜脈瘺患者52 例，患者年齡20 ～40 歲，平均年齡（30.16±2.04）歲；體重48 ～53 kg 者23 例，54 ～60 kg 者29 例；產(chǎn)次0 ～1 次22 例，2 次及以上30 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病歷資料齊全；②具有正常的視力及聽力；③具有正常的言語溝通能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并全身或局部感染；②合并其他生殖系統(tǒng)病變；③其他因素引發(fā)的陰道不規(guī)則出血。

1.2 方法

二維超聲與彩色多普勒超聲檢查：采用彩色多普勒超聲診斷儀（Voluson-E8, GE），將探頭頻率設(shè)定為（3.5 ～7.0）MHz，對患者進(jìn)行經(jīng)陰道超聲檢查或經(jīng)腹部超聲檢查，指導(dǎo)患者分別取膀胱截石位、平臥位，前者將軟墊放置在患者臀部下方，以較慢的速度將套上避孕套的探頭置入陰道，后者需保持膀胱充盈狀態(tài)。檢查時(shí)首先對二維超聲圖像進(jìn)行觀察和記錄，然后進(jìn)行多普勒超聲檢查，將患者的子宮各項(xiàng)情況記錄下來，如子宮大小、肌層內(nèi)回聲等，特別是對血流頻譜特點(diǎn)進(jìn)行觀察。

腹部動(dòng)脈CTA 檢查：檢查前調(diào)整儀器相關(guān)參數(shù)，將電壓、層厚、電流、重建層厚分別設(shè)定為120 kV、5 mm、300 mA、1.25 mm。檢查時(shí)讓患者取仰臥位，放松伸直下肢，腳先進(jìn)，對從足部到腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)端的范圍進(jìn)行掃描。測試對比劑團(tuán)注，將延遲掃描的具體時(shí)間明確下來。如果患者在動(dòng)靜脈瘺形成的動(dòng)脈參與的動(dòng)脈增粗迂曲，結(jié)構(gòu)紊亂，同時(shí)動(dòng)靜脈瘺形成處具有豐富的血流，造影劑在動(dòng)脈期外溢，早期靜脈引流出現(xiàn)在靜脈期，此外有顯著靜脈顯影出現(xiàn)在瘺口附近，瘺口在管腔擴(kuò)張最清楚處分布，則評定為子宮動(dòng)靜脈瘺[4]。

1.3 觀察指標(biāo)

①以腹部動(dòng)脈CTA 為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算二維超聲與彩色多普勒超聲聯(lián)合腹部動(dòng)脈CTA 的診斷效能；②彩超初篩高危因素病史結(jié)果；③腹部動(dòng)脈CTA 復(fù)篩高危因素病史結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 28.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 二維超聲與彩色多普勒超聲聯(lián)合腹部動(dòng)脈CTA的診斷效能比較

52 例患者中，腹部動(dòng)脈CTA 檢查陽性41 例，陰性11 例；彩色多普勒超聲檢查陽性40 例，陰性12 例；二維超聲檢查陽性31 例，陰性21 例。以腹部動(dòng)脈CTA檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，彩色多普勒超聲檢查的靈敏度為95.12%（39/41）， 特異度為90.91%（10/11）， 準(zhǔn)確率為94.23%（49/52），陽性預(yù)測值為97.50%（39/40），陰性預(yù)測值為83.33%（10/12），均高于二維超聲檢查的68.29%（28/41）、72.73%（8/11）、69.23%（36/52）、90.32%（28/31）、38.10%（8/21），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1、表2。

表1 二維超聲與彩色多普勒超聲聯(lián)合腹部動(dòng)脈CTA 的診斷結(jié)果單位：例

表2 二維超聲與彩色多普勒超聲聯(lián)合腹部動(dòng)脈CT 血管成像的診斷效能比較[%（n/m）]

2.2 彩超初篩高危因素病史結(jié)果分析

52 例患者中，在彩超初篩高危因素病史方面，葡萄胎清宮術(shù)后3 例，中孕引產(chǎn)清宮術(shù)后4 例，順產(chǎn)后2 例，剖宮產(chǎn)后3 例，早孕藥流后11 例，早孕人流術(shù)后26 例，其他高危因素病史3例，分別占總數(shù)的5.77%、7.69%、3.85%、5.77%、21.15%、50.00%、5.77%。彩色多普勒超聲初篩陽性患者中葡萄胎清宮術(shù)后、中孕引產(chǎn)清宮術(shù)后、順產(chǎn)后、剖宮產(chǎn)后、其他高危因素病史比例均低于彩色多普勒超聲初篩陰性患者，早孕藥流后、早孕人流術(shù)后比例均高于彩色多普勒超聲初篩陰性，見表3。

表3 彩超初篩高危因素病史結(jié)果分析[n（%）]

2.3 腹部動(dòng)脈CTA 復(fù)篩高危因素病史結(jié)果分析

52 例患者中，在腹部動(dòng)脈CTA 復(fù)篩高危因素病史方面，葡萄胎清宮術(shù)后4 例，中孕引產(chǎn)清宮術(shù)后4 例，順產(chǎn)后1 例，剖宮產(chǎn)后3 例，早孕藥流后10 例，早孕人流術(shù)后26 例，其他高危因素病史4 例，分別占總數(shù)的7.69%、7.69%、1.92%、5.77%、19.23%、50.00%、7.69%。 腹部動(dòng)脈CTA 復(fù)篩陽性患者的葡萄胎清宮術(shù)后、中孕引產(chǎn)清宮術(shù)后、早孕藥流后、早孕人流術(shù)后比例均高于腹部動(dòng)脈CTA 復(fù)篩陰性，順產(chǎn)后、剖宮產(chǎn)后、其他高危因素病史比例均低于腹部動(dòng)脈CTA 復(fù)篩陰性，見表4。

表4 腹部動(dòng)脈CT 血管成像復(fù)篩高危因素病史結(jié)果分析[n（%）]

3 討論

臨床分子宮動(dòng)靜脈瘺為兩種，即先天性子宮動(dòng)靜脈與后天性子宮動(dòng)靜脈瘺，其中先天性子宮動(dòng)靜脈瘺極為罕見，主要誘發(fā)因素為胚胎時(shí)期正常的血管發(fā)育停止，造成機(jī)體持續(xù)存在叢狀結(jié)構(gòu)，之后有各種大小、數(shù)目不同的動(dòng)靜脈瘺形成，合并盆腔血管畸形；后天性子宮動(dòng)靜脈瘺的主要誘發(fā)因素為腫瘤、感染及手術(shù)、流產(chǎn)等創(chuàng)傷[5]。在子宮動(dòng)靜脈瘺的診斷中，盆腔血管造影檢查是金標(biāo)準(zhǔn)，其能夠以較快的速度明確動(dòng)靜脈瘺及出血部位，清晰顯示動(dòng)靜脈瘺瘺口部位與形成處的血管，幫助臨床對血管畸形程度與入瘺動(dòng)脈進(jìn)行詳細(xì)了解，術(shù)中也能夠同時(shí)進(jìn)行選擇性動(dòng)脈栓塞術(shù)，將出血部位的血供準(zhǔn)確阻斷，及時(shí)給予患者止血治療，具有較短的手術(shù)時(shí)間、較小的創(chuàng)傷、較快的恢復(fù)速度、肯定的止血效果等[6]。即便患者有彌漫性血管內(nèi)凝血、休克等，也能夠?qū)⒛δ苷系K糾正過來，在抗休克的過程中給予患者及時(shí)有效的治療。因此，在子宮動(dòng)靜脈瘺的診斷中，臨床普遍認(rèn)為，盆腔血管造影是最準(zhǔn)確的標(biāo)準(zhǔn)與手段[7]。但是，盆腔血管造影檢查具有有創(chuàng)性，需要造影劑，具有極為昂貴的價(jià)格，因此無法作為臨床常規(guī)檢查方法。腹部動(dòng)脈CTA是非侵入性血管成像技術(shù)，精確度高，可以全方位地顯示畸形血管與鄰近血管、臟器的三維空間結(jié)構(gòu)。與血管造影相比，腹部動(dòng)脈CTA 具有非侵入性優(yōu)勢，能多方位、多角度精確地顯示畸形血管的立體結(jié)構(gòu)。64 排螺旋CTA 可清晰顯示受檢者的骨盆、髂總動(dòng)脈、髂外動(dòng)脈及其分支、髂內(nèi)動(dòng)脈和子宮動(dòng)脈等，檢查者可根據(jù)相關(guān)結(jié)果確定子宮動(dòng)靜脈瘺血管團(tuán)的位置、大小、供血?jiǎng)用}、引流靜脈的情況及其毗鄰血管，以及骨盆的立體空間結(jié)構(gòu)。

宮腔操作、妊娠等和創(chuàng)傷性子宮動(dòng)靜脈瘺關(guān)系密切。在子宮動(dòng)靜脈瘺的診斷中，普通黑白B 超檢查具有較差的特異性，無法分析與檢測血流信號(hào)，因此如果患者有高危因素，則建議直接對其進(jìn)行彩色超聲檢查，可較為準(zhǔn)確地檢測宮腔及子宮壁病灶，通過對其血流速度與阻力指數(shù)進(jìn)行測定，篩查出子宮動(dòng)靜脈瘺。這也避免了直接行腹部動(dòng)脈CTA 檢查給患者帶來的創(chuàng)傷及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[8]。但是，彩色多普勒超聲檢查也有局限性，一些情況下很難鑒別滋養(yǎng)葉細(xì)胞疾病、不全流產(chǎn)等妊娠相關(guān)其他疾病。由于在子宮動(dòng)靜脈瘺的診斷中，可以用腹部動(dòng)脈CTA 檢查明確診斷彩色多普勒超聲檢查篩查陽性的妊娠相關(guān)其他疾病[9]。

腹部動(dòng)脈CTA 復(fù)篩陽性患者的葡萄胎清宮術(shù)后、中孕引產(chǎn)清宮術(shù)后、早孕藥流后、早孕人流術(shù)后比例均高于腹部動(dòng)脈CTA 復(fù)篩陰性，順產(chǎn)后、剖宮產(chǎn)后、其他高危因素病史比例均低于腹部動(dòng)脈CTA 復(fù)篩陰性，說明在子宮動(dòng)靜脈瘺的診斷中，在對高危因素病史進(jìn)行熟練掌握的情況下，腹部動(dòng)脈CTA 聯(lián)合彩色多普勒超聲檢查是必要步驟，具有較高的準(zhǔn)確性與效率。當(dāng)然，并不是所有疑似子宮動(dòng)靜脈瘺的患者均需要接受腹部動(dòng)脈CTA 檢查，只有彩色多普勒超聲檢查初步篩查的疑似病例，在結(jié)果為陽性的情況下才接受腹部動(dòng)脈CTA檢查[10]。從總體上來說，在診斷與處理子宮動(dòng)靜脈瘺的過程中，腹部動(dòng)脈CTA 檢查聯(lián)合彩色多普勒超聲檢查具有較高的準(zhǔn)確性與效率，且操作及時(shí)，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，子宮動(dòng)靜脈瘺診斷中腹部動(dòng)脈CTA 聯(lián)合彩色多普勒超聲檢查的價(jià)值較二維超聲檢查高，且能有效篩查出高危因素病史，值得推廣。