冒 琴

（海安市李堡中心衛(wèi)生院超聲科 江蘇 南通 226631）

擴張型心肌病是一種以左心室或左右兩個心室進行性擴大并伴有不同程度的心臟收縮障礙為特征的異質性心肌病，最終發(fā)展為心力衰竭[1]。擴張型心肌病的病因和發(fā)病機制極為復雜，已明確的病因主要有病毒感染、炎癥、代謝紊亂和遺傳因素，目前缺乏特異性的診斷方法[2]。心臟結構和心臟功能的改變程度是判斷擴張型心肌病病情和預后的主要指標。當擴張型心肌病進展到心力衰竭時心臟結構會出現(xiàn)明顯的改變，如左心室增厚、心肌重構并嚴重影響心臟功能[3]?，F(xiàn)階段超聲檢查已被廣泛用于評估患者心功能和心臟結構。有研究表明，超聲心動圖能夠直觀地觀察到心臟形態(tài)和血流動力學對診斷和鑒別擴張型心肌病具有至關重要的意義[4]。此外，先進的超聲儀器和B 超醫(yī)師精進的技術也使得超聲心動圖在診斷心力衰竭方面的水平有顯著提升[5]。本研究旨在探討超聲心動圖評估擴張型心肌病患者發(fā)生心力衰竭風險的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年7 月—2023 年7 月于海安市李堡中心衛(wèi)生院就診的擴張型心肌病伴心力衰竭患者37 例作為觀察組，并選取同期37 例在我院行健康體檢者作為對照組。觀察組中男性22 例，女性15 例，年齡31 ～98 歲，平均年齡（61.81±8.73）歲，并根據(jù)NYHA 心功能分級將觀察組分為Ⅱ級14 例，Ⅲ級13 例，Ⅳ級10 例。對照組中男性19 例，女性18 例；年齡29 ～90 歲，平均年齡（62.06±8.87）歲，一般身體狀況良好，無心臟病史。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：①根據(jù)擴張型心肌病伴心力衰竭的臨床診斷標準[6]明確診斷，超聲心動圖檢查顯示左室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction, LVEF）小于40%，女性左室舒張末期內徑大于50 mm、男性大于55 mm，左室壁具有正常的厚度，且整個室壁運動幅度均降低；②患者有明顯的心臟病癥狀和體征，且心電圖顯示所有患者均為竇性心律；③心臟病病程不少于半年；④臨床資料完整，能夠配合完成檢查；⑤受檢者均了解本研究內容并簽字確認。排除標準：①患有缺血性心肌病、先天性心臟病、心瓣膜病、冠心病、肥厚型心肌病、高血壓、糖尿病等其他心血管系統(tǒng)疾??；②合并嚴重肝、腎功能障礙，血液系統(tǒng)及其他系統(tǒng)惡性腫瘤；③有心臟起搏器植入史。

1.2 方法

兩組研究對象均使用PHILIPS Affiniti 50 超聲診斷儀進行心臟超聲檢查，探頭頻率調節(jié)至3.5 MHz。囑受檢者仰臥或左側臥位，解開上衣使檢查部位皮膚完全暴露，放松身心并保持平靜呼吸。將耦合劑均勻地涂抹在超聲探頭上，然后將探頭置于胸骨左側第三到四肋間觀察左室長軸切面，在此基礎上將探頭沿著順時針旋轉90°以觀察左室短軸切面（其中包含心尖切面），將探頭移至心尖搏動最明顯的部位檢測心尖四腔切面，觀察心臟結構和血流情況，并計算心功能各項參數(shù)。通過脈沖多普勒成像技術（pulse-wave Doppler tissue imaging,PWDTI）檢測二尖瓣環(huán)，告知患者平靜呼吸后屏氣，通過觀察心尖四切面和二切面，探頭移動方向與聲束平行，檢測左室收縮期運動速度峰值（Sm）、舒張早期運動速度峰值（Em）和晚期運動速度峰值（Am），并計算Em/Am 值。

1.3 觀察指標

①比較兩組左室舒張末期容積（left ventricular enddiastolic volume, LVEDV）、左室舒張末期內徑（left ventricular end-diastolic diameter, LVEDd）、左室收縮末期容積（left ventricular end systolic volume, LVESV）、左室收縮末期內徑（left ventricular end systolic diameter,LVESd）、左室射血分數(shù)（LVEF）的差異；②比較兩組PWDTI 指標的差異；③觀察組不同心功能分級與超聲心動圖參數(shù)比較；④分析不同心功能患者超聲心動圖影像。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組間采用方差分析；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組超聲心動圖參數(shù)比較

觀察組的心功能參數(shù)LVEDV、LVEDd、LVESV、LVESd 均大于對照組，而LVEF 低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 比較兩組超聲心動圖參數(shù)（±s）

表1 比較兩組超聲心動圖參數(shù)（±s）

組別 例數(shù)LVEDV/mLLVEDd/mmLVESV/mL觀察組 37213.74±42.6568.43±7.8157.29±6.98對照組 3796.48±13.5947.09±5.9236.81±4.23 t 15.9314.0615.26 P＜0.001＜0.001＜0.001組別 例數(shù)LVESd/mmLVEF/%觀察組 3741.26±5.9138.61±4.79對照組 3725.93±3.6457.89±7.22 t 13.4313.52 P＜0.001＜0.001

2.2 兩組PWDTI 指標比較

觀察組Sm、Em、Am 及Em/Am 值均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組PWDTI 指標比較（±s）

表2 兩組PWDTI 指標比較（±s）

組別 例數(shù)Sm/（cm·s-1）Em/（cm·s-1）Am/（cm·s-1）Em/Am觀察組 374.72±0.935.12±1.177.22±1.220.71±0.28對照組 37 10.64±1.34 13.89±2.439.48±1.681.47±0.16 t 22.0819.786.6214.34 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 觀察組不同心功能分級與超聲心動圖參數(shù)比較

心功能Ⅲ級和Ⅳ級患者的LVEDV、LVEDd、LVESV、LVESd 均大于心功能Ⅱ級的患者，LVEF 低于心功能Ⅱ級的患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 觀察組不同心功能分級與超聲心動圖參數(shù)比較（±s）

表3 觀察組不同心功能分級與超聲心動圖參數(shù)比較（±s）

組別LVEDV/mLLVEDd/mmLVESV/mL心功能Ⅱ級169.6±28.6460.37±6.4451.38±4.23心功能Ⅲ級221.5±39.5670.33±7.5856.98±5.66心功能Ⅳ級265.4±51.3377.26±8.9665.97±7.85 F 15.9315.1318.05 P＜0.001＜0.001＜0.001組別LVESd/mmLVEF/%心功能Ⅱ級35.30±3.6143.75±5.67心功能Ⅲ級42.26±4.7237.09±4.18心功能Ⅳ級48.30±6.9733.39±3.73 F 18.9215.18 P＜0.001＜0.001

2.4 擴張型心肌病伴心力衰竭患者不同心功能分級超聲心動圖影像分析

不同心功能分級患者的超聲心動圖典型影像圖片見圖1。圖1a：患者心功能Ⅱ級，女，55 歲，超聲心動圖胸骨旁左室短軸顯示左心室擴大；圖1b：患者心功能Ⅲ級，男，59 歲，心尖四腔切面顯示左心室擴大；圖1c：患者心功能Ⅳ級，心尖四腔切面顯示左室重塑加重并呈球形改變，左房、左室容積明顯擴大。

圖1 不同心功能分級患者的超聲心動圖典型影像

3 討論

擴張型心肌病是一種多病因引起的原發(fā)性混合型心臟病，一般患者早期無明顯的臨床癥狀，在疾病進展的過程中患者會出現(xiàn)心律失常、血栓形成、心臟傳導系統(tǒng)異常和心力衰竭，嚴重危害人類的健康[7]。研究表明，猝死可以發(fā)生在擴張型心肌病的任何階段，且5 年生存率不足50%[8]。目前，心臟MRI 具有高空間分辨率和可重復性等優(yōu)點被認為是診斷擴張型心肌病的“金標準”。然而診療費用高昂、適用范圍有明顯的局限性，嚴重限制了心臟MRI 在臨床的使用[9]。超聲心動圖是一種無創(chuàng)、無輻射、便攜且操作簡單的檢查，可以直觀地了解患者心臟結構、瓣膜及血流情況，因此被廣泛用于心功能檢查[10]。

由于心肌細胞變性壞死、收縮力下降，擴張型心肌病患者的左心室泵血功能呈進行性降低，進而導致左室容積明顯增大并呈球形化，而正常人的左心室在超聲影像下呈橢球型[11]。因此，左心室結構改變被認為是評估擴心病伴心力衰竭患者一個重要的指標。此外，去甲腎上腺素的分泌增加使心肌細胞收縮力被抑制，進一步誘導心功能受損和心室重構。超聲心動圖指標LVEDd、LVESd 和LVEF 以及左房容積是臨床診斷擴心病，判斷預后的重要指標[8]。據(jù)報道，LVEDV、LVEDd、LVESV、LVESd 等指標越大擴心病心力衰竭患者的心功能越差（即上述指標與心功能分級呈負相關），而LVEF 越高與心功能分級越低[12]（即LVEF 與心功能分級呈正相關）。與先前的研究一致，本研究結果表明，相較于對照組，擴心病心力衰竭患者LVEDV、LVEDd、LVESV、LVESd 顯著較大，而LVEF 明顯較低。同時，心功能Ⅱ級的患者的LVEDV、LVEDd、LVESV、LVESd明顯低于心功能Ⅲ級和Ⅳ級的患者。這表明，超聲心動圖指標可用于評估擴心病心力衰竭患者心室重構和心功能損害的嚴重程度[13]。

PWDTI 通過檢測心室節(jié)段、二尖瓣環(huán)運動能夠較好地反映心室功能。正常情況下收縮期二尖瓣向心尖方向運動，在舒張期二尖瓣朝心尖的反方向運動。這表明，二尖瓣環(huán)的運動可以反映左心室心肌纖維的運動。有學者認為PWDTI 指標Sm、Em、Am 以及Em/Am 的比值在評價左室收縮功能中具有至關重要的作用，也是評估擴張型心肌病抗心力衰竭后患者心功能改善的指標[14]。在本研究中觀察組Sm、Em、Am、Em/Am 均顯著高于對照組。這表明，PWDTI 是心臟血流敏感的指標，也是評估擴張型心肌病心力衰竭一個重要的參數(shù)。

綜上所述，超聲心動圖對評估擴張型心肌病患者心力衰竭風險的價值具有較好的臨床價值，可以為臨床治療和病情監(jiān)測提供有價值的依據(jù)。