楊樹亮，劉翠亭

（1 山東省運(yùn)動(dòng)康復(fù)研究中心影像科 山東 濟(jì)南 250102）

（2 濟(jì)南市歷下區(qū)人民醫(yī)院影像科 山東 濟(jì)南 250100）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis, RA）是一種常見(jiàn)的慢性自身免疫性疾病，主要特征是關(guān)節(jié)的慢性炎癥和疼痛，臨床多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、僵硬和功能障礙，最常受累的關(guān)節(jié)是手、腕和腳[1]。目前RA 的具體病因尚不清楚，可能與遺傳、環(huán)境、免疫系統(tǒng)異常等因素有關(guān)[2]，隨著RA 病情的進(jìn)展，容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)進(jìn)行性的退化甚至徹底喪失關(guān)節(jié)功能，嚴(yán)重者會(huì)累及肺臟、心臟等重要臟器[3]，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，因此早期診治和評(píng)估關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義?，F(xiàn)階段X 線、CT、磁共振成像（magnetic resonance imaging,MRI）、肌骨超聲等方法是臨床評(píng)估RA 病情重要的影像學(xué)手段，但X 線難以精準(zhǔn)定位病變部位，CT 具有電離輻射，MRI 檢查時(shí)間長(zhǎng)且操作復(fù)雜，均存在一定的應(yīng)用局限性[4-5]。肌骨超聲技術(shù)近年來(lái)憑借實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)影像、無(wú)創(chuàng)性等優(yōu)勢(shì)在肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)病變的檢測(cè)中廣泛應(yīng)用[6]，國(guó)內(nèi)關(guān)于肌骨超聲在評(píng)估RA 關(guān)節(jié)活動(dòng)度中的研究較少。本研究主要探討肌骨超聲診斷RA 及評(píng)估關(guān)節(jié)活動(dòng)度的價(jià)值，以期為臨床評(píng)估病情提供新方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年7 月—2023 年6 月期間山東省運(yùn)動(dòng)康復(fù)研究中心及濟(jì)南市歷下區(qū)人民醫(yī)院收治的108例RA患者為研究對(duì)象，將108 例患者按照28 個(gè)關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)評(píng)分（disease activity score, DAS28）分為低活動(dòng)度組（＞5.1 分，n= 35）、中活動(dòng)度組（3.2 ～5.1 分，n= 42）、高活動(dòng)度組（2.6 ～＜3.2 分，n = 31）。低活動(dòng)度組中男12 例，女23 例；年齡31 ～69 歲，平均年齡（48.79±4.65）歲；病程1 ～8 年，平均（5.45±1.09）年。中活動(dòng)度組中男14 例，女28 例； 年齡35 ～71 歲，平均年齡（48.98±4.53）歲；病程2 ～11 年，平均（5.79±1.54）年。高活動(dòng)度組中男10 例，女21 例；年齡52 ～75 歲，平均年齡（52.33±4.63）歲；病程4 ～12 年，平均（7.09±1.30）年。三組年齡、病程等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

OBB方向包圍盒（最小六面體）其方向性不是平行于坐標(biāo)軸，而是可以根據(jù)物體所包含的幾何信息，加工處理得到圍繞物體最長(zhǎng)軸的中心指向。一般通過(guò)被測(cè)物體包含的三角形信息，計(jì)算出包圍盒的中心位置和指向。設(shè)已知被測(cè)物體包含的幾何信息，其基本元素為三角形，面片總數(shù)為n，其中第i個(gè)三角形的頂點(diǎn)為（pi，qi，ri），計(jì)算其中心位置O是

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者及家屬均知情并簽署知情同意書；②年齡＞18 歲；③能夠配合進(jìn)行肌骨超聲檢查；④處于RA 活動(dòng)期，DAS28 ＞2.6 分；⑤病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因關(guān)節(jié)損傷史、關(guān)節(jié)先天性發(fā)育異常等其他因素導(dǎo)致關(guān)節(jié)病變者；②合并痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性關(guān)節(jié)炎等其他關(guān)節(jié)疾病者；③合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)核病等其他免疫系統(tǒng)疾?。虎芎喜盒阅[瘤、精神障礙者；⑤近期應(yīng)用激素類藥物治療者。

如此折騰了整整一夜。第二天一大早，我便爬起來(lái)穿好衣服準(zhǔn)備去醫(yī)院。老婆這才哈欠連天地出現(xiàn)在小屋門口問(wèn)：你昨晚大號(hào)沒(méi)？假牙屙沒(méi)屙出來(lái)？我說(shuō)：沒(méi)有。一語(yǔ)雙關(guān)。老婆說(shuō)：讓你這一宿咳得，我一夜沒(méi)咋睡。老婆還不知道，她不但今晚沒(méi)有睡好，幾乎在今后的兩個(gè)多月里一直睡不好。

1.2 方法

108 例RA 患者經(jīng)臨床綜合檢查后，檢出滑膜增生病變病例101 例，關(guān)節(jié)積液病例103 例，關(guān)節(jié)骨侵蝕病例94 例。肌骨超聲檢出滑膜增生病變病例100 例，檢出率為92.59%（100/108）；關(guān)節(jié)積液病例101 例，檢出率為93.52%（101/108）；關(guān)節(jié)骨侵蝕病例75 例，檢出率為69.44%（75/108）。

1.3 觀察指標(biāo)

①以臨床綜合檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，分析肌骨超聲檢出滑膜增生病變、關(guān)節(jié)積液、關(guān)節(jié)骨侵蝕的例數(shù)；②分析不同活動(dòng)度RA 患者的肌骨超聲特征評(píng)分；③分析肌骨超聲特征評(píng)分與DAS28 評(píng)分之間的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

相關(guān)性分析結(jié)果顯示：滑膜增生、滑膜內(nèi)信號(hào)、骨侵蝕、關(guān)節(jié)積液肌骨超聲評(píng)分與DAS28 評(píng)分均呈正相關(guān)（P＜0.001），見(jiàn)表2。

2 結(jié)果

2.1 RA 患者的肌骨超聲影像學(xué)表現(xiàn)

不同活動(dòng)度RA 患者的滑膜增生、滑膜內(nèi)信號(hào)、骨侵蝕、關(guān)節(jié)積液肌骨超聲評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 肌骨超聲檢出滑膜增生病變、關(guān)節(jié)積液和關(guān)節(jié)骨侵蝕的例數(shù)

設(shè)備采用PHILIPS 公司生產(chǎn)的iU22 型彩色多普勒超聲診斷儀，選取L12-5 線陣探頭，設(shè)置頻率為（5 ～12）MHz，選擇肌肉骨骼模式，選擇高水平色彩優(yōu)先模式。檢查方法：指導(dǎo)患者取坐位，并在檢查部位處厚涂耦合劑，對(duì)雙腕關(guān)節(jié)、雙側(cè)第1 ～5 掌指關(guān)節(jié)、雙側(cè)第1 指間關(guān)節(jié)、雙側(cè)第2 ～5 近端指間關(guān)節(jié)進(jìn)行檢測(cè)，采用橫切面、縱切面掃查患者雙手的掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)的掌面、背面，并記錄關(guān)節(jié)的滑膜增生、滑膜內(nèi)血流信號(hào)、積液等情況，將肌骨超聲原始數(shù)據(jù)上傳至圖像處理工作臺(tái)進(jìn)行處理。肌骨超聲特征評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下，①滑膜增生：正常0 分，增生在關(guān)節(jié)面夾角中1 分，增生超過(guò)骨面最高點(diǎn)連線2 分，增生延伸至骨干3 分；②滑膜內(nèi)信號(hào)：正常0 分，單一信號(hào)1 分，血流信號(hào)＜50%滑膜面積2 分，信號(hào)≥50%滑膜面積3 分；③骨侵蝕：無(wú)0 分，骨皮質(zhì)表面粗糙1 分，明顯出現(xiàn)骨缺損2 分，大量骨缺損3 分；④關(guān)節(jié)積液：無(wú)0 分，少量1 分，中量2 分，大量3 分。

2.3 不同活動(dòng)度RA 患者肌骨超聲特征評(píng)分比較

肌骨超聲可清晰顯示關(guān)節(jié)腫脹、滑囊積液、滑膜組織等組織的結(jié)構(gòu)、回聲、血流信號(hào)等情況。病變結(jié)節(jié)的超聲表現(xiàn)清晰，常出現(xiàn)滑膜增生，即滑膜的異常增厚，超聲可以顯示出關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜的增厚和充血，肌骨超聲可以觀察到關(guān)節(jié)軟骨的不規(guī)則表面、軟骨下骨質(zhì)損害以及關(guān)節(jié)間隙的變窄；隨著RA 的進(jìn)展，關(guān)節(jié)可能會(huì)發(fā)生形態(tài)上的改變，例如脫位、畸形和關(guān)節(jié)間隙狹窄等；肌骨超聲可清晰顯示出病變關(guān)節(jié)血流信號(hào)灌注增加情況。

表1 不同活動(dòng)度RA 患者肌骨超聲特征評(píng)分比較（±s，分）

表1 不同活動(dòng)度RA 患者肌骨超聲特征評(píng)分比較（±s，分）

組別 例數(shù)滑膜增生滑膜內(nèi)信號(hào)骨侵蝕關(guān)節(jié)積液低活動(dòng)度組351.51±0.571.48±0.591.21±0.431.24±0.57中活動(dòng)度組422.03±0.411.99±0.282.03±0.312.07±0.38高活動(dòng)度組312.62±0.252.45±0.312.58±0.272.62±0.30 53.66945.506133.87485.838 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 F

2.4 肌骨超聲特征評(píng)分與DAS28 評(píng)分之間的相關(guān)性分析

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組比較用t檢驗(yàn)，多組比較用方差分析；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。肌骨超聲特征評(píng)分與DAS28 評(píng)分之間的相關(guān)性采用Pearson 相關(guān)性分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 肌骨超聲特征評(píng)分與DAS28 評(píng)分之間的相關(guān)性分析

3 討論

當(dāng)下計(jì)算機(jī)對(duì)于財(cái)務(wù)管理工作的影響越來(lái)越深，財(cái)務(wù)工作也有很大一部分是依賴于計(jì)算機(jī)完成的，計(jì)算機(jī)軟件的進(jìn)步也使得企業(yè)的管理與經(jīng)營(yíng)更加方便，管理更加有序且成系統(tǒng)，同時(shí)也大幅度提高了工作的效率和質(zhì)量，這就要求著財(cái)務(wù)人員不能僅僅滿足于手頭的財(cái)務(wù)核算工作財(cái)務(wù)，還要有著一定的綜合分析能力以及系統(tǒng)性的管理思維，可以看到數(shù)據(jù)背后所隱藏的財(cái)務(wù)信息和價(jià)值，能夠看到其對(duì)企業(yè)的意義，為企業(yè)日后的經(jīng)營(yíng)提供有效判斷。僅僅是盡興核算的傳統(tǒng)會(huì)計(jì)已然不滿足當(dāng)下的時(shí)代要求，企業(yè)應(yīng)當(dāng)積極的將財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)轉(zhuǎn)型為管理會(huì)計(jì)，這是必要而且必然的發(fā)展趨勢(shì)。

RA 是一種自身免疫性疾病，其病理機(jī)制涉及多種因素，包括免疫系統(tǒng)異常、炎癥反應(yīng)和滑膜改變等，既往研究指出，滑膜是關(guān)節(jié)內(nèi)膜的一層薄膜，負(fù)責(zé)分泌滑液以減少關(guān)節(jié)的摩擦；在RA中，滑膜受到慢性炎癥的影響，導(dǎo)致滑膜細(xì)胞的活躍性和數(shù)量增加；滑膜炎癥還會(huì)引起新血管的形成，增加關(guān)節(jié)內(nèi)的血液供應(yīng)和炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能改變，引發(fā)關(guān)節(jié)功能障礙[7-8]。由于RA 患者發(fā)病早期的臨床癥狀以受累關(guān)節(jié)晨僵、關(guān)節(jié)酸痛等主，隨病情進(jìn)展后會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)困難，有研究發(fā)現(xiàn)，RA 患者滑膜炎癥損傷后12 周會(huì)出現(xiàn)組織病理學(xué)異常，而及早采用藥物干預(yù)可有效延緩病情進(jìn)展，因此及早診斷和病情評(píng)估對(duì)延緩患者病情進(jìn)展具有重要意義[9]。

現(xiàn)階段影像學(xué)技術(shù)是臨床診斷和評(píng)估RA 患者病情的主要方法，肌骨超聲技術(shù)具有實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)影像、無(wú)創(chuàng)性等優(yōu)勢(shì)，在肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)病變的檢測(cè)中廣泛應(yīng)用[10-11]。肌骨超聲可以評(píng)估關(guān)節(jié)炎的活動(dòng)性和炎癥程度，通過(guò)檢測(cè)到關(guān)節(jié)內(nèi)的滑膜增厚、血流信號(hào)、關(guān)節(jié)積液和軟組織炎癥，觀察滑膜周圍及內(nèi)部異常血流信號(hào)的增多，而滑膜增厚、血流信號(hào)、關(guān)節(jié)積液等均是RA 的重要特征；同時(shí)肌骨超聲可通過(guò)檢測(cè)到關(guān)節(jié)面的骨質(zhì)侵蝕、軟骨損害和滑膜增厚等病變，幫助評(píng)估疾病的嚴(yán)重程度和預(yù)測(cè)關(guān)節(jié)功能的喪失風(fēng)險(xiǎn)[12]。本研究將肌骨超聲應(yīng)用于RA的診斷和病情評(píng)估中，結(jié)果顯示：肌骨超聲檢出滑膜增生病變病例100 例，檢出率為92.59%（100/108）；關(guān)節(jié)積液病例101 例，檢出率為93.52%（101/108）；關(guān)節(jié)骨侵蝕病例75 例，檢出率為69.44%（75/108），表明肌骨超聲可評(píng)估RA 滑膜增生、骨侵蝕、關(guān)節(jié)積液等各種病變，有助于臨床明確病變部位和病變程度。

DAS28 是一個(gè)通過(guò)綜合關(guān)節(jié)炎癥指標(biāo)和全身炎癥反應(yīng)指標(biāo)的評(píng)分系統(tǒng)，用于定量評(píng)估RA 患者的疾病活動(dòng)程度。較高的DAS28 分?jǐn)?shù)表示疾病活動(dòng)性較高，較低的分?jǐn)?shù)表示疾病活動(dòng)性較低，是臨床醫(yī)生評(píng)估RA 患者疾病活動(dòng)水平的重要方法[13]。本研究根據(jù)DAS28 評(píng)分對(duì)108 例患者進(jìn)行分組，分析不同疾病活動(dòng)度RA 患者肌骨超聲評(píng)分的差異性，結(jié)果顯示：不同活動(dòng)度RA 患者的滑膜增生、滑膜內(nèi)信號(hào)、骨侵蝕、關(guān)節(jié)積液肌骨超聲評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；進(jìn)一步采取相關(guān)性分析兩者之間的關(guān)系顯示：滑膜增生、滑膜內(nèi)信號(hào)、骨侵蝕、關(guān)節(jié)積液肌骨超聲評(píng)分與DAS28 評(píng)分均呈正相關(guān)，與劉寶等[14]研究結(jié)果一致，推測(cè)原因可能是RA 以滑膜炎為基本病理改變，肌骨超聲可通過(guò)觀察關(guān)節(jié)暗區(qū)的范圍及厚度，進(jìn)而判斷有無(wú)滑膜增生、骨侵蝕、關(guān)節(jié)積液等關(guān)節(jié)病變。RA 會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)產(chǎn)生積液，即關(guān)節(jié)腔內(nèi)液體的聚集。肌骨超聲可以檢測(cè)和評(píng)估關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液的存在和程度；同時(shí)RA 會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)周圍的骨質(zhì)破壞和軟骨損傷，通過(guò)肌骨超聲，可以觀察到關(guān)節(jié)空隙的狹窄、骨刺的形成以及軟骨損傷的情況。在活躍的RA 中，關(guān)節(jié)周圍的血流量增加，肌骨超聲可以用來(lái)檢測(cè)和評(píng)估關(guān)節(jié)周圍的血流改變，這對(duì)于病情的評(píng)估和治療反應(yīng)的監(jiān)測(cè)非常重要[15-16]。

其次，養(yǎng)老社區(qū)的規(guī)劃設(shè)計(jì)具有很高技術(shù)含量，與普通社區(qū)有很大區(qū)別，需要在普通居住區(qū)規(guī)劃的基礎(chǔ)上進(jìn)行更細(xì)膩的考慮。配備適合老年人使用的定制家具，幫助老年人站立、起身的沙發(fā)和床等等人性化設(shè)計(jì)，方便老年人日常生活；采用無(wú)障礙化設(shè)計(jì)，樓道內(nèi)設(shè)有輪椅坡道、醫(yī)用電梯，房間內(nèi)隨處安裝緊急呼叫裝置和可以雙向開啟的衛(wèi)生間門等等，充分保障老年人的安全。

綜上所述，肌骨超聲評(píng)分與RA 患者的疾病活動(dòng)度存在密切關(guān)聯(lián)，可作為臨床診斷和評(píng)估RA 患者病情的重要方法，具有較好的應(yīng)用前景。