牟慶超，徐 鯤（通信作者）

（濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科 山東 濱州 256600）

盆底功能障礙（pelvic floor dysfunction, PFD）主要由盆底肌、盆底括約肌功能結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致。盆底肌肉組織發(fā)生變化的原因有炎癥、外傷及感染，如長期站姿不好、長期提重物的人或肥胖者及女性生育后缺乏鍛煉等，使盆底肌肉的收縮能力受到影響[1-2]。盆底肌肉和筋膜組織如果受到損傷，發(fā)生撕裂的機會增加，容易導(dǎo)致子宮、膀胱及直腸向下移動，盆腔內(nèi)的臟器出現(xiàn)脫垂。產(chǎn)婦膀胱脫垂是產(chǎn)后早期盆腔臟器脫垂中最為常見的，產(chǎn)后直腸、子宮脫垂次之。有研究表明，妊娠、分娩及年老體虛是盆底功能障礙的主要原因[3-4]，以盆腔的臟器出現(xiàn)脫垂、大小便失禁、排便障礙、下腹墜脹疼痛或牽扯痛、性功能減退等為主要癥狀[5]，我國目前約有40%～55%的老年女性受PFD 影響，生活質(zhì)量嚴(yán)重降低[6-7]。隨著人口老齡化，老齡人口不斷增多，盆底功能障礙的發(fā)病人數(shù)不斷增加，因而進一步精確評估盆底肌肉結(jié)構(gòu)狀況意義重大。

磁共振功能成像有多種序列，磁共振彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging, DWI）和盆底肌盆腔括約肌磁共振彌散張量成像（diffusion tensor imaging,DTI）都是用來反映生物體內(nèi)水分子彌散運動的特征。DWI 檢查反映彌散的各向同性，而在生物體組織中彌散是各向異性的，有些方向的水分子彌散得快，有些方向彌散得慢。DTI 是在DWI 基礎(chǔ)上發(fā)展出來的更為高級的序列，DTI 技術(shù)使用磁共振成像技術(shù)來非侵入性地量化水分子在組織中的擴散情況，可以反映組織的微觀結(jié)構(gòu)及其功能狀態(tài)，并且還可以描述水分子在不同方向上的擴散異性，從而得到組織的各向異性信息[8]。本研究主要目的是通過應(yīng)用DTI 彌散各向異性技術(shù)，探討女性PFD 患者的盆底肌肉和盆底括約肌的微觀結(jié)構(gòu)特點，與健康志愿者相比較，進一步分析PFD 患者盆底肌肉和括約肌的形態(tài)特征和病理發(fā)生機制。具體來說，本文希望通過分析DTI 圖像中的各向異性信息，得出盆底肌肉和括約肌在不同方向上的擴散情況和微觀結(jié)構(gòu)特征差異，從而揭示PFD 患者盆底肌肉和括約肌的病理變化及其對盆底功能的影響。為進一步認識PFD 病因、制定有效治療方案以及評估治療效果提供有力支持。具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究納入2020 年1 月—2022 年12 月于濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院行盆腔磁共振的患者100 名（觀察組）及健康體檢者40 名（對照組）。觀察組平均（36.00±3.06）歲，對照組平均（35.00±3.21）歲；觀察組體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）平均（21.34±2.26）kg/m2，對照組為（21.02±2.09）kg/m2；對照組與觀察組在年齡、BMI方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t= 1.635、1.584，P= 0.090、0.100），有可比性。

觀察組納入標(biāo)準(zhǔn)為：①患者的年齡在20 ～60 歲之間；②PFD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[9]，并由婦科或產(chǎn)科檢查確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除了除剖宮產(chǎn)外進行任何其他類型的盆腔手術(shù)的女性；②有盆腔腫瘤等嚴(yán)重盆腔疾病；③伴有磁共振檢查禁忌證的除外。對照組的納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡在20 ～60 歲之間，無孕產(chǎn)史，無盆底和泌尿系統(tǒng)疾病，無MRI 檢查禁忌證。

1.2 方法

1.2.1 MRI 和DTI 檢查方法 盆底功能障礙的評估需要使用專業(yè)的醫(yī)療設(shè)備，如美國GE Discovery MR7503.0T MR 掃描儀。在進行檢查前，受檢者需要排空小便，并進行提肛訓(xùn)練及屏氣以最大力排空膀胱和直腸的動作[10]。使用18 通道相控陣腹部線圈，將恥骨聯(lián)合作為中心，先行動靜態(tài)MRI 掃描，掃描包括軸位和冠狀位的T1WI、T2WI、fs-T2WI 序列，以及冠狀位的DTI 序列。其中DTI 掃描將盆骨中線作為中心，使用32 個彌散梯度方向，彌散敏感度b 值分別為0 和800 s/mm2，TR 7 000 ms，TE 72.8 ms，F(xiàn)OV 40 cm×40 cm， 層厚4 mm，層距0 mm，nex 3。檢查時要注意避免受檢者發(fā)生身體移動，可以規(guī)范擺位后先掃描一個定位相，然后掃描一個3D 等體素的任意權(quán)重序列作為DTI 底圖[11-12]。在圖像后處理過程中，使用專業(yè)的軟件包進行后處理，以便得到更為詳細和準(zhǔn)確的解剖學(xué)信息和運動特性，并生成表觀彌散系數(shù)（apparent diffusion coefficient,ADC）圖和各向異性分數(shù)（fraction anisotropy, FA）圖。在測量肛提肌和閉孔內(nèi)肌的ADC 值時，需要在顯示這些肌肉的最佳層面上放置感興趣區(qū)域（region of interest,ROI），并保證完全包含肌肉的全部區(qū)域[13]。通過比較不同側(cè)肌肉的ADC 值和FA 值，可以評估其水分子自由擴散和纖維結(jié)構(gòu)完整性的差異。在檢查過程中，需要注意受檢者的安全和舒適性，并及時記錄數(shù)據(jù)。

1.2.2 圖像后處理

在將采集的DTI 圖像傳輸工作站后，使用專業(yè)的軟件包進行后處理，以獲得更為詳細和準(zhǔn)確的解剖學(xué)信息和運動特性，得到ADC 圖和FA 圖。ADC 圖可以反映組織水分子自由擴散的程度，而FA 圖則可以反映組織纖維結(jié)構(gòu)的完整程度。當(dāng)測量肛提肌和閉孔內(nèi)肌的ADC值時，需要在顯示這些肌肉的最佳層面上放置感興趣區(qū)域，這些區(qū)域通常位于肛門和尾骨之間，并且在放置時應(yīng)該保證完全包含肌肉的全部區(qū)域[14]。然后，使用專業(yè)軟件包的測量功能，可以計算左側(cè)和右側(cè)肌肉的ADC值和FA 值。通過比較不同側(cè)肌肉的ADC 值和FA 值，可以評估其水分子自由擴散和纖維結(jié)構(gòu)完整性的差異。這項圖像分析和數(shù)據(jù)測量由兩位具有豐富閱片經(jīng)驗的影像科診斷醫(yī)師完成。為了確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，在完成數(shù)據(jù)測量后，再對數(shù)據(jù)進行復(fù)核，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性，并進行數(shù)據(jù)清洗和糾錯操作，對于一些關(guān)鍵數(shù)據(jù)，進行三次測量，然后計算平均值，以降低個別誤差對結(jié)果的影響。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察組與對照組的尿道中段的環(huán)形括約肌、縱行肌的ADC 和FA 值比較。②兩組恥骨直腸肌、髂尾肌ADC 和FA 值比較以評估盆底肌肉的運動特性和組織結(jié)構(gòu)完整性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗。以P＜0.05 代表差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組尿道中段的環(huán)形括約肌、縱行肌及髂尾肌肌纖維的ADC 和FA 值與對照組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組恥骨直腸肌FA 值與對照組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1、表2。

表1 兩組尿道中段環(huán)形括約肌、縱行肌DTI 各參數(shù)比較（±s）

表1 兩組尿道中段環(huán)形括約肌、縱行肌DTI 各參數(shù)比較（±s）

尿道中段環(huán)形括約肌尿道中段縱行肌FAADC/10-3·mm2·s-1FAADC/10-3·mm2·s-1觀察組 1000.33±0.051.40±0.310.21±0.031.50±0.28對照組 400.27±0.041.57±0.130.27±0.041.70±0.15 t 4.5906.1226.1224.361 P 0.0310.0140.0400.038分組 例數(shù)

表2 兩組恥骨直腸肌、髂尾肌DTI 各參數(shù)比較

3 討論

PFD 是一類慢性盆底功能退行性疾病，防治結(jié)合是該疾病的重點，誘因主要有：不良的長期的劇烈運動、體重超重甚至肥胖、長期過量負重、長期慢性咳嗽、嚴(yán)重便秘等，針對原發(fā)病，要進行積極處理，配合早期評估與干預(yù)，以及必要的健康教育，是可以明顯改善癥狀，恢復(fù)身心健康的。有研究顯示，大部分女性對PFD 的認識存在較大誤區(qū)，認為這是妊娠、分娩、年老體弱等自然生理改變，未予以足夠重視，未進行規(guī)范診療，延誤病情，導(dǎo)致身心健康受到嚴(yán)重危害[15-16]。

PFD 臨床中常用的評估手段有超聲、磁共振。磁共振DTI 彌散各向異性技術(shù)可以更清晰顯示PFD 患者的盆底肌肉和盆底括約肌的微觀結(jié)構(gòu)特點，體現(xiàn)PFD 患者盆底肌肉和括約肌的形態(tài)特征和病理發(fā)生機制[17]。本文使用DTI 技術(shù)，通過分析尿道括約肌和肛提肌的ADC 和FA 值，研究盆底肌肉的超微結(jié)構(gòu)及其對盆底功能障礙的影響。DTI 技術(shù)能夠通過測量ADC 和FA 值，反映組織微觀結(jié)構(gòu)的變化。ADC 值反映的是水分子在不同組織結(jié)構(gòu)中的自由度，可間接反映出組織的細胞密度和水含量等信息；FA 值則體現(xiàn)了水分子在不同方向的擴散異性成分在整個擴散張量中的占比率，反映了組織結(jié)構(gòu)的有序程度[18]。本研究結(jié)果表明，盆底功能障礙患者的尿道中段環(huán)形括約肌ADC 值減小、FA 值增大，而恥骨直腸肌和髂尾肌的FA 值變大、ADC 值數(shù)值變小。該結(jié)果提示盆底功能障礙可能導(dǎo)致肌肉纖維直徑變小，以及肌肉的有序性或完整性受到破壞，這些因素影響了水分子的擴散性。此外，統(tǒng)計學(xué)驗證結(jié)果顯示本文使用的DTI 技術(shù)能夠有效地分析盆底肌肉結(jié)構(gòu)的變化，提供了更高的對比度和分辨率，為盆底功能障礙的評估和治療提供了更有力的影像學(xué)依據(jù)。

本研究對分娩方式?jīng)]有進行更細致的劃分，在今后的研究中需要納入更多符合條件的受試者，并在統(tǒng)一影響因素的情況下深入準(zhǔn)確探討盆底功能障礙的發(fā)病機制，使DTI 技術(shù)更好地應(yīng)用于盆底功能障礙的診斷。

綜上所述，本文研究結(jié)果對于診斷和治療盆底功能障礙具有重要的臨床意義，在今后的研究中，應(yīng)該增加其他參數(shù)值進行分析，以更全面、客觀地了解盆底肌肉的狀態(tài)。同時，盡可能使用不同方法進行比較，以便更好地確認本文所得出的結(jié)論。