劉 巖

（平原縣第一人民醫(yī)院CT 室 山東 德州 253100）

甲狀腺乳頭狀癌是臨床多發(fā)疾病，具有較高的發(fā)病率，近年來(lái)受多種因素的影響，疾病發(fā)作率呈逐年增加的趨勢(shì)，對(duì)患者機(jī)體健康及生命安全均產(chǎn)生嚴(yán)重威脅[1]。甲狀腺乳頭狀癌發(fā)作的因素較多，常見(jiàn)包括遺傳以及環(huán)境因素等。在具備較高電離輻射的地區(qū)，疾病發(fā)病率顯著增加。除此之外，飲食也是導(dǎo)致疾病發(fā)作的重要原因之一，若通過(guò)食物攝入了過(guò)量碘，則會(huì)增加疾病發(fā)病率。隨著疾病的發(fā)展及惡化，患者會(huì)發(fā)生特殊的基因變化，自身激素水平變化明顯[2-3]。有效診斷措施的實(shí)施可以指導(dǎo)針對(duì)性治療，改善疾病預(yù)后，因此，疾病診斷至關(guān)重要。目前，臨床上關(guān)于甲狀腺病變的常用診斷措施為螺旋CT，128 層螺旋CT 在臨床檢查中的優(yōu)勢(shì)逐漸顯現(xiàn)，應(yīng)用較為廣泛，為確定手術(shù)方法提供科學(xué)指導(dǎo)[4]。本文選取2021 年1 月—2023 年6 月平原縣第一人民醫(yī)院收治的92 例甲狀腺乳頭狀癌患者為研究對(duì)象，分析128 層螺旋CT 在甲狀腺乳頭狀癌術(shù)前評(píng)估中的價(jià)值。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2021 年1 月—2023 年6 月平原縣第一人民醫(yī)院收治的92例甲狀腺乳頭狀癌患者。其中22例男性，70 例女性；年齡22 ～78 歲，平均年齡（50.17±5.05）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均有甲狀腺腫塊，呼吸、吞咽困難、頸淋巴結(jié)腫大表現(xiàn)；②臨床資料完整；③均在我院檢查并接受治療；④患者對(duì)研究?jī)?nèi)容知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤者；②影像資料不清晰有偽影者；③重要器官功能障礙；④中途轉(zhuǎn)院或退出研究；⑤無(wú)法全程配合本次研究；⑥精神障礙等依從性差者。

1.2 方法

檢查儀器選取128 層螺旋CT（西門子Definition As）。全部患者均接受CT平掃、增強(qiáng)檢查，相關(guān)參數(shù)設(shè)置：層距2.5 mm，管電流300 ～400 mA，管電壓120 kV，層厚2.5 mm。以2.4 ～3.0 mL/s 速度注入60 ～80 mL碘佛醇注射液。在注射后25 s 和50 s 分別進(jìn)行動(dòng)脈、靜脈多期掃描。掃描完成后，上傳工作站進(jìn)行圖像處理和讀取。圖片由兩名具有主治及以上職稱的經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生進(jìn)行觀察。

1.3 觀察指標(biāo)

①CT 平掃、增強(qiáng)掃描的定性診斷率、病灶檢出率；②CT 平掃和增強(qiáng)掃描的特征；③甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CT 平掃和CT 增強(qiáng)掃描的影像學(xué)特征

92 例甲狀腺乳頭狀癌患者病理結(jié)果顯示：多發(fā)20 例、單發(fā)72 例，病灶平均直徑（32.56±10.25）mm，腫瘤結(jié)節(jié)108 個(gè)。92 例CT 平掃腫瘤病灶中：密度不均勻，病灶呈現(xiàn)為不規(guī)則低密度灶表現(xiàn)為80 例（86.96%）；病灶出現(xiàn)向外侵犯征象患者為56 例（60.87%）；甲狀腺組織中出現(xiàn)鈣化灶患者為48 例（52.17%）。CT 平掃后繼續(xù)CT 增強(qiáng)，檢查結(jié)果顯示病灶呈現(xiàn)甲狀腺包膜中斷征，明顯的模糊邊緣患者為73 例（79.35%）；病灶出現(xiàn)明顯強(qiáng)化患者為73 例（79.35%）；病灶為輕、中度強(qiáng)化為18 例（19.57%）；病灶相對(duì)范圍顯示較CT 平掃縮小，病灶與正常甲狀腺組織的CT 值差值降低患者為86 例（93.48%）；孤立性鈣化灶可出現(xiàn)鈣化中斷患者為68 例（73.91%）。具體見(jiàn)圖1。

圖1 甲狀腺乳頭狀癌患者影像表現(xiàn)

2.2 CT 平掃、增強(qiáng)掃描的定性診斷率、病灶檢出率

螺旋CT 增強(qiáng)檢查定性診斷率、病灶檢出率均高于螺旋CT 平掃檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 CT 平掃、增強(qiáng)掃描的定性診斷率、病灶檢出率對(duì)比[n（%）]

2.3 甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢出率

手術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)共計(jì)100 個(gè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，CT 平掃診斷結(jié)果顯示多數(shù)表現(xiàn)為等密度影，發(fā)現(xiàn)52 個(gè)；CT 增強(qiáng)發(fā)現(xiàn)可見(jiàn)伴或不伴囊性變、鈣化，環(huán)形強(qiáng)化或不均勻強(qiáng)化，檢出95 個(gè)。兩者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出率對(duì)比[n（%）]

2.4 典型病例分析

典型案例：患者入院后主訴查體發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)2 月余。現(xiàn)病史：患者于2 月前查體時(shí)發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，有胸悶憋氣，無(wú)疼痛，無(wú)紅腫，無(wú)心悸心慌，無(wú)吞咽困難，于2022-05-28 前往山東省立醫(yī)院甲狀腺外科門診就診，行甲狀腺彩超示甲狀腺左葉實(shí)性占位并左頸部Ⅰ、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)腫大，甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（thyroid imaging reporting and data system, TI-RADS）5 類，甲狀腺右葉中部結(jié)節(jié)，TI-RADS 4A 類。2022-05-30 行甲狀腺及左頸部淋巴結(jié)穿刺活檢，病理結(jié)果示兩處涂片均查到癌細(xì)胞。建議手術(shù)。今日為行手術(shù)來(lái)我院，以“甲狀腺腫瘤”收入住院。自發(fā)病以來(lái)，患者飲食睡眠尚可，二便正常，體重?zé)o明顯改變。

3 討論

甲狀腺癌發(fā)病率高，是一種常見(jiàn)的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤。其病理類型包括未分化癌、髓樣癌、甲狀腺乳頭狀癌、濾泡狀癌。其中甲狀腺乳頭狀癌最為常見(jiàn)，惡性程度較低。頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移雖然發(fā)生較早，但早期生長(zhǎng)緩慢，癥狀不明顯，難以引起重視。女性甲狀腺乳頭狀癌顯著高于男性，本文入選92 例甲狀腺乳頭狀癌患者中，22 例為男性患者，70 例為女性，性別比例與以往文獻(xiàn)報(bào)道一致[3]。

在甲狀腺乳頭狀癌診斷中，彩色多普勒超聲是臨床上首選的方法，在診斷癌癥中有較高的應(yīng)用率。彩色多普勒超聲應(yīng)用時(shí)不會(huì)導(dǎo)致檢查創(chuàng)傷，對(duì)于直徑0.2 cm 及以上的病變，可以達(dá)到更好的檢測(cè)效果[5]。然而，對(duì)于較小的病變，即直徑小于0.2 cm 的病變，該措施的漏診風(fēng)險(xiǎn)很高，在一定程度上延誤疾病治療，對(duì)疾病預(yù)后及治療均產(chǎn)生消極影響[6]。在甲狀腺微小病灶檢查中，彩色多普勒超聲具有以下特征：瘤內(nèi)鈣化，不具備清晰的邊界，不具備規(guī)則的形態(tài)等[7]。目前，彩色多普勒超聲、甲狀腺細(xì)針穿刺（fine needle aspiration, FNA）活檢是甲狀腺乳頭狀癌術(shù)前定性診斷的主要方法。近年來(lái)，隨著128 層螺旋CT 逐漸普及，在臨床上應(yīng)用較為廣泛，且在甲狀腺腫瘤疾病診斷中發(fā)揮顯著優(yōu)勢(shì)[8]。通過(guò)對(duì)甲狀腺組織進(jìn)行CT 平掃、CT 增強(qiáng)檢查可以在高密度分辨率的前提下，為臨床提供更直觀的圖像數(shù)據(jù)，更有利于小病變的檢測(cè)，使病變能夠更清晰地呈現(xiàn)，并能有效評(píng)估超聲發(fā)現(xiàn)的可疑淋巴結(jié)[9]。除此之外，術(shù)前CT 平掃和增強(qiáng)評(píng)估越來(lái)越突出，對(duì)手術(shù)方案具有指導(dǎo)意義。

本次研究共計(jì)納入92 例甲狀腺乳頭狀癌患者，分析結(jié)果顯示病灶密度不均勻，多為不規(guī)則低密度灶，病灶部分邊緣缺損或向外侵犯；部分出現(xiàn)邊緣不清晰。本組病例中，CT 平掃病灶檢出例數(shù)為85 例（78.70%），CT 增強(qiáng)掃描病灶檢出例數(shù)為105 例（97.22%）。對(duì)該結(jié)果出現(xiàn)的原因進(jìn)行分析后表示可能與密度與正常甲狀腺差異不大、病灶相對(duì)較小等之間存在直接相關(guān)關(guān)系。微鈣化灶對(duì)疾病的特異性較高，甲狀腺乳頭狀癌病灶內(nèi)多可出現(xiàn)鈣化征象，對(duì)疾病良惡性的鑒別診斷具有積極意義，本組病例中甲狀腺組織中出現(xiàn)鈣化灶患者為48 例（52.17%）。該分析結(jié)果提示可能與128 層螺旋CT 的密度分辨率高，且層厚更小的影響有關(guān)。CT 平掃后繼續(xù)CT 增強(qiáng)，檢查結(jié)果顯示病灶呈現(xiàn)甲狀腺包膜中斷征，明顯的模糊邊緣患者為73 例（79.35%），癌組織突破甲狀腺包膜，病理基礎(chǔ)是病灶靠近甲狀腺邊緣。甲狀腺乳頭狀癌大部分血供豐富，增強(qiáng)后呈不均勻強(qiáng)化或結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，病灶出現(xiàn)為輕、中度強(qiáng)化為18 例（19.57%）；明顯強(qiáng)化患者為73 例（79.35%），結(jié)果，與平掃相比，病變的相對(duì)范圍縮小了，甚至在腫瘤和正常甲狀腺組織的交界處發(fā)現(xiàn)了磨玻璃樣變化。此外，孤立性鈣化灶可出現(xiàn)鈣化中斷患者為68 例（73.91%）。值得注意的是，在某些病例中，CT 增強(qiáng)時(shí)腫瘤組織有明顯增強(qiáng)，掩蓋了病變中的微鈣化。在定性診斷中，增強(qiáng)CT 有更好的結(jié)果[10]。病變遺漏診斷的原因分析提示可能與病變大小較小有關(guān)，導(dǎo)致在讀片過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)異常圖像。相關(guān)研究學(xué)者表示，甲狀腺乳頭狀癌易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腫大的淋巴結(jié)可呈囊性、實(shí)性或囊實(shí)性，CT 平掃偶見(jiàn)壞死或細(xì)粒鈣化，增強(qiáng)后觀察到環(huán)狀或不均勻增強(qiáng)，大部分實(shí)性成分增強(qiáng)明顯。與CT 平掃相比，CT 增強(qiáng)掃描可以清楚地顯示中心區(qū)和頸部的淋巴結(jié)。手術(shù)治療通常是為了清除頸外側(cè)區(qū)域的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，應(yīng)注意這一點(diǎn)和頸外侵犯。在這組病例中，手術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)共計(jì)100 個(gè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，CT 平掃診斷結(jié)果顯示多數(shù)表現(xiàn)為等密度影，發(fā)現(xiàn)52 個(gè)；CT增強(qiáng)發(fā)現(xiàn)可見(jiàn)伴或不伴囊性變、鈣化，環(huán)形強(qiáng)化或不均勻強(qiáng)化，檢出95 個(gè)，結(jié)果表示，薄層重建、動(dòng)脈期掃描有助于提高檢測(cè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的診斷靈敏度。

綜上所述，在甲狀腺乳頭狀癌的術(shù)前評(píng)估中，128 層螺旋CT具有較高的實(shí)施價(jià)值，可以有效評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對(duì)腫瘤病變的診斷具有積極意義。與普通CT 掃描相比，CT 增強(qiáng)檢查具有更高的價(jià)值和更好的效果，可以減少漏診和誤診的發(fā)生，從而規(guī)范手術(shù)方法和范圍的確定。但研究存在以下局限性：病例圖像和數(shù)據(jù)不能一一匹配；樣本數(shù)量少，年限短，可能會(huì)導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)偏差，降低分析結(jié)果的科學(xué)性。