文曉芳 李田田 于美洋 河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科,河南省洛陽(yáng)市 471000

痙攣型腦性癱瘓(Spastic cerebral palsy,SCP)約占腦癱70%[1]。腦癱患兒伴發(fā)語(yǔ)言/言語(yǔ)交流障礙的總體發(fā)生率在51%～90%,言語(yǔ)完全缺失率為16%～32.3%[2],嚴(yán)重阻礙了兒童的成長(zhǎng)發(fā)育。因此探索經(jīng)濟(jì)、有效、易行的康復(fù)治療對(duì)SCP具有重要意義。語(yǔ)言溝通訓(xùn)練在國(guó)內(nèi)外專業(yè)人士的指導(dǎo)下取得了一定的效果,然而傳統(tǒng)的溝通訓(xùn)練措施中都過(guò)于強(qiáng)調(diào)言語(yǔ)及文字溝通的學(xué)習(xí)[3]。輔助溝通系統(tǒng)(Augmentative and Altemative Communication,AAC)即擴(kuò)大性及替代性溝通系統(tǒng),已被證實(shí)能改善孤獨(dú)癥兒童的交流障礙,提升其溝通能力[4]。將AAC用于SCP伴語(yǔ)言/言語(yǔ)交流障礙的患兒,以期能改善其理解表達(dá)力,故本文將進(jìn)行如下研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),選取我科2020年7月—2022年2月95例伴發(fā)語(yǔ)言/言語(yǔ)交流障礙的SCP患兒,按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組47例和觀察組48例。其中對(duì)照組男27例,女20例,年齡3～6歲,平均年齡(4.60±1.25)歲;SCP分型:偏癱37例,雙癱10例。觀察組男23例,女25例,年齡3～6歲,平均年齡(4.72±1.13)歲;SCP分型:偏癱33例,雙癱15例。兩組一般資料比較無(wú)顯著差異(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)SCP患兒[5];(2)格賽爾發(fā)育診斷量表(GDDS)評(píng)定為語(yǔ)言發(fā)育商為輕中度缺陷(40～74分)[6],即為伴語(yǔ)言/言語(yǔ)交流障礙;(3)年齡1～6歲;(4)患兒家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并有先天性心臟病、腦水腫、顱內(nèi)高壓等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病的患兒;(2)明顯的基因遺傳異常者;(3)伴有視覺、聽覺障礙的患兒;(4)極重度智力障礙患兒。剔除標(biāo)準(zhǔn):(1)未完成干預(yù)方案者;(2)干預(yù)期間出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件者;(3)干預(yù)期間自行改變干預(yù)、診療方案;(4)退出者、失訪者。

1.2 干預(yù)方法 所有患兒均接受SCP的基本康復(fù)治療,包括運(yùn)動(dòng)療法、推拿、腦癱理療儀、矯形器、認(rèn)知功能訓(xùn)練等。對(duì)照組:給予常規(guī)溝通訓(xùn)練措施。語(yǔ)言治療師于本院的語(yǔ)言功能訓(xùn)練室采取一對(duì)一的方式進(jìn)行溝通訓(xùn)練,訓(xùn)練過(guò)程中需保證環(huán)境安靜、安全、溫馨,選擇患兒的注意力和興趣較高的時(shí)段進(jìn)行訓(xùn)練。訓(xùn)練內(nèi)容:(1)抑制異常姿勢(shì)反射訓(xùn)練:先從頭、頸、肩等大動(dòng)作開始訓(xùn)練,逐漸向下頜、口唇、舌等精細(xì)運(yùn)動(dòng)過(guò)渡。(2)構(gòu)音器官運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練:包括呼吸發(fā)聲訓(xùn)練、節(jié)律異常訓(xùn)練、胸腹部呼吸不協(xié)調(diào)改善訓(xùn)練、深呼吸及呼氣訓(xùn)練、口鼻呼吸分離訓(xùn)練、促進(jìn)發(fā)音與發(fā)音持續(xù)訓(xùn)練,在開始上述訓(xùn)練之前,需先進(jìn)行抑制異常姿勢(shì)反射訓(xùn)練,訓(xùn)練期間如患兒出現(xiàn)肌張力增強(qiáng),則需停止訓(xùn)練,每日訓(xùn)練時(shí)間在30min左右。(3)構(gòu)音訓(xùn)練:在完成(1)、(2)訓(xùn)練后開始構(gòu)音訓(xùn)練。包括改善下頜和口唇的控制、改善舌的控制、促進(jìn)軟腭抬高、改善口腔知覺、發(fā)音器官交替運(yùn)動(dòng)等。(4)促進(jìn)語(yǔ)言發(fā)展訓(xùn)練:包括游戲訓(xùn)練,需趨于生活化,以誘發(fā)患兒口語(yǔ)表達(dá);并進(jìn)行詞匯擴(kuò)大訓(xùn)練、語(yǔ)句表達(dá)訓(xùn)練,由治療師先讀出圖片上的詞句,要求患兒模仿。在整個(gè)干預(yù)期間遵循由易到難、簡(jiǎn)單到復(fù)雜的原則進(jìn)行訓(xùn)練,并定期評(píng)估,根據(jù)患兒的病情增加訓(xùn)練內(nèi)容。

觀察組:實(shí)施基于AAC的溝通訓(xùn)練措施。開始訓(xùn)練前需評(píng)估患兒語(yǔ)言障礙的嚴(yán)重程度(分為輕、中、重度),根據(jù)病情嚴(yán)重程度選擇合適的AAC。(1)利用計(jì)算機(jī)進(jìn)行發(fā)音訓(xùn)練,腦癱患兒用手觸摸屏幕操作計(jì)算機(jī),治療師先教會(huì)其點(diǎn)觸屏幕,由患兒根據(jù)計(jì)算機(jī)畫面的內(nèi)容用手去觸摸畫面,模仿計(jì)算機(jī)發(fā)出的聲音。(2)利用結(jié)合語(yǔ)音技術(shù)、微電腦控制功能(Tech/Talk AAC)訓(xùn)練輕度腦癱患兒,在教患兒發(fā)“蘋果”的詞時(shí),先讓患兒發(fā)音,再將錄下的發(fā)音放給患兒聽。中度腦癱兒童:首先測(cè)試患兒的詞匯庫(kù),把患兒認(rèn)識(shí)的視頻和日常用品放在AAC上,由治療師提問(wèn),患兒用手指出,如不能理解,需選擇1名兒童協(xié)助,治療師問(wèn)“你想吃什么呀?”協(xié)助者指著蘋果,治療師答“你要吃蘋果呀?”然后拿給1個(gè)蘋果給協(xié)助的患兒。注意課堂訓(xùn)練要與生活相結(jié)合。重度腦癱患兒:使用AAC時(shí),從選擇性問(wèn)題開始,如“是/不是”“要/不要”。先教會(huì)患兒理解圖片,畫有高興/不高興的圖片代表是/不是,經(jīng)過(guò)重復(fù)的選擇后,患兒可利用圖片進(jìn)行選擇性的問(wèn)題進(jìn)行回答。如“我這里有1根香蕉,你是不是想要香蕉?”患兒拍響AAC做出選擇;再將實(shí)物換位圖片,由患兒選擇圖片,將問(wèn)題結(jié)合實(shí)際生活,給患兒創(chuàng)造機(jī)會(huì)去表達(dá)。共進(jìn)行12周的干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)理解表達(dá)力:干預(yù)前、干預(yù)12周后,采用S-S語(yǔ)言發(fā)育遲緩檢查法[7]評(píng)估患兒的理解和表達(dá)能力,該量表適用于1.5～6.5歲的兒童,將兒童的語(yǔ)言發(fā)育分為5個(gè)階段,第1階段為對(duì)事物、事態(tài)理解困難,第2階段為對(duì)事物的基礎(chǔ)概念:2-1為功能性操作,2-2為匹配,2-3為選擇,第3階段為事物的符號(hào):3-1為手勢(shì)符號(hào),3-2為言語(yǔ)符號(hào)(幼兒語(yǔ)為相關(guān)符號(hào),成人語(yǔ)為任意符號(hào)),第4階段為詞句階段,4-1為兩詞句,4-2為三詞句。第5階段為詞句、詞法規(guī)則,5-1為語(yǔ)序,5-2為被動(dòng)語(yǔ)態(tài)?；純禾幱诘碾A段越高,表示理解表達(dá)力越好。(2)溝通功能:干預(yù)前、干預(yù)12周后,采用復(fù)旦中文版溝通功能分級(jí)系統(tǒng)(CFCS)[8]評(píng)估,該量表適用于0～18歲的腦癱兒童,共Ⅰ～Ⅴ級(jí),隨著級(jí)別的增高,表示溝通功能的逐步下降。(3)發(fā)育水平:干預(yù)前、干預(yù)12周后,采用GDDS評(píng)估患兒的適應(yīng)性、語(yǔ)言和個(gè)人—社交行為的發(fā)育商,該量表適用于0～6歲的兒童。發(fā)育商=發(fā)育年齡/實(shí)際年齡×100,發(fā)育年齡根據(jù)兒童測(cè)查的發(fā)育年齡區(qū)間采用不同公式進(jìn)行分析計(jì)算。

2 結(jié)果

2.1 兩組理解表達(dá)力對(duì)比 干預(yù)12周后,兩組患兒S-S的理解階段、表達(dá)階段均較干預(yù)前明顯改善,且觀察組改善程度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組理解表達(dá)力對(duì)比[n(%)]

2.2 兩組溝通能力對(duì)比 干預(yù)12周后,兩組患兒的CFCS等級(jí)均較干預(yù)前降低,且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組溝通能力對(duì)比[n(%)]

2.3 兩組發(fā)育水平對(duì)比 干預(yù)12周后,兩組患兒的GDDS量表適應(yīng)性、語(yǔ)言、個(gè)人—社交行為發(fā)育商得分均較干預(yù)前升高,且觀察組高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組發(fā)育水平對(duì)比分)

3 討論

SCP患兒不能控制言語(yǔ)所需要的運(yùn)動(dòng),在構(gòu)音過(guò)程中肌肉控制失調(diào),在呼吸、發(fā)音方面均受到影響,使得說(shuō)話過(guò)快、過(guò)慢,不準(zhǔn)確或不流暢,甚至失語(yǔ)。語(yǔ)言/言語(yǔ)交流障礙不僅影響患兒的交往、社會(huì)適應(yīng)能力,還對(duì)患兒的智力、心理發(fā)育有不良影響。因此開展康復(fù)治療很有必要。目前,通過(guò)開展構(gòu)音器官運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、言語(yǔ)訓(xùn)練、構(gòu)音訓(xùn)練等內(nèi)容改善患兒的交流障礙,但實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)患兒不喜歡枯燥的口肌訓(xùn)練、言語(yǔ)訓(xùn)練等,很難集中注意力完成整個(gè)訓(xùn)練過(guò)程,干預(yù)效果存在一定局限。AAC以信息化技術(shù)平臺(tái)為依托,結(jié)合了溝通符號(hào)、溝通輔具、溝通技術(shù)、溝通策略四個(gè)部分,為智能言語(yǔ)康復(fù)系統(tǒng),具有圖片語(yǔ)言訓(xùn)練、視聽語(yǔ)言訓(xùn)練、口語(yǔ)表達(dá)訓(xùn)練等多個(gè)訓(xùn)練板塊,人機(jī)互動(dòng)模式能為患兒提供多種語(yǔ)言環(huán)境,能提升言語(yǔ)訓(xùn)練的有效性。

本文結(jié)果顯示:干預(yù)12周后觀察組的理解階段、表達(dá)階段改善程度優(yōu)于對(duì)照組,CFCS等級(jí)低于對(duì)照組(P<0.05),說(shuō)明基于AAC的溝通訓(xùn)練措施能顯著改善SCP患兒溝通能力、理解表達(dá)能力,與劉敘一等[9]、齊紅[10]的報(bào)道相符。AAC結(jié)合了語(yǔ)音技術(shù)、微電腦控制功能的Tech/Talk,由患兒重復(fù)點(diǎn)擊會(huì)發(fā)出聲音的物品并模仿聲音,可讓患兒聽到自己正確與不正確的發(fā)音,能及時(shí)糾正和練習(xí),同時(shí)還可增加對(duì)圖片的記憶;當(dāng)患兒聽到自己的聲音時(shí)會(huì)感到新奇,有助于加快患兒融入訓(xùn)練中,根據(jù)發(fā)音進(jìn)行模仿。訓(xùn)練中采用患兒能理解的溝通符號(hào)和溝通輔具,溝通性的工具能反映出患兒的溝通需求,幫助語(yǔ)言障礙者將心中的信息表達(dá)出來(lái),以此增加患兒溝通能力。一旦患兒的溝通需求得到滿足后,能提高其個(gè)體的自尊心,增強(qiáng)其表達(dá)的意愿,提高患兒溝通理解能力、表達(dá)能力。

本文發(fā)現(xiàn)基于AAC的溝通訓(xùn)練措施有助于提升SCP患兒的發(fā)育水平。筆者分析,基于AAC的溝通訓(xùn)練利用計(jì)算機(jī)進(jìn)行語(yǔ)言訓(xùn)練,電腦顯示器播放鮮艷的故事圖畫和動(dòng)物畫面可增加兒童對(duì)訓(xùn)練的興趣,也可增加訓(xùn)練的強(qiáng)度,在發(fā)音訓(xùn)練的同時(shí)提高認(rèn)知。結(jié)合聽覺反饋的方法往往能使患兒自然地進(jìn)入學(xué)習(xí)情境中,提高學(xué)習(xí)的積極性,從而提高患兒訓(xùn)練的興趣與效率,模仿口型與發(fā)音;并利用AAC進(jìn)行交流,提高學(xué)習(xí)和溝通的動(dòng)機(jī),不僅鍛煉了患兒的語(yǔ)言表達(dá)能力、聽力和理解能力,同時(shí)還可改變其認(rèn)知能力,從而提高患兒的發(fā)育水平。

綜上所述,基于AAC的溝通訓(xùn)練措施較常規(guī)溝通訓(xùn)練措施改善SCP患兒溝通能力、理解表達(dá)能力的效果更好,且有助于提升其發(fā)育水平。