賀麗梅 郭 安 魏春根 江西省吉安市中心人民醫(yī)院新生兒科 343000

高膽紅素血癥是表現(xiàn)為皮膚、鞏膜等組織黃染以及腹痛、食欲不振的疾病,多以生理性黃疸為主,預(yù)后良好,但部分患兒可因先天性、理化生物、免疫等因素導(dǎo)致體內(nèi)紅細(xì)胞破壞過多引起病理性高膽紅素血癥,加重病情,總膽紅素水平異常增高并進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)可造成急性膽紅素腦病(ABE),損傷患兒中樞神經(jīng),影響預(yù)后[1]。ABE是高膽紅素血癥常見并發(fā)癥,發(fā)病率約0.9%,未及時(shí)治療對患兒聽力、語言、智力均有嚴(yán)重影響。顱腦磁共振是目前ABE常用診斷手段,在早期預(yù)測ABE方面具有較高價(jià)值,但也有可能與其他腦病誤診。李倩倩[2]研究表明,總膽紅素/白蛋白(B/A)比值與新生兒ABE有關(guān),可能存在潛在預(yù)測因子。高膽紅素血癥患兒血清中乳酸水平會顯著偏高,乳酸水平升高后加重肝細(xì)胞、腎功能損傷,可進(jìn)一步導(dǎo)致患兒血腦屏障受損,增加ABE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此,本研究旨在探討顱腦磁共振、B/A比值、乳酸水平對新生兒急性膽紅素腦病的預(yù)測價(jià)值。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料 2022 年1—12月我院新生兒科收治的胎齡≥35周的80例新生兒高膽紅素血癥患兒為研究對象,其中合并ABE者25例入實(shí)驗(yàn)組,非ABE者55例入對照組。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn),研究對象監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)參照《新生兒高膽紅素血癥》[3]中新生兒高膽紅素血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn),癥狀:患兒皮膚、鞏膜黃染,尿液顏色變深、糞便呈陶土色、患兒可伴肝脾腫大、肝功能損害,表現(xiàn)為腹脹、腹痛、喂養(yǎng)困難、體重不增加、精神差、愛哭鬧;實(shí)驗(yàn)室檢查顯示血清膽紅素峰值(TSB)≥342μmol/L(20mg/dl)。(2)實(shí)驗(yàn)組患兒參照《新生兒黃疸》[4]中新生兒膽紅素腦病的診斷標(biāo)準(zhǔn),癥狀:皮膚鞏膜黃染、早期嗜睡、吸吮差、肌張力減退、尖聲哭、嘔吐、角弓反張,嚴(yán)重可表現(xiàn)為眼球運(yùn)動(dòng)障礙、耳聾;實(shí)驗(yàn)室血清TSB檢查顯示≥342μmol/L(20mg/dl)和(或)上升速度>8.5μmol/L(0.5mg/dl)。(3)出生后14d內(nèi)發(fā)生黃疸,入院前未進(jìn)行黃疸相關(guān)治療。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)存在其他影響神經(jīng)損傷疾病及代謝性疾病患兒。(2)存在先天疾病畸形、臟器疾病及藥物導(dǎo)致的TSB升高者。(3)合并顱內(nèi)出血、腦炎及中途退出研究、臨床資料不完整者。

1.3 方法

1.3.1 顱腦磁共振檢查:兩組患兒入院后均接受頭顱磁共振檢查,檢查前30min靜脈注射苯巴比妥鈉注射液(國藥準(zhǔn)字H20057384,福建省閩東力捷迅藥業(yè)有限公司,規(guī)格:1ml∶0.1g)10mg/kg鎮(zhèn)靜,采用美國GE 750w 3.0T核磁共振,兒童頭線圈掃描矢狀位、冠狀位、軸位,以自旋回波序列掃描,設(shè)置參數(shù),T1WI:TE 1.5ms、TR 590ms;T2WI: TE 125ms、TR 5 105ms,層厚6mm、間距1mm、視野230mm×230mm、矩陣256×256;由2名經(jīng)經(jīng)驗(yàn)豐富、年資高的影像學(xué)醫(yī)師閱片,檢查異常為雙側(cè)蒼白球(GP)T1WI、T2WI 對稱性高信號,繪制雙側(cè)GP,作為感興趣區(qū),測量3次取其平均值信號強(qiáng)度,再測量3次腦脊液(CSF)信號強(qiáng)度取均值,計(jì)算GP/CSF值。

1.3.2 B/A比值、乳酸水平檢測:取患兒入院24h內(nèi)的靜脈血2ml,離心取上清,采用重氮鹽法檢測,應(yīng)用美國貝克曼全自動(dòng)流水線生化儀AU5800及原裝試劑盒檢測血清總膽紅素、間接膽紅素、白蛋白水平,乳酸水平檢測采用酶比色法,配套試劑盒由美國貝克曼全公司提供。所有操作均研究按試劑盒說明書進(jìn)行。

1.4 觀察指標(biāo) (1)比較兩組患兒一般資料,包括患兒性別、胎齡、出生體質(zhì)量、出生方式、母親妊娠期合并癥、喂養(yǎng)情況,患兒血糖、白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板水平,顱腦磁共振參數(shù):T1WI信號、T2WI信號、GP信號強(qiáng)度值、CSF信號強(qiáng)度值、GP/CSF值、總膽紅素、間接膽紅素、白蛋白、B/A比值及乳酸水平。(2)分析高膽紅素血癥合并ABE的多因素,采用Logistic回歸分析。(3)分析GP/CSF值、B/A比值、乳酸水平對高膽紅素血癥合并ABE的預(yù)測價(jià)值,并繪制ROC曲線。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒一般資料比較 實(shí)驗(yàn)組GP/CSF值、總膽紅素、間接膽紅素、B/A比值、乳酸水平高于對照組,白蛋白水平低于對照組(P<0.05)。見表1。

2.2 高膽紅素血癥合并ABE的多因素Logistic回歸分析 將高膽紅素血癥患兒是否合并ABE為因變量,以GP/CSF值、B/A比值、乳酸水平為自變量進(jìn)行多因素分析,結(jié)果顯示,GP/CSF值、B/A比值、乳酸水平是高膽紅素血癥合并ABE的危險(xiǎn)因素(P<0.05),見表2。

表2 高膽紅素血癥合并ABE的多因素Logistic回歸分析

2.3 GP/CSF值、B/A比值、乳酸水平對高膽紅素血癥合并ABE的預(yù)測價(jià)值 GP/CSF值、B/A比值、乳酸水平及聯(lián)合預(yù)測高膽紅素血癥合并ABE的AUC為0.721、0.983、0.860、0.989,聯(lián)合預(yù)測的敏感度高于乳酸水平單獨(dú)預(yù)測,特異度高于乳酸水平、GP/CSF值單獨(dú)預(yù)測(P<0.05),見表3、圖1。

圖1 GP/CSF值、B/A比值、乳酸水平對高膽紅素血癥合并ABE的ROC曲線

表3 GP/CSF值、B/A比值、乳酸水平對高膽紅素血癥合并ABE的預(yù)測價(jià)值分析

3 討論

ABE是高膽紅素血癥最嚴(yán)重的并發(fā)癥,約占高膽紅素腦病的4.8%,未結(jié)合膽紅素透過血腦屏障入侵神經(jīng)系統(tǒng)引起新生兒嚴(yán)重腦損傷,患兒可出現(xiàn)嗜睡、拒乳、肌張力升高、抽搐、聽力受損等表現(xiàn),常采用光照和換血治療,該病進(jìn)展較快,盡早診斷、治療可最大限度減少后遺癥和并發(fā)癥的發(fā)生。

磁共振成像分辨率較高、可進(jìn)行多方位掃描、具有無電離輻射特點(diǎn),是新生兒顱腦檢查中重要的診斷輔助工具,隨著磁共振技術(shù)的不斷發(fā)展,在ABE早期診斷中也備受重視。頭顱磁共振檢查可發(fā)現(xiàn)腦損傷異常,對高膽紅素血癥患兒常檢測T1WI、T2WI序列,T2WI對出血、脂質(zhì)敏感性較高,而T1WI對水敏感性高。ABE患兒蒼白球、丘腦下核、海馬等為常見受累區(qū),神經(jīng)病變對稱,因此,在顱腦磁共振檢查時(shí),常表現(xiàn)為T1WI信號增高,合并ABE患兒T1WI蒼白球?qū)ΨQ高信號例數(shù)高于非ABE患兒。但新生兒髓鞘正常形成過程中,基底核團(tuán)T1WI信號本身較高,醫(yī)師在判斷信號時(shí)以肉眼觀察,主觀性較強(qiáng),因此,在判斷ABE時(shí)假陽性往往較高。本研究顯示,合并ABE和非ABE患兒T1WI、T2WI信號情況比較差異不明顯,與陳志峰等[5]研究結(jié)果一致,證實(shí)采用T1WI、T2WI診斷ABE的誤診率較高。但經(jīng)過量化的信號強(qiáng)度指標(biāo)差異較明顯,顯示合并ABE患兒GP/CSF值高于非ABE患兒,是高膽紅素血癥合并ABE的危險(xiǎn)因素,GP/CSF值是蒼白球與腦脊液比值,在預(yù)測合并ABE方面具有一定價(jià)值。本研究結(jié)果顯示,與非合并ABE患兒相比,合并ABE患兒總膽紅素、間接膽紅素、B/A比值較高,白蛋白水平較低;B/A比值是高膽紅素血癥合并ABE的危險(xiǎn)因素,與李倩倩[2]研究結(jié)果相似?？偰懠t素是公認(rèn)膽紅素神經(jīng)毒性危險(xiǎn)因素,新生兒血清膽紅素較成人高,易發(fā)生高膽紅素血癥,膽紅素水平極度升高可加重ABE,對患兒神經(jīng)造成不可逆損傷,早期檢測膽紅素水平對評估ABE十分重要。當(dāng)高膽紅素血癥患兒白蛋白水平降低,膽紅素更容易進(jìn)入血腦屏障引起ABE。有學(xué)者建議通過測量B/A比值間接評估直接膽紅素水平,其比值越高表明膽紅素神經(jīng)毒性風(fēng)險(xiǎn)越高。乳酸是人體葡萄糖代謝過程的中間產(chǎn)物,經(jīng)腎排出,高膽紅素血癥心肌、神經(jīng)系統(tǒng)和肝臟功能可被損傷以及器官細(xì)胞發(fā)生能量代謝可出現(xiàn)嚴(yán)重異常情況,引發(fā)線粒體功能障礙,造成乳酸堆積,而乳酸酸中毒可進(jìn)一步導(dǎo)致新生兒血腦屏障功能受損,增加ABE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示,合并ABE患兒乳酸水平較非合并ABE患兒高,且乳酸水平是高膽紅素血癥合并ABE的危險(xiǎn)因素,提示其可作為預(yù)測ABE的診斷指標(biāo)。李成軍等[6]表明,高膽紅素血癥患兒總膽紅素越高乳酸水平也隨之增加,損傷患兒神經(jīng)功能,與本研究相似。此外,本研究結(jié)果還顯示,GP/CSF值、B/A比值、乳酸水平聯(lián)合預(yù)測高膽紅素血癥合并ABE敏感度、特異度較高,對ABE具有一定預(yù)測價(jià)值。鄧婉等[7]研究顯示,B/A比值最佳截?cái)嘀禐?.58,敏感度為95.2%,與本研究的7.99、92.0%相符。由于本研究樣本量較小,未對患兒預(yù)后進(jìn)行觀察說明,后續(xù)需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

綜上所述,顱腦磁共振、B/A比值、乳酸水平均可對新生兒ABE進(jìn)行預(yù)測,GP/CSF值、B/A比值、乳酸水平聯(lián)合預(yù)測價(jià)值較高。