李 園 郭鵬飛 夏超云 河南省濮陽市婦幼保健院麻醉科 45700; 濮陽市人民醫(yī)院麻醉科

剖宮產(chǎn)是挽救產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒生命的有效手段,但術(shù)后易誘發(fā)劇烈疼痛,引起機(jī)體循環(huán)、呼吸系統(tǒng)劇烈波動,對產(chǎn)婦術(shù)后康復(fù)及母兒早期接觸造成極大影響[1]。布托啡諾相較于傳統(tǒng)阿片類藥物,具有持續(xù)時間長、產(chǎn)生效果快等特點,并在減輕子宮收縮痛方面亦有獨特優(yōu)勢,能達(dá)到優(yōu)質(zhì)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛效果,減少不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險。近年來,隨著超聲技術(shù)不斷完善,腹橫肌平面阻滯(Transversus abdominis plane,TAP)廣泛應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛,其效果已得到臨床認(rèn)可,且會減少阿片類藥物應(yīng)用劑量[2]。腰方肌平面阻滯(Quadratus lumborum block,QLB)是一種后腹壁神經(jīng)阻滯方法,現(xiàn)有資料證實,其同樣能為腹部手術(shù)提供滿意鎮(zhèn)痛,在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛具有廣闊應(yīng)用前景[3]。本文擬比較超聲引導(dǎo)下兩種阻滯對剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響,為剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛方式選擇提供參考。報道如下。

1 資料與方法

1.1 基線資料 經(jīng)我院倫理委員會審核批準(zhǔn),選取我院2021年1月—2022年3月收治的196例產(chǎn)婦作為研究對象,均接受剖宮產(chǎn),采用電腦隨機(jī)數(shù)字表法將其分為A組和B組,各98例。A組年齡23～36(30.24±3.62)歲;孕周37～42(39.24±0.42)周;BMI 25.1～31.7(27.27±0.74)kg/m2;美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級:Ⅰ級65例,Ⅱ級33例;生育史:初產(chǎn)婦67例,經(jīng)產(chǎn)婦31例;手術(shù)時間93～118(101.57±3.24)min。B組年齡23～37(30.43±3.71)歲;孕周38～42(39.56±0.40)周;BMI 25.3～31.8(27.31±0.77)kg/m2;ASA分級:Ⅰ級62例,Ⅱ級36例;生育史:初產(chǎn)婦63例,經(jīng)產(chǎn)婦35例;手術(shù)時間92～119(102.34±3.37)min。兩組患者年齡、孕周、BMI、ASA分級及生育史等基線資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):符合《剖宮產(chǎn)手術(shù)的專家共識》[4];單胎足月產(chǎn)婦;凝血功能正常;年齡22～37歲;符合ASA分級Ⅰ～Ⅱ級;研究對象知曉本研究,并簽署同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):重要臟器器質(zhì)性病變者;麻醉禁忌者;先天性乳腺發(fā)育缺陷者;腹部手術(shù)史;意識障礙,無法配合完成研究者;穿刺部位感染者;BMI≥35kg/m2。

1.3 治療方法 產(chǎn)婦入院后行各項常規(guī)檢查,術(shù)前12h禁食,術(shù)前6h禁飲,入手術(shù)室后,監(jiān)測生命體征,確認(rèn)正常后,行連續(xù)硬膜外麻醉,并在術(shù)前30min靜脈滴注1mg布托啡諾(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,批準(zhǔn)文號H20020454)。均采用便攜式超聲(徐州市凱爾醫(yī)學(xué)儀器有限公司,型號KR-C80)實施QLB、TAP,以超聲顯影神經(jīng)阻滯針刺入。

1.3.1 A組實施QLB:具體操作如下:選取低頻(2～5MHz)凸陣探頭,以腰方肌后路法入路。確定腰方肌位置后,超聲引導(dǎo)下,以平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)從腹側(cè)向背側(cè)插入穿刺針,滴入2～4ml生理鹽水,針尖位置確定后,雙側(cè)均注入20ml羅哌卡因(0.375%,生產(chǎn)公司:Aspen Pharmacare Australia Pty Ltd,批準(zhǔn)文號:H20140764)胸腰筋膜間隙可見藥物擴(kuò)散即為穿刺成功。

1.3.2 B組實施TAP:具體操作如下:選取高頻(6～13MHz)線陣探頭,水平掃描12肋緣和髂嵴之間腋中線,超聲圖像清晰顯示后,以平面內(nèi)進(jìn)針法,在超聲引導(dǎo)下確認(rèn)穿刺方向進(jìn)和深度,針尖置于腹橫肌、腹內(nèi)斜肌之間,注射2～4ml生理鹽水,針尖位置確定后,雙側(cè)均注入20ml羅哌卡因(0.375%),肌肉之間出現(xiàn)低回聲梭形影即為阻滯成功。兩組術(shù)后均予以靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)。PCIA泵配方:3.5μg/(kg·h)布托啡諾+35μg/kg+4mg鹽酸托烷司瓊用生理鹽水稀釋至100ml。PCIA負(fù)荷量2ml,單次劑量2ml,背景劑量2ml/h,鎖定時間15min。

1.4 觀察指標(biāo) (1)比較兩組初乳時間及24h平均哺乳次數(shù),以電化學(xué)發(fā)光法測定兩組產(chǎn)婦術(shù)后即刻(T0)、術(shù)后12h(T1)、術(shù)后24h(T2)、術(shù)后48h(T3)泌乳素(PRL)水平。方法:采集兩組外周靜脈血3ml,3 000r/min,離心10min,取上清液,置于低溫環(huán)境待檢。(2)于術(shù)后4h、術(shù)后8h、T1、T2、T3以視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale,VAS)評估兩組疼痛程度,分值范圍為0～10分,依據(jù)得分情況分為無痛(0分)、輕度疼痛(1～3分)、中度疼痛(4～6分)、重度疼痛(7～10分)。(3)比較兩組術(shù)后首次站立時間、飲食時間、行走時間、排氣時間、坐立時間,以評估兩組機(jī)體恢復(fù)情況。(4)比較兩組術(shù)后0～12h、12～24h、24～36h、36～48h鎮(zhèn)痛消耗劑量。(5)統(tǒng)計兩組尿潴留、過度鎮(zhèn)靜、皮膚瘙癢、頭昏等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 泌乳功能 與B組相比,A組初乳時間明顯縮短,24h平均哺乳次數(shù)增加;且T1、T2、T3時,A組PRL水平高于B組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組泌乳功能比較

2.2 不同時間點VAS評分變化 術(shù)后4h,兩組VAS評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后8h、T1、T2、T3,A組VAS評分低于B組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組不同時間點VAS評分變化比較分)

2.3 術(shù)后機(jī)體恢復(fù)狀況 與B組比較,術(shù)后A組首次飲食時間、排氣時間、坐立時間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);與B組比較,術(shù)后A組首次站立時間、行走時間顯著縮短(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后機(jī)體恢復(fù)狀況比較

2.4 術(shù)后不同時間點鎮(zhèn)痛藥物消耗劑量 術(shù)后0～12h、12～24h、24～36h,A組麻醉藥物消耗劑量少于B組(P<0.05);術(shù)后36～48h,兩組麻醉藥物消耗劑量比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)后不同時間點鎮(zhèn)痛藥物消耗劑量比較

2.5 術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率 術(shù)后,A組尿潴留、頭昏發(fā)生率低于B組(P<0.05);術(shù)后,兩組過度鎮(zhèn)靜、皮膚瘙癢發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛主要來源于腹壁切口痛和產(chǎn)后宮縮痛,并在術(shù)后24h疼痛加劇,疼痛刺激會誘發(fā)多種并發(fā)癥及不良反應(yīng),延遲產(chǎn)婦機(jī)體康復(fù)。術(shù)后有效鎮(zhèn)痛可緩解疼痛,抑制交感神經(jīng)興奮,促進(jìn)產(chǎn)婦泌乳。超聲引導(dǎo)的區(qū)域神經(jīng)阻滯為術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛重要組成部分,具有操作時間短、定位精準(zhǔn)、并發(fā)癥少、阻滯時間短等優(yōu)勢,同時能減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),維持機(jī)體重要器官功能正常運轉(zhuǎn)[5]。TAP因操作簡單,能有效減輕術(shù)后疼痛,在輔助剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛亦頗受產(chǎn)婦信賴,但其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度較低,作用時間較短。近年來,QLB開始逐漸應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛,有學(xué)者證實,其通過注射麻藥于腰方肌后表面,產(chǎn)生T6～L1階段阻滯,以有效減輕術(shù)后疼痛,在剖宮產(chǎn)術(shù)后應(yīng)用具有巨大潛力[6]。

本文數(shù)據(jù)顯示,T1、T2、T3時兩組VAS評分均呈下降趨勢,但相比較于B組,A組下降幅度更為明顯,且術(shù)后0～12h、12～24h鎮(zhèn)痛藥物消耗劑量也顯著減少,表明QLB更能有效減輕術(shù)后疼痛,提高鎮(zhèn)痛效果,與既往研究結(jié)果相近[7-8]。以往研究觀點認(rèn)為,局部麻醉藥通過胸腰筋膜不斷分散到胸椎間旁縫隙,進(jìn)而起到椎旁阻滯作用[9]。

本文結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)再次分析,發(fā)現(xiàn)胸腰筋膜內(nèi)具有密集交感神經(jīng)網(wǎng)絡(luò),并且存在Vater Pacini、Ruffini小體,小體為體內(nèi)機(jī)械刺激感受器,廣泛分布于機(jī)體血管周圍,會使交感神經(jīng)系統(tǒng)活性下降,而QLB鎮(zhèn)痛作用可能與胸腰筋膜內(nèi)Vater Pacini、Ruffini小體有關(guān)[10]。另外產(chǎn)后4h兩組VAS評分相近,可能與椎管麻醉藥物殘留,持續(xù)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用,加之多模式鎮(zhèn)痛,進(jìn)一步提高鎮(zhèn)痛效果,疼痛程度未達(dá)到產(chǎn)婦主觀痛閾有關(guān)。

此外,隨著椎管內(nèi)殘留麻醉藥物效果逐漸消失,產(chǎn)婦機(jī)體疼痛感上升,則術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物消耗劑量開始增加。本文結(jié)果發(fā)現(xiàn),相比較于B組,A組鎮(zhèn)痛藥物消耗劑量明顯減少,提示QLB能產(chǎn)生較TAP更滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。分析認(rèn)為:TAP主要阻滯T10～12感覺神經(jīng),對T12～L1神經(jīng)阻滯可能性僅為50%,故鎮(zhèn)痛效果不確切,而QLB阻滯范圍廣泛(T7～L1)。同時QLB在削弱內(nèi)臟痛方面具有顯著優(yōu)勢[11]。Tan HS等[12]學(xué)者研究指出,剖宮產(chǎn)術(shù)中單獨進(jìn)行QLB,能明顯減少阿片類鎮(zhèn)痛藥劑量,有效阻滯術(shù)后疼痛。應(yīng)激反應(yīng)、疼痛刺激會促進(jìn)交感神經(jīng)興奮,進(jìn)而引起兒茶酚胺過度表達(dá),阻礙PRL釋放,影響產(chǎn)婦乳汁分泌[13]。本文中,術(shù)后,與B組相比,A組初乳時間明顯縮短,24h平均哺乳次數(shù)增加,且T1、T2、T3時,A組PRL水平高于B組(P<0.05),提示QLB更有利于PRL表達(dá),促進(jìn)早期泌乳?？赡芘cQLB有效緩解術(shù)后疼痛,降低交感神經(jīng)系統(tǒng)活性,抑制下丘腦生成抑制催乳素有關(guān)[14]。需要注意的是本研究中術(shù)后A組尿潴留、頭昏發(fā)生率低于B組,這可能與QLB能夠減少麻醉藥物消耗劑量有關(guān),說明QLB可能更適合一些特殊產(chǎn)婦,如肝功能異常。

綜上所述,相比于剖宮產(chǎn)術(shù)后超聲引導(dǎo)下TAP結(jié)合布托啡諾,QLB在減輕產(chǎn)婦疼痛凸顯巨大優(yōu)勢,并可有效促進(jìn)機(jī)體康復(fù),提升PRL水平。