鐘廣俊 馮喬林 王兆軍 江蘇省寶應(yīng)縣人民醫(yī)院胃腸外科 225800

直腸癌是臨床常見的消化系統(tǒng)腫瘤性疾病,有著較高的發(fā)病率[1]。超低位直腸癌是瘤體下緣與肛門距離<5cm的直腸腫瘤。在治療這種腫瘤時需要在完全切除腫瘤同時保留肛門完整的生理結(jié)構(gòu)和功能,內(nèi)括約肌切除術(shù)(ISR)是目前治療超低位直腸癌的首選[2]。但臨床實踐發(fā)現(xiàn),由于保留了肛門外括約肌和聯(lián)合縱肌群,直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。而術(shù)后復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是這類患者死亡的主要原因之一。因此,如何降低復(fù)發(fā)率,防止癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移是現(xiàn)階段需要解決的主要問題。新輔助化療是一種在進行手術(shù)、放療之前,先進行全身化療的治療方式,近年來其在癌癥患者的治療中應(yīng)用逐漸廣泛[3]。有研究發(fā)現(xiàn),新輔助化療可以有效降低直腸癌的復(fù)發(fā)風(fēng)險,使腫瘤分期下降,有利于保肛率的提高[4]。本研究在超低位直腸癌患者進行ISR 手術(shù)治療前給予新輔助化療,旨在探究其效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院2019年9月—2022年9月收治的72例超低位直腸癌患者作為觀察對象,采用隨機數(shù)表法分為對照組(n=36)和觀察組(n=36)。對照組男19例,女17例;年齡50～78歲,平均年齡(61.36±8.01)歲;文化程度:初中及以下21例,高中10例,高中以上5例;腫瘤TNM分期:Ⅱ期24例,Ⅲ期12例;腫瘤體積3.0～3.5cm3,平均體積(3.32±0.38)cm3;腫瘤下緣至肛門距離3.0～4.1cm,平均距離(3.52±0.33)cm。觀察組男20例,女16例;年齡51～80歲,平均年齡(60.96±7.98)歲;文化程度:初中及以下22例,高中11例,高中以上3例;腫瘤TNM分期:Ⅱ期23例,Ⅲ期13例;腫瘤體積3.0～3.6cm3,平均體積(3.41±0.44)cm3;腫瘤下緣至肛門距離3.0～4.0cm,平均距離(3.53±0.35)cm。兩組上述性別、年齡、文化程度、腫瘤TNM分期等基線資料對比無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),具有可比性。本研究已經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合直腸癌[5]診斷標(biāo)準(zhǔn),且腫瘤下緣到肛門距離<5cm;(2)患者及家屬知情同意;(3)肛門括約肌生理功能正常者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)腫瘤出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;(2)存在內(nèi)括約肌切除術(shù)禁忌證者;(3)排便功能異常者;(4)存在精神障礙性疾病影響正常溝通者。

1.2 方法 對照組按照常規(guī)給予內(nèi)括約肌切除術(shù)治療。按照常規(guī)進行全身麻醉后使用二氧化碳?xì)怏w建立氣腹,并使腹壓保持在10～12mmHg(1mmHg=0.133kPa)。于麥?zhǔn)宵c、反麥?zhǔn)宵c、麥?zhǔn)宵c頭側(cè)10cm、臍下建立操作孔,置入腹腔鏡,對腹腔情況進行觀察,對腸系膜處的血管進行游離和結(jié)扎,將血管從根部離斷,游離直腸外側(cè)至提肛肌前端部分的腸系膜,暴露直腸組織,切斷直腸韌帶,將提肛肌平面以上的肛管結(jié)構(gòu)游離;將會陰括約肌間溝環(huán)切,對內(nèi)括約肌進行切除,使外括約肌肌群的生理功能和生理結(jié)構(gòu)保持完整,于距離瘤體10cm處將直腸斷開,采集病理樣本并送檢,待結(jié)果回示陰性后使用荷包法將結(jié)腸近端處切口縫合,使用反荷包法縫合肛管切口,再將兩處殘端縫合。觀察組在行新輔助化療后再進行內(nèi)括約肌切除術(shù)。選擇奧沙利鉑+亞葉酸鈣+5-氟尿嘧啶(FOLFOX4)方案進行化療。化療第1天,按照85mg/m2持續(xù)靜脈滴注奧沙利鉑(廠家:齊魯制藥,國藥準(zhǔn)字:H20203216,規(guī)格:10m∶50mg),滴注時間>2h;化療第1、2天,按照200mg/m2持續(xù)靜脈滴注亞葉酸鈣[廠家:重慶藥友制藥,國藥準(zhǔn)字:H20010615,規(guī)格:(10ml∶0.1g)×2支],滴注時間>2h;按照400mg/m2持續(xù)靜脈滴注5-氟尿嘧啶(上海旭東海普藥業(yè),國藥準(zhǔn)字H31020593,規(guī)格:10ml∶0.25g),滴注時間>2h;滴注速度為5ml/h,給藥時間持續(xù)22h。以14d為1個療程,持續(xù)化療4個療程。

1.3 觀察指標(biāo) (1)血清腫瘤標(biāo)志物水平:治療前后,選擇免疫化學(xué)發(fā)光法對兩組患者的血清糖類抗原125(CA125)、癌胚抗原(CEA)、糖類抗原19-9(CA19-9)、糖類抗原242(CA242)水平進行檢測。(2)圍術(shù)期指標(biāo):對兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、首次排氣時間進行記錄并對比。(3)并發(fā)癥:對兩組患者術(shù)后出現(xiàn)的肛門疼痛、感染、吻合口瘺等情況進行記錄。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清腫瘤標(biāo)志物水平對比 治療后,兩組患者CA125、CEA、CA19-9、CA242水平均較治療前降低,且觀察組水平低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組血清腫瘤標(biāo)志物水平對比

2.2 兩組圍術(shù)期情況對比 觀察組患者術(shù)中出血量少于對照組,手術(shù)時間、首次排氣時間均短于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組圍術(shù)期情況對比

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥對比 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率(5.56%)低于對照組(22.22%),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.180,P=0.040<0.05),見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥對比[n(%)]

3 討論

超低位直腸癌病變部位緊鄰肛門,進行手術(shù)治療時,如果對臨近的括約肌和黏膜進行廣泛切除,不利于肛門生理功能的維持,影響患者術(shù)后的排便。因此在臨床上應(yīng)盡可能保留提肛肌、肛管及臨近未受侵犯的括約肌。常使用的手術(shù)方案為ISR手術(shù),僅對內(nèi)括約肌進行切除,完整保存了肛門外括約肌、聯(lián)合縱肌等肌群,使肛門的生理功能得到有效保護。但臨床實踐發(fā)現(xiàn),該治療方案將使患者術(shù)后的復(fù)發(fā)率提高。高樹全等[6]的研究指出,在進行手術(shù)治療前先進行化學(xué)藥物治療有利于提高腫瘤的局部切除率,降低復(fù)發(fā)的風(fēng)險。常規(guī)的化療周期較長,對手術(shù)進程影響較大,不利于治療效果的提高。新輔助化療方案治療將化療藥物的富集濃度提高,保證了高劑量的殺傷作用,有利于疾病的控制[7]?，F(xiàn)階段,這種治療方案在臨床上應(yīng)用較為廣泛[8-9],但其對超低位直腸癌患者的臨床效果尚待臨床實踐進行進一步探究。本研究在超低位直腸癌患者進行ISR 手術(shù)治療前給予新輔助化療,以期達到降低血清腫瘤標(biāo)志物水平,減少術(shù)中出血量,促進術(shù)后恢復(fù),減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的效果。

血清腫瘤標(biāo)志物水平與癌癥細(xì)胞的生長關(guān)系密切,對其進行檢測可以判斷患者的疾病發(fā)展和轉(zhuǎn)歸情況。CA125、CEA、CA19-9、CA242是臨床常見的腫瘤標(biāo)志物,其在消化道腫瘤性疾病中呈高表達狀態(tài)[10]。本文結(jié)果顯示,治療后觀察組患者CA125、CEA、CA19-9、CA242水平均較對照組低。說明ISR術(shù)前使用新輔助化療可以降低患者的血清中的CA125、CEA、CA19-9、CA242等腫瘤標(biāo)志物水平。可能是因為進行新輔助化療是腫瘤首次進行化學(xué)藥物治療,腫瘤細(xì)胞尚未產(chǎn)生耐藥性,可以使大量處于增殖期的癌細(xì)胞失活,從而縮小腫瘤細(xì)胞的體積,還可以對已侵入淋巴管、血管、腹腔的游離癌細(xì)胞進行滅活,以此降低血清中的腫瘤標(biāo)志物水平?；萃萚11]、高登鵬等[12]的研究也得出了類似結(jié)果。

在本文中,觀察組患者術(shù)中出血量少于對照組,手術(shù)時間、首次排氣時間、首次進食時間均短于對照組,說明ISR術(shù)前使用新輔助化療可以減少患者的術(shù)中出血,有利于術(shù)后機體功能的恢復(fù)。可能是因為在進行手術(shù)治療前,先使用化療藥物進行治療,使得腫瘤體積縮小,在進行手術(shù)時,可以減少對血管和周圍組織的損傷,以此減少了術(shù)中出血量,對機體的機械刺激減小,術(shù)后胃腸功能恢復(fù)所需要的時間縮短。因此,在術(shù)后觀察組患者首次排氣時間和進食時間縮短。本文結(jié)果與史雯等[13]研究類似。另外,本文結(jié)果還顯示,觀察組患者肛門疼痛、切口及吻合口感染、吻合口瘺等并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。說明在ISR術(shù)前采用新輔助化療進行輔助治療可以減少超低位直腸癌患者并發(fā)癥的發(fā)生。而李干斌等[14]研究顯示新輔助化療對患者的術(shù)后并發(fā)癥影響不大,可能是因為其所使用的手術(shù)方式與本研究不同的原因。

綜上所述,ISR術(shù)前給予新輔助化療治療超低位直腸癌患者可以降低血清腫瘤標(biāo)志物水平,減少術(shù)中出血量,促進術(shù)后恢復(fù),減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。