范正業(yè) 安建英 張?jiān)录t 甘肅省隴南市第一人民醫(yī)院 胸心外科 麻醉科 超聲科 746000

房間隔缺損(ASD)是因房間隔在胚胎發(fā)育期間出現(xiàn)異常而導(dǎo)致的心臟畸形,兒童期通常無明顯癥狀,進(jìn)入青年期后可相繼出現(xiàn)乏力、呼吸急促、心悸等癥狀,且多伴有右心房增大、三尖瓣反流。如未及時(shí)進(jìn)行醫(yī)治,可致患者繼發(fā)心衰、心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥,從而增加其死亡風(fēng)險(xiǎn)。既往治療ASD主要方式為開胸直視修補(bǔ)術(shù),雖然對(duì)缺損的修補(bǔ)效果較佳,但可對(duì)機(jī)體構(gòu)成較大影響。近年來,隨著微創(chuàng)理念的推行及超聲技術(shù)的發(fā)展,以經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖(TEE)引導(dǎo)介入封堵術(shù)為代表的微創(chuàng)術(shù)式逐漸取代傳統(tǒng)手術(shù)成為ASD治療的首選[1]。目前,TEE引導(dǎo)介入封堵術(shù)根據(jù)手術(shù)路徑的不同分成經(jīng)胸封堵術(shù)、經(jīng)皮封堵術(shù)兩種,前者術(shù)中所做切口雖小,但需行全麻插管,易導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)生胸腔積液等并發(fā)癥。而后者則可克服前者的不足,能使患者受益最大化。本研究以TEE引導(dǎo)下經(jīng)胸封堵術(shù)為對(duì)照,分析了TEE引導(dǎo)下經(jīng)皮封堵術(shù)在ASD治療中應(yīng)用的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)2020年3月—2022年8月本院收治的86例ASD患者的臨床資料開展回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)通過超聲證實(shí)為ASD,且為單個(gè)心房;(2)年齡為3～65歲;(3)房缺直徑>5mm且≤30mm;(4)初次接受心臟手術(shù);(5)獲得完整的資料。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)原發(fā)孔型、靜脈竇型ASD;(2)其他心臟畸形;(3)重度肺動(dòng)脈高壓;(4)因穿刺部位感染等情況不宜行封堵術(shù)。將根據(jù)手術(shù)路徑的不同分成經(jīng)皮組(n=44)和經(jīng)胸組(n=42),兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),組間可比,見表1。

1.2 方法 經(jīng)皮組實(shí)施TEE引導(dǎo)下經(jīng)皮封堵術(shù),首先行基礎(chǔ)麻醉,部分患者可輔助利多卡因局麻,并佩戴面罩吸氧。選擇左或右側(cè)股靜脈開展穿刺,在TEE引導(dǎo)下,將5F或6F心導(dǎo)管置入右心房。之后交換導(dǎo)絲,撤出心導(dǎo)管及鞘管,在TEE引導(dǎo)下,沿導(dǎo)絲將9～10F輸送鞘管置入左心房。之后撤出導(dǎo)絲并置入封堵器,在TEE監(jiān)視下完成ASD的封堵。

確認(rèn)封堵成功后,了解封堵器所處狀況及有無殘留分流等情況,取出輸送鞘后對(duì)股靜脈穿刺位置實(shí)施加壓止血。經(jīng)胸組實(shí)施TEE引導(dǎo)下經(jīng)胸封堵術(shù),先實(shí)施全麻,然后于患者右側(cè)胸骨旁第4肋間開一約2.5cm的切口,進(jìn)入胸腔后暴露并剪開右房心包,于TEE引導(dǎo)下在右心房上做雙層荷包縫線。對(duì)荷包實(shí)施穿刺,然后將載有封堵器的輸送鞘置入右心房,在TEE引導(dǎo)下由ASD穿過并進(jìn)入左心房。操控輸送鞘,依次打開左、右封堵傘,使其嵌入房間隔,以實(shí)現(xiàn)對(duì)ASD的封堵。最后撤出輸送鞘,結(jié)扎荷包縫線,放置引流管并止血,完成胸腔閉合工作。兩組術(shù)后24h內(nèi)均靜注肝素40U/kg,預(yù)防性使用抗生素。同時(shí)口服半年阿司匹林,每日服藥量為3mg/kg。

1.3 觀察指標(biāo) (1)療效。術(shù)后3個(gè)月評(píng)定患者療效。癥狀消失,心功能改善至少Ⅱ級(jí)判定為顯效;癥狀減輕,心功能改善Ⅰ級(jí)判定為好轉(zhuǎn);病情未減輕判定為無效。總有效率=(總例數(shù)-無效例數(shù))/總例數(shù)×100%。(2)手術(shù)指標(biāo):記錄兩組封堵器型號(hào)、手術(shù)用時(shí)、臥床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。(3)超聲參數(shù):超聲測(cè)定兩組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月右心房橫徑、三尖瓣反流面積。(4)心功能:超聲測(cè)定左室收縮末內(nèi)徑(LVESD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。(5)術(shù)后并發(fā)癥情況:兩組術(shù)后有無胸腔積液、皮下氣腫、肺部感染等。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 經(jīng)皮組總有效率為95.45%,明顯高于經(jīng)胸組的80.95%(χ2=4.398,P=0.036<0.05),見表2。

2.2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 經(jīng)皮組封堵器型號(hào)和經(jīng)胸組比較未見顯著差異(P>0.05),手術(shù)用時(shí)、臥床時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均明顯短于經(jīng)胸組(P<0.05),見表3。

表3 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

2.3 兩組超聲參數(shù)比較 術(shù)前,兩組右心房橫徑、三尖瓣反流面積比較均無顯著差異(P>0.05);術(shù)后3個(gè)月,兩組右心房橫徑、三尖瓣反流面積均較術(shù)前減小(P<0.05),且經(jīng)皮組均明顯小于經(jīng)胸組(P<0.05),見表4。

表4 兩組超聲參數(shù)比較

2.4 兩組心功能指標(biāo)比較 術(shù)前,兩組LVESD、LVEF比較均無顯著差異(P>0.05);術(shù)后3個(gè)月,兩組LVESD、LVEF均較術(shù)前有改善(P<0.05),且經(jīng)皮組改善情況均明顯優(yōu)于經(jīng)胸組(P<0.05),見表5。

表5 兩組心功能指標(biāo)比較

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較 經(jīng)皮組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.82%,明顯低于經(jīng)胸組的23.81%(χ2=4.835,P=0.028<0.05),見表6。

表6 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較[n(%)]

3 討論

ASD占先心病的10%～20%,以左向右分流為主要表現(xiàn)[2]。異常分流可致右心容量負(fù)荷增大,做功增加。長(zhǎng)期如此,可誘發(fā)肺動(dòng)脈高壓及心衰,從而影響患者預(yù)后。通過傳統(tǒng)修補(bǔ)術(shù)可將ASD修補(bǔ)完整,但其創(chuàng)傷顯著,不利于術(shù)后康復(fù)。胸腔鏡下修補(bǔ)術(shù)相較于傳統(tǒng)術(shù)式具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì),但其仍需體外循環(huán),患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高,故此微創(chuàng)術(shù)式亦非ASD治療的首選。近年來,介入封堵術(shù)因無須體外循環(huán)受到臨床青睞。早期應(yīng)用階段,通常在X線輔助下開展封堵術(shù)。其具有創(chuàng)傷輕微、患者術(shù)后恢復(fù)迅速等優(yōu)勢(shì),但術(shù)中X線可對(duì)機(jī)體造成輻射損害。為此,臨床逐漸開始用超聲取代X線用于ASD患者封堵術(shù)治療中。研究表明,TEE通過將探頭經(jīng)口腔、咽部置于食道內(nèi)對(duì)心臟進(jìn)行探查,可清晰呈現(xiàn)左心房、心臟瓣膜等處的細(xì)微結(jié)構(gòu)[3]。而在TEE直視下開展封堵術(shù),可確保封堵操作更加精準(zhǔn)。TEE引導(dǎo)下經(jīng)胸封堵術(shù)為目前常用的一種介入封堵術(shù),其是在右胸做一2.5cm左右的切口,進(jìn)入右心房后開展手術(shù)。研究表明,該術(shù)式可對(duì)邊緣菲薄的大房缺實(shí)現(xiàn)有效封堵[4]。但不足之處在于胸部可遺留切口疤痕,且手術(shù)需在全麻插管下開展,患者可能發(fā)生不良情況,阻礙術(shù)后康復(fù)進(jìn)度。鑒于上述情況,經(jīng)皮封堵術(shù)這一改變手術(shù)路徑的新型封堵術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。經(jīng)皮封堵術(shù)切口位置隱蔽,且對(duì)胸骨穩(wěn)定性無影響,故其頗受患者青睞[5]。本研究分析了TEE引導(dǎo)下經(jīng)皮封堵術(shù)用于ASD治療中效果,旨在為未來更好地開展ASD治療工作提供參考。

本文結(jié)果顯示,經(jīng)皮組手術(shù)用時(shí)、臥床時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間和經(jīng)胸組相比均明顯更短,提示經(jīng)皮封堵術(shù)可縮短手術(shù)時(shí)間,促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。究其原因,經(jīng)皮封堵術(shù)操作簡(jiǎn)單,無須開展全麻插管,僅要求進(jìn)行基礎(chǔ)麻醉或局麻,故有助于減少手術(shù)耗時(shí)。且相較于經(jīng)胸封堵術(shù),本研究術(shù)式對(duì)生理的影響小,患者康復(fù)速度更快[6]。在本文中,經(jīng)皮組術(shù)后3個(gè)月右心房橫徑、三尖瓣反流面積的減小幅度較經(jīng)胸組明顯,和陽玉晶等[7]的研究結(jié)果相似。提示本研究術(shù)式的封堵效果較佳,可有效縮小右心房,顯著改善三尖瓣反流,對(duì)于緩解右心容量負(fù)荷、減低肺動(dòng)脈壓極為有利。本文結(jié)果顯示,經(jīng)皮組術(shù)后3個(gè)月LVESD、LVEF的改善情況優(yōu)于經(jīng)胸組,這是由于TEE引導(dǎo)下經(jīng)皮封堵術(shù)可最大限度避免體外循環(huán)所致的再灌注損傷,減輕對(duì)心臟的刺激,并可有效封堵房缺,從而能使患者心功能得到良好恢復(fù)。在并發(fā)癥方面,經(jīng)皮組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于經(jīng)胸組,考慮經(jīng)皮封堵術(shù)可充分實(shí)現(xiàn)微創(chuàng),且可確保胸腔完整、無損傷,故可減少胸腔積液、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。因封堵器尺寸、缺損邊緣狀況是影響手術(shù)封堵效果的關(guān)鍵因素,故在行經(jīng)皮封堵術(shù)時(shí),應(yīng)對(duì)缺損大小、形態(tài)及邊緣狀況進(jìn)行充分考慮,選擇適宜的封堵器,并制定妥善的手術(shù)計(jì)劃,以獲得理想的封堵效果[8-9]。

綜上所述,TEE引導(dǎo)下經(jīng)皮封堵術(shù)用于ASD治療中的效果優(yōu)于經(jīng)胸封堵術(shù),可有效縮短手術(shù)耗時(shí),明顯減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,顯著改善三尖瓣反流及心功能。