馬淑琴 ，鐘小玲，張鳳坤

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院新疆兵團(tuán)阿拉爾醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，新疆 阿拉爾 843300）

腕管綜合征（carpal tunnel syndrome, CTS）是一種表現(xiàn)為橈側(cè)3 個(gè)半手指疼痛、麻木、無(wú)力的手部疾病，主要是由患者腕管內(nèi)正中神經(jīng)受到壓迫導(dǎo)致的，對(duì)患者日常勞動(dòng)造成嚴(yán)重影響。目前，臨床對(duì)CTS 患者進(jìn)行診斷的主要方式為神經(jīng)肌電圖，該檢測(cè)方式對(duì)患者病情嚴(yán)重程度及進(jìn)展的評(píng)估是通過患者發(fā)病處神經(jīng)電生理信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)變化實(shí)現(xiàn)的，但該方式在檢測(cè)患者患處具體部位及形態(tài)變化方面具有缺陷，因此，在使用神經(jīng)肌電圖對(duì)CTS 患者進(jìn)行早期診斷時(shí)，易發(fā)生漏診、誤診[1]。近年來，隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展創(chuàng)新，高頻超聲被廣泛應(yīng)用于臨床診斷周圍神經(jīng)病變疾病中，高頻超聲在對(duì)患者患處絕大部分周圍神經(jīng)內(nèi)部結(jié)構(gòu)及分布情況的探查效果佳，且分辨率較高，因此在CTS 臨床診斷中也應(yīng)用廣泛[2]?；诖?，本研究旨在比較高頻超聲與神經(jīng)肌電圖對(duì)CTS 的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2021 年3 月至2023 年3 月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院新疆兵團(tuán)阿拉爾醫(yī)院收治的45 例CTS 患者的臨床資料，將其作為觀察組，將正中神經(jīng)末端運(yùn)動(dòng)潛伏期（DML） <4.5 ms，1~3 指中至少1 指以上正中神經(jīng)拇指 - 腕點(diǎn)感覺神經(jīng)動(dòng)作電位（SNAP）異常判定為輕度患者；將DML ≥ 4.5 ms，1~4 指感覺電位尚存，但感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（SCV）<40.0 m/s 判定為中度患者；將DML 明顯延長(zhǎng)，1~4 指中至少有1 指感覺電位波出現(xiàn)消失，判定為重度患者，其中輕度患者16 例，中度患者18 例，重度患者11 例[3]。另回顧性分析40 例同期進(jìn)行健康體檢者的體檢資料，將其作為對(duì)照組。對(duì)照組研究對(duì)象中男性16 例，女性24 例；年齡21~81 歲，平均（54.84±9.32）歲。觀察組患者中男性15 例，女性30例；年齡22~80 歲，平均（55.11±9.21）歲。兩組研究對(duì)象性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間可比。診斷標(biāo)準(zhǔn)：CTS 患者參照《2016 AAOS 臨床實(shí)踐循證指南：腕管綜合征管理》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者均表現(xiàn)出不同程度的橈側(cè)3 個(gè)半手指麻木、疼痛，手腕腫脹、夜間和勞累后加重，休息、甩手可使癥狀緩解。納入標(biāo)準(zhǔn)：CTS 患者符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；既往無(wú)手腕部外傷史；均為單側(cè)發(fā)病。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他周圍神經(jīng)疾??；已經(jīng)手術(shù)治療；存在頸椎病、近端正中神經(jīng)嵌壓、腕部骨折。院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)已對(duì)此項(xiàng)研究進(jìn)行了審核并批準(zhǔn)實(shí)施。

1.2 檢查方法所有研究對(duì)象均分別接受神經(jīng)肌電圖檢查和高頻超聲檢查，并以手術(shù)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。

神經(jīng)肌電圖檢查：使用四導(dǎo)肌電誘發(fā)電位儀（阿爾派生物醫(yī)學(xué)有限公司，型號(hào)：9033A07），調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度27 ℃~30 ℃。①檢查運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)：受檢者體位為平臥位，小幅度外展上肢，將掌面朝上，在患者拇短展肌位置放置記錄電極，在腕、肘部位放置刺激電極并分別進(jìn)行刺激，對(duì)正中神經(jīng)DML、腕 - 肘段的波幅（CMAP）及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（MCV）進(jìn)行測(cè)定，在受檢者同側(cè)肢體記錄電極與刺激電極之間放置地線。②檢查感覺傳導(dǎo)：體位同上，檢測(cè)方法為順向法，對(duì)受檢者中指中間、遠(yuǎn)端指骨關(guān)節(jié)進(jìn)行刺激，工具為環(huán)狀電極，記錄波形在腕部正中神經(jīng)體表投影位置，放置地線的位置不變；對(duì)正中神經(jīng)拇指 - 腕點(diǎn)SNAP 及SCV 進(jìn)行測(cè)定。③肌電圖：在受檢者正中神經(jīng)支配的拇短展肌部位插入同心圓針電極，對(duì)靜息狀態(tài)下肌肉是否有自發(fā)電位（纖顫波、正尖波等）進(jìn)行觀察，并記錄大幅度收縮時(shí)的募集相位及小幅度用力收縮時(shí)運(yùn)動(dòng)單位的時(shí)限、波幅。

高頻超聲檢查 ：使用彩色多普勒超聲診斷儀器（荷蘭飛利浦醫(yī)療保健公司，型號(hào)：EPIQ7），設(shè)置頻率12 MHz，探頭頻率5~12 MHz。受檢者取坐位，在檢查床放置上肢，并進(jìn)行90o前臂屈曲，同時(shí)腕關(guān)節(jié)處于自然放松狀態(tài)，將掌面朝上，半伸手指。在受檢者腕部小心放置超聲探頭，對(duì)受檢者進(jìn)行連續(xù)掃查，初始部位為腕部，結(jié)束部位為肘部，對(duì)正中神經(jīng)縱切面及橫切面進(jìn)行觀察，并判斷有無(wú)變形、腫脹，對(duì)神經(jīng)束膜、外膜、神經(jīng)內(nèi)部回聲等結(jié)構(gòu)在豌豆骨水平進(jìn)行觀察，對(duì)正中神經(jīng)的前后徑及左右徑進(jìn)行測(cè)量，橫截面積（CSA）的測(cè)量使用描跡法，檢測(cè)過程中應(yīng)保持正中神經(jīng)于探頭垂直。

1.3 觀察指標(biāo)①比較高頻超聲、神經(jīng)肌電圖的陽(yáng)性檢測(cè)情況。高頻超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：沿神經(jīng)外膜通過包絡(luò)法對(duì)正中神經(jīng)最大CSA 進(jìn)行測(cè)量，進(jìn)行3 次取平均值，截面積>0.10 cm2為陽(yáng)性[5]。神經(jīng)肌電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：同側(cè)尺神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)正常為正中神經(jīng)DML ≥ 3.7 ms，腕 - 食指SCV<40.0 m/s 或正中 - 尺神經(jīng)感覺潛伏期差值（△ DSL） ≥ 0.4 ms[6]。②比較對(duì)照組與觀察組研究對(duì)象高頻超聲測(cè)量指標(biāo)。包括CSA、橫截面積差（△ -CSA）、橫截面積比（R-CSA）。③比較輕、中、重度組患者高頻超聲測(cè)量指標(biāo)。④比較對(duì)照組與觀察組研究對(duì)象神經(jīng)肌電圖檢查結(jié)果。指標(biāo)包括：正中神經(jīng)肘點(diǎn)CMAP、正中神經(jīng)腕 - 肘點(diǎn)MCV、正中神經(jīng)腕點(diǎn)DML、正中神經(jīng)拇指 - 腕點(diǎn)SNAP。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)K-S 法檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布且方差齊，以(±s)表示，兩組間行t檢驗(yàn)，多組間采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組患者高頻超聲、神經(jīng)肌電圖的陽(yáng)性檢測(cè)情況比較在45 例CTS 患者中高頻超聲檢測(cè)真陽(yáng)性為42 例，陽(yáng)性檢出率為93.33%（42/45）；神經(jīng)肌電圖檢測(cè)真陽(yáng)性為39 例，陽(yáng)性檢出率為86.67%（39/45），經(jīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.494，P>0.05）。

2.2 對(duì)照組與觀察組研究對(duì)象高頻超聲測(cè)量指標(biāo)比較與對(duì)照組比，觀察組研究對(duì)象CSA、△ -CSA、R-CSA均更大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

表1 對(duì)照組與觀察組研究對(duì)象高頻超聲測(cè)量指標(biāo)比較( ±s)

表1 對(duì)照組與觀察組研究對(duì)象高頻超聲測(cè)量指標(biāo)比較( ±s)

注：CSA：橫截面積；Δ-CSA：橫截面積差；R-CSA：橫截面積比。

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2.3 不同程度CTS 患者高頻超聲測(cè)量指標(biāo)比較與重度組比，中、輕度組患者CSA、△ -CSA、R-CSA 均更小，且輕度組CSA、△ -CSA、R-CSA 均小于中度組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

表2 不同程度CTS 患者高頻超聲測(cè)量指標(biāo)比較( ±s)

表2 不同程度CTS 患者高頻超聲測(cè)量指標(biāo)比較( ±s)

注：與重度組比，*P<0.05；與中度組比，#P<0.05。CTS：腕管綜合征。

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2.4 對(duì)照組與觀察組研究對(duì)象神經(jīng)肌電圖檢查結(jié)果比較與對(duì)照組比，觀察組研究對(duì)象正中神經(jīng)肘點(diǎn)CMAP、正中神經(jīng)拇指 - 腕點(diǎn)SNAP 更低，正中神經(jīng)腕點(diǎn)DML更長(zhǎng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），兩組研究對(duì)象正中神經(jīng)腕 - 肘點(diǎn)MCV 相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表3 對(duì)照組和觀察組研究對(duì)象神經(jīng)肌電圖檢查結(jié)果比較( ±s)

表3 對(duì)照組和觀察組研究對(duì)象神經(jīng)肌電圖檢查結(jié)果比較( ±s)

注：CMAP：波幅；MCV：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度；DML：末端運(yùn)動(dòng)潛伏期；SNAP：感覺神經(jīng)動(dòng)作電位。

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2.5 典型病例圖片分析健康者，女性，61 歲，健康者左腕管正中神經(jīng)肌電圖，左正中神經(jīng)刺激F 波潛伏期正常，出現(xiàn)率100%，見圖1-A。健康者左腕管正中神經(jīng)高頻超聲圖，圖片顯示左腕管入口正中神經(jīng)正常，其近端神經(jīng)未發(fā)生異常，見圖1-B?；颊?，女性，62 歲，因左側(cè)3 個(gè)半手指麻木6 年，疼痛1 月入診進(jìn)行檢查?；颊咦笸蠊苷猩窠?jīng)肌電圖，左正中神經(jīng)刺激F 波潛伏期延長(zhǎng)，出現(xiàn)率100%，見圖2-A?；颊咦笸蠊苷猩窠?jīng)高頻超聲圖，圖片顯示左腕管入口正中神經(jīng)受壓變細(xì)（直徑約1.6 mm），其近端神經(jīng)腫脹增厚（直徑約1.9 mm），回聲稍減低，且內(nèi)見流血信號(hào)，符合腕管綜合征表現(xiàn)，見圖2-B。

圖1 對(duì)照組健康者左腕管正中神經(jīng)肌電圖與高頻超聲檢測(cè)圖

圖2 觀察組患者左腕管正中神經(jīng)肌電圖與高頻超聲檢測(cè)圖

3 討論

CTS屬于骨科常見的上肢勞損性疾病的一種，現(xiàn)階段，臨床診斷CTS 患者的常用方式為神經(jīng)肌電圖，其能利用電生理對(duì)患者正中神經(jīng)功能進(jìn)行檢查，進(jìn)而反映CTS 患者神經(jīng)卡壓的損傷程度，但該方式在神經(jīng)毗鄰組織、神經(jīng)受壓的原因、神經(jīng)的走形等方面檢查效果并不全面，因此在臨床實(shí)際應(yīng)用中存在局限性[7]。

高頻超聲能對(duì)患者大部分周圍神經(jīng)進(jìn)行準(zhǔn)確的探查，并將神經(jīng)的走向、結(jié)構(gòu)情況清晰地顯示出來，且具有無(wú)創(chuàng)、操作靈活等特點(diǎn)，并沿神經(jīng)走行進(jìn)行動(dòng)態(tài)追查、能夠顯示神經(jīng)的細(xì)微結(jié)構(gòu)變化，還能滿足神經(jīng)肌電圖檢測(cè)的缺陷，可以顯示神經(jīng)損傷損傷程度、周圍軟組織情況以及神經(jīng)卡壓情況，從而有效協(xié)助臨床對(duì)患者的診斷[8]。同時(shí)與神經(jīng)肌電圖相比，高頻超聲檢測(cè)能清晰地顯示患者正中神經(jīng)周圍解剖結(jié)構(gòu)及正中神經(jīng)位置、有無(wú)卡壓等，避免手腕部因其他情況引起障礙從而影響正中神經(jīng)傳導(dǎo)，因此檢測(cè)準(zhǔn)確度高[9]。本研究結(jié)果顯示，兩種檢測(cè)方法陽(yáng)性檢出率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但與對(duì)照組比，觀察組研究對(duì)象正中神經(jīng)肘點(diǎn)CMAP、正中神經(jīng)拇指 - 腕點(diǎn)SNAP 更低，正中神經(jīng)腕點(diǎn)DML 更長(zhǎng)，說明與健康人群相比，CTS 患者神經(jīng)肌電圖正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)及感覺傳導(dǎo)均較差。

另外，本研究結(jié)果還顯示，與對(duì)照組比，觀察組研究對(duì)象CSA、△ -CSA、R-CSA 均更大；與重度組比，中、輕度組患者CSA、△ -CSA、R-CSA 均更小，且輕度組CSA、△ -CSA、R-CSA 均小于中度組，說明高頻超聲檢查結(jié)果可反映患者不同病情嚴(yán)重程度。分析其原因在于，CSA 是評(píng)價(jià)CTS 是否發(fā)生的重要指標(biāo)，且CTS 患者以脫髓鞘為主要病理改變，會(huì)降低神經(jīng)束膜及神經(jīng)內(nèi)膜的通透性，且正中神經(jīng)長(zhǎng)期受到慢性壓迫，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)對(duì)受損神經(jīng)纖維所支配的肌纖維的支配，會(huì)產(chǎn)生自發(fā)電位導(dǎo)致CMAP、SNAP 降低，DML 延長(zhǎng)、CSA 增大；而CSA 越大，運(yùn)動(dòng)纖維遠(yuǎn)端傳導(dǎo)越慢，導(dǎo)致神經(jīng)脫髓鞘損傷越重，進(jìn)而病情越嚴(yán)重[10-11]。

綜上，高頻超聲與神經(jīng)肌電圖評(píng)估CTS 患者診斷效能相似，均可作為臨床對(duì)CTS 患者的診斷依據(jù)，為臨床治療CTS 患者提供可靠信息，與健康人群相比，CTS 患者神經(jīng)肌電圖正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)及感覺傳導(dǎo)均較差。但本研究還存在不足，選取例數(shù)較少，后續(xù)應(yīng)擴(kuò)大樣本量繼續(xù)進(jìn)行分析。