劉 宇

（南京同仁醫(yī)院骨二科，江蘇 南京 211102）

踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷骨折多是由間接暴力導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)扭傷后發(fā)生，是骨科的常見疾病，依據(jù)患者足部在受傷時(shí)的位置和暴力方向?qū)⒐钦鄯譃樾?- 內(nèi)旋型、旋后 - 外旋型、旋前 - 外展型及旋前 - 外旋型，其中以旋后 - 外旋型踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷骨折最為常見。由于踝關(guān)節(jié)是身體的負(fù)重關(guān)節(jié)，一旦發(fā)生骨折后將會(huì)對(duì)患者的日常生活造成不良影響。目前，臨床對(duì)于旋后 - 外旋型踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷骨折的治療以內(nèi)固定術(shù)為主，可對(duì)骨折部位進(jìn)行良好的解剖復(fù)位及固定，從而穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)，為術(shù)后恢復(fù)提供良好基礎(chǔ)，但不同入路方式對(duì)患者的影響也不同[1]。其中經(jīng)腓骨入路，其手術(shù)視野較好，便于操作，但由于患者外踝皮膚組織較薄，導(dǎo)致骨折斷端血供不及時(shí)，經(jīng)腓骨入路對(duì)骨折周圍韌帶、筋膜進(jìn)行游離時(shí)，涉及的面積較大，會(huì)增加鄰近軟組織損傷的風(fēng)險(xiǎn)[2]。而經(jīng)腓骨后外側(cè)入路則能夠減少術(shù)中對(duì)踝關(guān)節(jié)內(nèi)組織的損傷，其手術(shù)安全性更佳，且經(jīng)腓骨后外側(cè)入路可直視關(guān)節(jié)面，便于解剖復(fù)位[3]?；诖耍狙芯恐荚谔接懶?- 外旋型踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷骨折患者采用經(jīng)腓骨后外側(cè)入路內(nèi)固定術(shù)治療，對(duì)其踝 - 后足功能的影響，現(xiàn)將詳細(xì)結(jié)果、數(shù)據(jù)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2021 年1 月至2022 年12 月于南京同仁醫(yī)院診治的旋后 - 外旋型踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷骨折患者（68 例）的臨床資料，據(jù)不同入路方式將患者分為兩組，腓骨入路組（34 例）和腓骨后外側(cè)入路組（34 例）。腓骨入路組中男、女性患者分別為20、14 例；年齡27~65 歲，平均（43.51±5.22）歲；患側(cè)：右踝14 例，左踝20 例；創(chuàng)傷原因：車禍外傷11 例，高空墜落17 例，運(yùn)動(dòng)或扭傷6 例。腓骨后外側(cè)入路組中男、女性患者各17 例；年齡28~66 歲，平均（43.86±5.56）歲；患側(cè)：右踝15 例，左踝19 例；創(chuàng)傷原因：車禍外傷10 例，高空墜落16 例，運(yùn)動(dòng)或扭傷8 例。比較兩組患者一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《骨與關(guān)節(jié)損傷（第5 版）》[4]中旋后 - 外旋型踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷骨折相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；外踝下脛腓平面的冠狀面骨折，骨折線由前下到后上，內(nèi)踝骨折片可大可小；可耐受手術(shù)治療；單側(cè)骨折；閉合性骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他部位骨折；存在有無(wú)法糾正的凝血功能障礙；病理性骨折；骨折前即存在踝關(guān)節(jié)功能障礙。本研究已經(jīng)南京同仁醫(yī)院院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法所有患者均進(jìn)行常規(guī)術(shù)前檢查，確認(rèn)可耐受手術(shù)后依據(jù)其身體狀況擇期進(jìn)行手術(shù)。腓骨入路組行經(jīng)腓骨入路內(nèi)固定術(shù)，取平臥位，硬膜外麻醉于患側(cè)外踝位經(jīng)腓骨作一弧形切口，長(zhǎng)度11 cm 左右，逐層切開皮膚、皮下組織、筋膜，使踝關(guān)節(jié)骨折部分暴露，按照踝 - 外踝 - 內(nèi)踝順序，依次復(fù)位、固定骨折部位，后踝由前外向后外方向復(fù)位，固定方式使用拉力螺釘，確定復(fù)位、固定情況，效果滿意后，再縫合。腓骨后外側(cè)入路組行經(jīng)腓骨后外側(cè)入路內(nèi)固定術(shù)，取呈俯臥位，麻醉方式同腓骨入路組，生效后于患者患側(cè)腓骨后方，作一切口，長(zhǎng)度為8~10 cm，逐層切開皮膚、皮下組織，將腓骨短肌與長(zhǎng)肌后緣分離，經(jīng)腓骨短肌與腓骨長(zhǎng)屈肌間間隙進(jìn)入，使長(zhǎng)屈肌及踝關(guān)節(jié)骨折部分暴露，按照外踝 - 后踝 - 內(nèi)踝順序，復(fù)位并固定，支撐固定后踝骨折（用T 型鋼板），之后操作同腓骨后外側(cè)入路組。兩組患者均持續(xù)隨訪6 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)①骨折愈合優(yōu)良率。參照《骨科臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》[5]擬定骨折愈合情況判定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：術(shù)后6 個(gè)月，經(jīng)影像學(xué)檢查骨折完全愈合；良：患者經(jīng)影像學(xué)檢查骨折線基本消失，且骨痂生長(zhǎng)>75%；可：患者經(jīng)影像學(xué)檢查骨折線明顯，但骨痂生長(zhǎng)在50%~75%；差：經(jīng)影像學(xué)檢查骨折線并未發(fā)生明顯變化，且骨痂生長(zhǎng)<50%?？們?yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②圍術(shù)期指標(biāo)。統(tǒng)計(jì)術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間及骨折愈合時(shí)間。③踝關(guān)節(jié)各項(xiàng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）參數(shù)。于術(shù)后6 個(gè)月以量角器檢測(cè)患者踝關(guān)節(jié)ROM，包括旋前、旋后、伸、屈、內(nèi)翻、外翻等。④美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)（AOFAS）踝 - 后足功能評(píng)分。以AOFAS 踝 - 后足功能評(píng)分評(píng)估患者術(shù)前及術(shù)后1、3、6 個(gè)月踝與后足功能，總分100 分，分值高表示患者踝與后足功能恢復(fù)好[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料（骨折愈合情況）以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料（圍術(shù)期指標(biāo)、踝關(guān)節(jié)各項(xiàng)ROM 參數(shù)、AOFAS 踝 - 后足功能評(píng)分）符合正態(tài)分布且方差齊，以(±s)表示，組間比較行t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)。以P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者骨折愈合情況比較與腓骨入路組76.47%的骨折愈合總優(yōu)良率相比，術(shù)后6 個(gè)月腓骨后外側(cè)入路組患者的骨折愈合總優(yōu)良率94.12%高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者骨折愈合情況比較[例(%)]

2.2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較與腓骨入路組比，腓骨后外側(cè)入路組患者術(shù)中出血量低，手術(shù)、住院及骨折愈合時(shí)間短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較( ±s)

表2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較( ±s)

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2.3 兩組患者踝關(guān)節(jié)各項(xiàng)ROM 參數(shù)比較與腓骨入路組比，術(shù)后6 個(gè)月腓骨后外側(cè)入路組患者踝關(guān)節(jié)旋前、旋后、伸、屈ROM 高，外翻、內(nèi)翻ROM 低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

表3 兩組患者踝關(guān)節(jié)各項(xiàng)ROM 參數(shù)比較(°，±s )

表3 兩組患者踝關(guān)節(jié)各項(xiàng)ROM 參數(shù)比較(°，±s )

注：ROM：關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

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2.4 兩組患者AOFAS 踝-后足功能評(píng)分比較與術(shù)前比，術(shù)后1、3、6 個(gè)月兩組患者AOFAS 踝 - 后足功能評(píng)分升高，腓骨后外側(cè)入路組更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表4。

表4 兩組患者AOFAS 踝 - 后足功能評(píng)分比較(分，±s )

表4 兩組患者AOFAS 踝 - 后足功能評(píng)分比較(分，±s )

注：與術(shù)前比，*P<0.05；與術(shù)后1 個(gè)月比，#P<0.05；與術(shù)后3 個(gè)月比，△P<0.05。AOFAS：美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)。

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3 討論

旋后 - 外旋型踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷骨折是最常見的踝關(guān)節(jié)骨折類型，主要是患者受傷時(shí)足處于旋后位，距骨受外旋應(yīng)力所致的踝關(guān)節(jié)骨折，一旦發(fā)生則會(huì)導(dǎo)致患者踝關(guān)節(jié)失去穩(wěn)定。內(nèi)固定術(shù)是以人工材料對(duì)復(fù)位后骨折區(qū)進(jìn)行連接固定的治療方案，其相較單純外固定能夠更好地保持骨折部分的解剖復(fù)位，特別是針對(duì)足、踝等會(huì)進(jìn)行剪式或旋轉(zhuǎn)性活動(dòng)的關(guān)節(jié)。其中經(jīng)腓骨入路是內(nèi)固定術(shù)中常用的入路方式，可更好地暴露患者踝關(guān)節(jié)骨折部分，能夠獲得更好的手術(shù)視野，從而方便對(duì)于骨折區(qū)進(jìn)行復(fù)位固定，但有研究顯示，經(jīng)腓骨入路會(huì)大面積游離患者韌帶，損害周圍軟組織，不利于術(shù)后恢復(fù)[7]。

經(jīng)腓骨后外側(cè)入路以腓骨后緣與跟腱外緣間中央處作為手術(shù)切口，經(jīng)肌間隙將后踝充分暴露，相對(duì)經(jīng)腓骨入路，減少了對(duì)患者韌帶、筋膜的游離，可直觀檢查關(guān)節(jié)面，縮短了手術(shù)時(shí)間，也減少了術(shù)中出血量[8]。分析本研究結(jié)果可知，與腓骨入路組相比，術(shù)后腓骨后外側(cè)入路組患者骨折愈合總優(yōu)良率更高，圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)更優(yōu)，提示經(jīng)腓骨后外側(cè)入路內(nèi)固定術(shù)旋后 - 外旋型踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷骨折患者接受經(jīng)腓骨后外側(cè)入路內(nèi)固定術(shù)治療，可改善手術(shù)指標(biāo)，促使踝關(guān)節(jié)恢復(fù)，加快骨折處愈合。

骨折患者接受手術(shù)治療，是為了促進(jìn)骨折愈合，使自身踝關(guān)節(jié)得到良好恢復(fù)，以期骨折不會(huì)對(duì)后續(xù)日常生活造成不良影響，因此患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能的評(píng)估則是判斷術(shù)式優(yōu)劣的重要環(huán)節(jié)。踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的測(cè)量不僅能夠確定患者關(guān)節(jié)活動(dòng)受限程度，更能以此評(píng)估手術(shù)治療效果。本研究結(jié)果顯示，與腓骨入路組比，術(shù)后腓骨后外側(cè)入路組患者踝關(guān)節(jié)旋前、旋后、伸、屈ROM 及AOFAS 踝 - 后足功能評(píng)分高，踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻、外翻ROM 低，表明經(jīng)腓骨后外側(cè)入路行內(nèi)固定術(shù)治療，能夠更好地還原踝關(guān)節(jié)功能，并恢復(fù)踝與后足功能。分析其原因可能是由于，旋后 - 外旋型踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷骨折患者踝關(guān)節(jié)周圍皮膚組織薄弱，一旦患者經(jīng)腓骨入路行內(nèi)固定，則需對(duì)周邊軟組織進(jìn)行大范圍及高程度剝離，進(jìn)而損傷臨近軟組織，導(dǎo)致術(shù)后血供不佳，進(jìn)而影響骨愈合，降低恢復(fù)質(zhì)量[9-10]。而經(jīng)腓骨后外側(cè)入路行內(nèi)固定術(shù)則能夠在保證術(shù)野的同時(shí)減輕對(duì)踝關(guān)節(jié)神經(jīng)、血管的損傷，可進(jìn)一步減輕對(duì)踝關(guān)節(jié)內(nèi)組織損傷；同時(shí)，能夠增加內(nèi)固定穩(wěn)定性，有利于促進(jìn)患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，加快骨折愈合[11-12]。

但在行經(jīng)腓骨后外側(cè)入路行內(nèi)固定術(shù)治療時(shí)也需要注意：①經(jīng)腓骨后外側(cè)入路不適用于后踝骨折偏內(nèi)的骨折類型 ；②在入路時(shí)需要對(duì)骨折周圍組織、筋膜進(jìn)行精確的游離，減少不必要的侵入性損傷，以降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) ；③經(jīng)腓骨后外側(cè)入路需要嚴(yán)格控制螺釘長(zhǎng)度出點(diǎn)位，防止長(zhǎng)度過長(zhǎng)而對(duì)組織造成損傷。

綜上，使用經(jīng)腓骨后外側(cè)入路行內(nèi)固定術(shù)治療，可改善旋后 - 外旋型踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷骨折患者手術(shù)指標(biāo)，促使踝與后足功能恢復(fù)，加快骨折端愈合，值得應(yīng)用。