李青云 ，張 衛(wèi)

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 徐州 221006）

急性前循環(huán)大血管閉塞性腦卒中（acute ischemic stroke with large vessel occlusion， AIS-LVO）屬于腦血管疾病中的常見病，主要原因為血管閉塞，該疾病發(fā)病迅速，且進展較快，隨著病情發(fā)展，一旦出現(xiàn)顱內(nèi)出血等并發(fā)癥，極易造成患者死亡，因此需盡早對患者進行治療。目前臨床治療中常對原位血栓形成導(dǎo)致AIS-LVO 的患者進行橋接療法（靜脈溶栓后血管內(nèi)治療），但在橋接治療過程中，靜脈溶栓的預(yù)先處理會導(dǎo)致手術(shù)時間延遲，易引起腦出血[1]。而直接機械取栓法將支架置入血栓段后，根據(jù)血栓段長度伸展支架，通過支架對血栓的擠壓，血栓可隨支架緩慢地被取出，此種治療方法可以最大限度地恢復(fù)閉塞段血流，縮短發(fā)病至血管再通的時間，取栓前沒有使用溶栓藥物，從而避免溶栓藥物導(dǎo)致的不良反應(yīng)，降低了手術(shù)中的出血概率，提高患者的預(yù)后[2]?；诖?，本研究旨在探討直接取栓與橋接治療對AIS-LVO 患者神經(jīng)功能和血液流變學(xué)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2020 年10 月至2022 年10月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治的120 例AIS-LVO 患者的臨床資料，根據(jù)治療方法不同將其分為兩組，各60 例。直接取栓組患者中女性25 例，男性35 例；年齡56~78歲，平均（64.02±5.24）歲。橋接治療組患者中女性28例，男性32 例；年齡55~78 歲，平均（63.52±5.17）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），組間有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《急性大血管閉塞性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國專家共識（2019 年修訂版）》[3]中AIS-LVO 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②發(fā)病前改良Rankin 評分（mRS）[4]≤ 2 分；③頭顱CT 血管成像（CTA）或磁共振血管造影（MRA）顯示前循環(huán)大血管有急性閉塞；④從起病到股動脈穿刺在6 h 內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有腦出血或有出血傾向；②在早期已經(jīng)出現(xiàn)明顯的腦梗死病灶，Alberta卒中項目早期CT 評分（ASPECTS）[5]<6 分；③血糖低于2.8 mmol/L 或高于22.2 mmol/L。本研究方案獲得了院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法直接取栓組：患者采取平臥位，對雙側(cè)腹股溝區(qū)進行常規(guī)的消毒，然后對右側(cè)股動脈進行穿刺，放置8 F 血管鞘，然后進行全腦血管造影，觀察血管的閉塞情況與操作路徑。確定責(zé)任血管后，將5 F 中間導(dǎo)管和8 F 的導(dǎo)引導(dǎo)管引入，通過責(zé)任血管的阻塞部分輸送微導(dǎo)管，然后將微導(dǎo)絲抽出，通過微導(dǎo)管造影來確定血栓的長度和位置，將Solitaire AB 支架（美國Micro Therapeutics Inc.DBA ev3 Neurovascular，型號：SAB-6-30）放入并釋放，5 min 后將取栓支架、微導(dǎo)管及中間導(dǎo)管一起從導(dǎo)引導(dǎo)管中拔出，在支架撤回的過程中，中間導(dǎo)管和導(dǎo)引導(dǎo)管中的液體將會停止滴入，并且讓這兩個導(dǎo)管繼續(xù)進行負(fù)壓抽吸。橋接治療組：給予患者注射用阿替普酶（Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG，注冊證號SJ20160055，規(guī)格：50 mg/支）0.9 mg/kg 體質(zhì)量，首先于1 min 內(nèi)將總量的10%靜脈推注，剩余90%用微量泵連續(xù)給藥，時間控制在60 min 內(nèi)。對合并有顱內(nèi)大血管病變的患者，可以在無需靜脈溶栓結(jié)果來進行CTA+CT 灌注成像（CTP）或者MRI+磁共振擴散張量成像（DWI）+MRA 的情況下，立刻進行機械取栓，方法同直接取栓組。若第一次造影檢查后，發(fā)現(xiàn)病變阻塞的主要血管已重新通暢，應(yīng)立即停止機械取栓。兩組患者均采用電話隨訪與門診隨訪方式進行為期3 個月的隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)①治療情況。比較兩組患者術(shù)后出血轉(zhuǎn)化率、預(yù)后良好率、血管再通率及癥狀性顱腦出血率，采用改良Rankin 量表（mRS）評分[4]評定患者術(shù)后3 個月預(yù)后情況，評分范圍0~6 分，mRS 評分0~2 分表示預(yù)后良好，mRS 評分為3~6 分表示預(yù)后不良；血管再通情況應(yīng)用改良腦梗死溶栓試驗（mTICI）[6]進行分級，無血流灌注為0 級；沒有或很小的血流通過阻塞的斷面為1 級；正向血流區(qū)灌注下游缺血區(qū)≤ 50%為2a 級；正向血流區(qū)灌注下游缺血區(qū)>50%為2b 級；將正向血流全部灌注到下游的缺血區(qū)，2b 或更高的情況下，說明血管已經(jīng)再通為3 級，其中2b 級及以上表示血管再通。②美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分[7]。應(yīng)用NIHSS 評分評價兩組患者術(shù)前及術(shù)后1~3 個月的神經(jīng)功能缺陷情況，共11 項條目，總分為42，得分越低，說明神經(jīng)功能缺陷越輕。③腦卒中專用生活質(zhì)量量表（SS-QOL）評分[8]。治療前及治療后1~3 個月采用SS-QOL 評分評價患者的生活質(zhì)量，量表采用5 級評分法，滿分245 分，評分越高表明患者生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[ 例(%)] 表示，采用χ2檢驗；計量資料經(jīng)S-W 法檢驗證實均符合正態(tài)分布，以(±s)表示，采用t檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較直接取栓組患者出血轉(zhuǎn)化率顯著低于橋接治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組患者預(yù)后良好率、血管再通率及癥狀性顱腦出血率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），見表1。

表1 兩組患者治療效果比較[例(%)]

2.2 兩組患者NIHSS 評分比較與術(shù)前比，術(shù)后1~3 個月兩組患者NIHSS 評分均呈降低趨勢，且直接取栓組患者降低幅度更大，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

表2 兩組患者NIHSS 評分比較(分，±s )

表2 兩組患者NIHSS 評分比較(分，±s )

注：與術(shù)前比，*P<0.05；與術(shù)后1 個月比，#P<0.05。NIHSS：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表。

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2.3 兩組患者SS-QOL 評分比較與術(shù)前比，術(shù)后1~3個月直接取栓組患者及術(shù)后2、3 個月橋接治療組患者SS-QOL 評分均呈升高趨勢，且直接取栓組升高幅度更大，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

表3 兩組患者SS-QOL 評分比較( 分，±s )

注：與術(shù)前比，*P<0.05；與術(shù)后1 個月比，#P<0.05；與術(shù)后2 個月比，△P<0.05。SS-QOL：腦卒中專用生活質(zhì)量量表。

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3 討論

AIS-LVO是一種繼發(fā)于前循環(huán)大動脈閉塞的腦卒中，發(fā)病急，進展快，預(yù)后差。對于急性期患者臨床多采用機械取栓、靜脈溶栓等治療方法，但靜脈溶栓的治療時間窗較窄，出血風(fēng)險較高。橋接療法是目前臨床上最常見的AIS-LVO 治療方法之一，在取栓前先給予阿替普酶，可溶解微細血管內(nèi)的血栓，使其重新通暢，從而促進腦缺血再灌注，提高患者的預(yù)后[9]。早期靜脈溶栓可使遠側(cè)血栓更好地溶解，并可進一步改善其再灌注速率，減少取栓次數(shù)，縮短取栓時間。此外，其在無需CTA 等檢查的前提下，先進行靜脈溶栓，然后利用影像學(xué)方法對阻塞的血管進行復(fù)通，從而縮短了治療時間，利于患者的早期血流灌注。然而，一些學(xué)者認(rèn)為，橋接治療于取栓前加用了溶栓劑，造成介入治療無法及時開展，導(dǎo)致血管再通的時間有所延長，這可能會對其他抗凝劑的早期應(yīng)用造成一定的限制，從而提高出血轉(zhuǎn)化效率、降低治療的效果[10]。直接取栓方法簡便易操作，可在短期內(nèi)取出血栓，疏通阻塞的血管，有效緩解患者的臨床癥狀[11]。本研究中，兩組患者預(yù)后良好率、血管再通率及癥狀性顱腦出血率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，與橋接治療組比，直接取栓組患者出血轉(zhuǎn)化率更低，表明AIS-LVO 患者采用直接取栓與橋接治療的效果相當(dāng)，但直接取栓組出血轉(zhuǎn)化率更低。

機械取栓可通過支架遠端接觸血栓，然后將血栓組織移至近端導(dǎo)管清除，可縮短臨床發(fā)病至血管再通時間，迅速實現(xiàn)血液再灌注，降低神經(jīng)功能損傷。從目前的研究來看，機械取栓的優(yōu)點在于其通透性較高，有利于患者的康復(fù)，可以盡早地獲得血流灌注，這對減少患者的死亡率和改善臨床預(yù)后起到了重要的作用，這一結(jié)果也顯示出急性腦卒中患者迅速恢復(fù)血管功能的重要性。本研究中，術(shù)后1~3 個月直接取栓組患者NIHSS 評分低于橋接治療組，SS-QOL 評分高于橋接治療組，提示直接機械取栓相對于橋接治療可以更有效減輕患者神經(jīng)損傷程度，進而提高患者的生活質(zhì)量。本研究采用的Solitaire AB 型支架是一種具有良好彈性的自脹式鎳鈦支架，可完全回收，在放置到血栓部位后，將支架沿血栓部位的長度展開，將血栓完全包裹住，利用放射狀的支撐力量將血栓壓在血管壁上，幾分鐘后將支架緩緩回收，可以完全去除血栓，最大限度地恢復(fù)阻塞段血流，縮短再通的時間，而且術(shù)中不需要溶栓，可以降低手術(shù)中出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)變的風(fēng)險，利于患者的預(yù)后；同時，直接取栓組沒有增加藥物溶栓的步驟，可以縮短受損神經(jīng)組織修復(fù)的時間，避免神經(jīng)組織長時間處于受損狀態(tài)，患者的神經(jīng)功能恢復(fù)更快[12]。

綜上，直接取栓和橋接治療治療AIS-LVO 均能較好的促進患者的血管再通，而直接機械取栓治療可以降低AIS-LVO 患者出血轉(zhuǎn)化的概率，促進神經(jīng)功能恢復(fù)，改善患者的生活質(zhì)量，值得臨床應(yīng)用。然而，本文也有一些不足之處：由于是單中心、小樣本的回顧性研究，因此有一定的選取偏差，同時手術(shù)后隨訪時間也較短，后續(xù)仍需進一步的多中心、大樣本的隨機對照試驗以確認(rèn)相關(guān)結(jié)論。