曹 艷 ，姚 紀(jì)

（徐州礦務(wù)集團(tuán)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 徐州 221132）

子宮內(nèi)膜異位癥是臨床較為常見的婦科疾病，也是誘發(fā)不孕不育的主要原因之一。該病可誘發(fā)腹部疼痛、盆腔疼痛，影響患者正常生活及工作。腹腔鏡手術(shù)是該病常用治療方式，創(chuàng)建氣腹后，經(jīng)內(nèi)窺鏡、顯示屏可觀察患者的盆腹腔損傷情況，從而結(jié)合病情進(jìn)行病灶切除。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小和恢復(fù)快等優(yōu)勢，有利于患者盡早恢復(fù)健康，降低手術(shù)對術(shù)后生活及工作造成的影響，且對腹腔其他器官造成的刺激小，可減少術(shù)后腸黏膜粘連、感染等并發(fā)癥的發(fā)生，手術(shù)安全性較高[1]。但手術(shù)是侵入操作，依然會對人體造成損傷。為加快術(shù)后恢復(fù)速度，術(shù)后建議聯(lián)合藥物治療，提升康復(fù)效果，提高成功妊娠與分娩概率，減少不良妊娠結(jié)局。孕三烯酮是治療子宮內(nèi)膜異位癥的常用藥物之一，且療效較好，其具有的抗雌激素及性腺效應(yīng)作用，可幫助患者機(jī)體營造低雌激素環(huán)境，從而減少術(shù)后復(fù)發(fā)傾向[2]。鑒于此，本文探討孕三烯酮聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療對子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者性激素水平、子宮動脈血流動力學(xué)及妊娠結(jié)局的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取徐州礦務(wù)集團(tuán)第一醫(yī)院2019 年1 月至2022 年1 月收治的80 例子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。對照組（40 例）患者年齡23~38 歲，平均（30.32±2.45）歲；不孕時間2~16年，平均（9.34±2.13）年；美國生育協(xié)會修訂（R-AFS）分期[3]：Ⅰ期7 例、Ⅱ期21 例、Ⅲ期10 例、Ⅳ期2 例。觀察組（40 例）患者年齡23~37 歲，平均（30.75±2.49）歲；不孕時間2~15 年，平均（9.03±2.10）年；R-AFS 分期：Ⅰ期5 例、Ⅱ期18 例、Ⅲ期12 例、Ⅳ期5 例。比較兩組患者一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《子宮內(nèi)膜異位癥的診治指南》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)宮腔鏡檢查確診，且符合不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；②性生活正常但未避孕1 年以上尚未妊娠；③有生育要求；④有腹腔鏡手術(shù)指征和用藥指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①檢出子宮畸形、子宮腺肌病與宮腔粘連等多種干擾胚胎正常著床疾??；②生殖道發(fā)育不良或生殖道畸形；③腎上腺皮質(zhì)增生；④臟器功能異常；⑤因男方原因?qū)е虏挥?。本研究?jīng)徐州礦務(wù)集團(tuán)第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，且患者及家屬均已簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)和用藥方法

1.2.1 手術(shù)方法 兩組患者均進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)：氣管插管全麻，取截石位，送入舉宮器，創(chuàng)建氣腹，探查盆腹腔，進(jìn)行手術(shù)操作，分離盆腹腔粘連組織，恢復(fù)正常盆腔解剖結(jié)構(gòu)。詳細(xì)觀察宮腔、內(nèi)膜、輸卵管等情況，若存在異位病灶，全部切除。處理好粘連與病灶后，使用亞甲藍(lán)液實(shí)施輸卵管通液術(shù)。將腹腔液吸凈，置入100 mL 生理鹽水沖洗盆腔，注射200 mL 右旋糖酐、5 mg 糜蛋白酶與10 mg地塞米松混合液預(yù)防盆腔粘連。完成手術(shù)后常規(guī)進(jìn)行抗感染，定時復(fù)查，術(shù)后隨訪18 個月。

1.2.2 用藥方法 觀察組患者腹腔鏡手術(shù)后聯(lián)用藥物治療，從術(shù)后第1 次月經(jīng)來潮當(dāng)天開始用藥，給予孕三烯酮膠囊（華潤紫竹藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H19980020，規(guī)格：2.5 mg/粒），口服，2.5 mg/次，2 次/周，每個月經(jīng)周期均按照這一方法用藥，持續(xù)用藥3~6 個月經(jīng)周期，確定殘余病灶清除后，通過促排卵等方法讓患者盡快妊娠。對照組患者不給予藥物治療。

1.3 觀察指標(biāo)①臨床療效。包括顯效：疾病癥狀消失，盆腔無包塊；有效：疾病癥狀減輕，盆腔包塊縮小；無效：疾病癥狀未消失，盆腔有包塊，或病情惡化[4]?？傆行?顯效率+有效率。②術(shù)前、術(shù)后3 個月卵泡刺激素（FSH）、雌二醇（E2）、促黃體生成素（LH）水平。分別于術(shù)前、術(shù)后3 個月月經(jīng)干凈后3~5 d，抽取3 mL 空腹?fàn)顟B(tài)下外周靜脈血，進(jìn)行離心處理（3 000 r/min，10 min），采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測患者血清FSH、 E2、 LH 水平。③子宮動脈血流動力學(xué)指標(biāo)。術(shù)前、術(shù)后3 個月應(yīng)用彩色多普勒超聲儀（美國GE 公司，型號：GE Volusion 730）檢測患者子宮內(nèi)膜厚度、子宮動脈阻力指數(shù)、子宮動脈搏動指數(shù)。④妊娠結(jié)局。兩組均隨訪18 個月，統(tǒng)計(jì)成功妊娠、成功分娩、流產(chǎn)情況。⑤統(tǒng)計(jì)兩組患者相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，包含盆腔粘連、子宮異常出血、疾病復(fù)發(fā)等。復(fù)發(fā)診斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后3 個月癥狀體征及超聲結(jié)果提示治療有效、12 個月內(nèi)再次復(fù)查發(fā)現(xiàn)時主訴有周期性與漸進(jìn)性疼痛且超聲圖像提示盆腔內(nèi)異囊腫。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)不滿足χ2檢驗(yàn)條件時采用Fisher 確切概率法；計(jì)量資料經(jīng)S-W 法檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較觀察組患者總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者性激素指標(biāo)比較與術(shù)前比，術(shù)后3 個月兩組患者性激素水平均降低，且觀察組較對照組更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

表2 兩組患者性激素指標(biāo)比較( ±s)

表2 兩組患者性激素指標(biāo)比較( ±s)

注：與術(shù)前比，*P<0.05。FSH：卵泡刺激素；E2：雌二醇；LH：促黃體生成素。

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2.3 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較與術(shù)前比，術(shù)后3個月兩組患者子宮內(nèi)膜厚度增加，子宮動脈阻力指數(shù)及子宮動脈搏動指數(shù)下降，且觀察組患者子宮內(nèi)膜厚度高于對照組，子宮動脈阻力指數(shù)及子宮動脈搏動指數(shù)低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

表3 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較( ±s)

表3 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較( ±s)

注：與術(shù)前比，*P<0.05。

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2.4 兩組患者妊娠結(jié)局比較觀察組患者成功妊娠率、成功分娩率高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；觀察組患者流產(chǎn)率低于對照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況和復(fù)發(fā)率比較觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率和復(fù)發(fā)率低于對照組，但經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況和復(fù)發(fā)率比較[ 例(%)]

3 討論

子宮內(nèi)膜異位癥是好發(fā)于育齡期女性的良性婦科疾病，臨床治療該病需結(jié)合患者年齡、病情、婚育狀態(tài)、治療意愿等選擇適宜的治療措施。藥物保守療法安全性高，但只能緩解癥狀，無法徹底清除病灶，難以改善不孕情況，且長期用藥患者不良反應(yīng)較大，停藥后疾病容易反復(fù)，難以達(dá)到根治效果[5]。

手術(shù)可有效切除病灶，疏通堵塞的輸卵管，是該病的首選治療方案。相較于開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)療效確切、安全性高、恢復(fù)速度快，有利于患者盡早妊娠，所以更受臨床推崇。但有研究指出，腹腔鏡手術(shù)固然可明確病灶位置，妥善處理病灶，恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)，促使輸卵管疏通，但有部分患者術(shù)后短時間內(nèi)疾病復(fù)發(fā)，嚴(yán)重影響身心健康[6]。腹腔鏡術(shù)后聯(lián)合藥物治療是現(xiàn)今推崇的主要治療方案，也是對腹腔鏡手術(shù)的鞏固治療；該方案可利用孕三烯酮良好的抗雌激素活性，有效糾正卵巢排卵障礙問題，消除子宮內(nèi)膜異位癥誘發(fā)的不良影響；可調(diào)節(jié)促性腺激素及雌激素，使患者迅速恢復(fù)到易受孕狀態(tài)，提高成功妊娠率[7]。

本研究中，與術(shù)前比，術(shù)后觀察組患者治療總有效率高于對照組；術(shù)后兩組患者性激素水平均降低，且觀察組低于對照組；兩組患者子宮內(nèi)膜厚度升高、子宮動脈阻力指數(shù)及子宮動脈搏動指數(shù)下降，且觀察組患者子宮內(nèi)膜厚度高于對照組，子宮動脈阻力指數(shù)及子宮動脈搏動指數(shù)低于對照組。FSH、E2、LH 是常見的性激素指標(biāo)，其水平升高可促進(jìn)子宮內(nèi)膜增長。腹腔鏡手術(shù)可處理子宮內(nèi)膜異位癥的病灶，但在調(diào)節(jié)激素方面效果不佳，聯(lián)合孕三烯酮可調(diào)節(jié)激素水平，鞏固腹腔鏡手術(shù)效果，取得更理想的治療效果，降低手術(shù)創(chuàng)傷及對盆腹腔造成的刺激，從而降低不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)[8]。腹腔鏡手術(shù)后應(yīng)用孕三烯酮治療，可下調(diào)促性腺激素水平，使子宮內(nèi)膜組織萎縮，降低雌激素和卵巢激素的水平，升高游離睪酮水平，從而調(diào)節(jié)垂體功能，加快盆腔生理功能的恢復(fù)速度，改善盆腔內(nèi)環(huán)境[9]。本研究中，觀察組患者成功妊娠率與成功分娩率高于對照組，觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率和復(fù)發(fā)率低于對照組，但兩組并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示孕三烯酮聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者可改善妊娠結(jié)局，安全性良好。應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)可消除不孕病因，而孕三烯酮可抑制LH 分泌，預(yù)防卵泡過度黃素化，促使卵泡發(fā)育，改善卵泡質(zhì)量，有利于患者盡早妊娠、分娩，可改善患者預(yù)后[10]。

綜上，子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者孕三烯酮聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療，可提升臨床療效、成功妊娠率及成功分娩率，降低性激素水平，改善血流動力學(xué)，且安全性良好，值得臨床推廣。