韓慧珍 ，許云峰，希吉日

（呼和浩特市第一醫(yī)院胃腸外科，內蒙古 呼和浩特 010030）

直腸癌是指發(fā)生在齒狀線至直腸乙狀結腸交界處之間的惡性腫瘤，腹腔鏡直腸癌低位前切除術是臨床治療直腸癌患者常用的治療方式，能夠在直腸全系膜切除術的前提下進行超低位保肛治療，有利于提升保肛率，提高術后生活質量，但術后吻合口瘺發(fā)生率較高[1]。因此，直腸癌低位前切除術后有效避免吻合口瘺的發(fā)生對于改善患者預后意義重大。而預防性回腸末端造瘺可通過造瘺來改善吻合口周圍及吻合口內糞便堆積情況，從而使吻合口內的壓力降低，抑制細菌的增殖，進而預防術后吻合口瘺的發(fā)生[2]?；诖?，本研究旨在探究腹腔鏡直腸癌根治術患者使用預防性回腸末端造瘺治療，對其腸胃功能及恢復情況的影響，現(xiàn)將詳細數據報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料以隨機數字表法將呼和浩特市第一醫(yī)院在2019 年1 月至2022 年1 月收治的行腹腔鏡直腸癌根治術治療的患者60 例分為對照組（30 例）與觀察組（30例）。對照組患者中臨床分型：腫塊型9 例，浸潤型11例，潰瘍性10 例；年齡40~70 歲，平均（57.42±6.09）歲；男性18 例，女性12 例；分化程度：低分化14例，中高分化16 例。觀察組患者中臨床分型：腫塊型8例，浸潤型9 例，潰瘍性13 例；年齡41~71 歲，平均（57.45±6.12）歲；男性19 例，女性11 例；分化程度：低分化13 例，中高分化17 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），組間可比。診斷標準：與《中國結直腸癌診療規(guī)范（2017 年版）》[3]中直腸癌的診斷標準相符。納入標準：①符合上述診斷標準中的判定標準，且經病理學檢查確診；②符合本研究中的手術指征；③腫瘤未向遠處轉移。排除標準：①入院前3 個月內進行糖皮質激素治療；②既往有慢性腹瀉、炎癥腸病、腸道易激綜合征等病史；③伴因腫瘤引起腸梗阻、腸穿孔等并發(fā)癥。本研究已經呼和浩特市第一醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術方法兩組患者均由同一組醫(yī)師進行手術，并嚴格按照《腹腔鏡結直腸癌根治術操作指南（2018版）》[4]操作。對照組患者接受腹腔鏡直腸癌低位前切除術治療，術前3 d 口服甲硝唑片（云南白藥集團股份有限公司，國藥準字H53020436，規(guī)格：0.2 g/片），0.2 g/次，3 次/d，持續(xù)用藥3 d；術前進行常規(guī)腸道準備，術前1 d 18： 00 后，給予患者復方聚乙二醇電解質散（江西恒康藥業(yè)有限公司，國藥準字H20020031，規(guī)格：A 包：氯化鉀0.74 g，碳酸氫鈉1.68 g；B 包：氯化鈉1.46 g，硫酸鈉5.68 g；C 包：聚乙二醇4000 60 g），將4 袋復方聚乙二醇電解質散溶于4 L 溫水中，每間隔10 min，口服240 mL；在手術當天早晨實施灌腸清潔1 次。患者術中取改良截石位，全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉，建立負壓為14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的二氧化碳（CO2）氣腹，經五孔法行手術，術中使用鉗口手術閉合器（柯惠有限責任公司，型號：LF1723）將腫瘤下緣3~5 cm 腸管切除，對腸系膜下血管附近的淋巴結進行充分清掃；使用一次性管形吻合器（河南沃霖醫(yī)療器械有限公司，型號：YWH-29）（29~31 mm）實施消化道重建，通過肛門口行結腸直腸（肛管）端吻合，常規(guī)留置引流管。觀察組聯(lián)合末端回腸造瘺，術后在患者腹壁造穴，縫合造瘺處腸管漿膜面與腹壁前后鞘，使用一次性管形吻合器（26~29 mm）與腹壁造口皮膚形成吻合。術中常規(guī)留置1 根一次性使用引流管[蘇州市鑫達醫(yī)療器材有限公司，型號：5.3 mm（F16）]通過骶前間隙，并通過肛門將1 根引流管留置。術后均對兩組進行為期6 個月的隨訪。

1.3 觀察指標①圍術期指標。記錄兩組患者術后首次排氣、術后補液、首次下床、住院時間。②營養(yǎng)指標。術前及術后3 d 采集患者空腹靜脈血5 mL，在2 500 r/min轉速下離心15 min，取血清，血清總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）水平采用雙縮脲終點法檢測。③炎癥指標水平。采血、檢測方法同②，其中2 mL，通過全自動細胞分析儀（廣州博大博聚科技有限公司，型號：JSY-SC-031N）對白細胞計數（WBC）水平進行檢測；采血、血清制備方法同②，血清白細胞介素-6（IL-6）水平使用酶聯(lián)免疫吸附法測定，血清超敏-C 反應蛋白（hs-CRP）水平使用膠體金法檢測，檢測試劑盒均來自北京盒子生工科技有限公司。④并發(fā)癥。記錄術后6 個月內發(fā)生的并發(fā)癥，如：切口感染、吻合口瘺、腸梗阻等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件分析數據，經K-S 法檢驗證實計量資料（圍術期、營養(yǎng)、炎癥因子等指標）均符合正態(tài)分布，以(±s)表示，采用t檢驗；計數資料（并發(fā)癥發(fā)生情況）以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期指標比較對比兩組患者術后首次排氣、術后補液、首次下床、住院時間，觀察組更短，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術期指標比較(d，±s)

表1 兩組患者圍術期指標比較(d，±s)

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2.2 兩組患者營養(yǎng)指標比較相比術前，術后3 d 兩組患者3 項營養(yǎng)指標水平降低，但觀察組高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表2。

表2 兩組患者營養(yǎng)指標比較( ±s)

表2 兩組患者營養(yǎng)指標比較( ±s)

注：與術前比，*P<0.05。TP：總蛋白；ALB：白蛋白；PA：前白蛋白。

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2.3 兩組患者炎癥指標水平比較相比術前，術后3 d 兩組患者3 項炎癥指標水平升高，但觀察組低，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表3。

表3 兩組患者炎癥指標水平比較( ±s)

表3 兩組患者炎癥指標水平比較( ±s)

注：與術前比，*P<0.05。WBC：白細胞計數；hs-CRP：超敏-C 反應蛋白；IL-6：白細胞介素-6。

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2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

腹腔鏡直腸癌低位前切除術作為腹腔鏡直腸癌根治術中的一種術式，具有安全性高、術中出血量少等優(yōu)勢，且能進行超低位保肛，但該術后易引起吻合口瘺，造成患者發(fā)生強烈的應激反應，增加圍術期感染風險[5]。

預防性回腸末端造瘺對患者創(chuàng)傷小，通過糞便轉流的方式，降低腸腔內壓力，同時可抑制有害菌群，并降低排便時糞便對吻合口的擠壓，避免吻合口撕裂情況的發(fā)生，術患者，能促進腸胃功能恢復，改善手術指標，對營養(yǎng)狀況影響小，還可減輕炎癥反應，安全性更高，但在吻合口瘺高危因素發(fā)生風險較小的患者中并不需要進行預防性回腸末端造瘺，臨床上可根據患者實際情況決定是否加用預防性回腸末端造瘺。

綜上，行預防性回腸末端造瘺治療腹腔鏡直腸癌根治有效預防吻合口瘺的發(fā)生，同時于回腸系膜置入套管可保護局部肌膚不受有害物質侵蝕，保障腸屏障完整性，減少并發(fā)癥的發(fā)生[6]。由于手術創(chuàng)傷刺激機體分泌兒茶酚胺，會導致腸蠕動、腸壁張力減弱，從而影響到腸道的消化和吸收功能，對腸胃功能和營養(yǎng)功能產生不利影響。預防性回腸末端造瘺術后，患者體內的廢棄物得到了短暫流轉，進食時間提前，在有充足營養(yǎng)保證的情況下，減少了術后并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者病情恢復，使其盡早下床活動，從而縮短術后補液時間和住院時間[7-8]。本研究中，與對照組比，觀察組患者手術相關指標更優(yōu)，并發(fā)癥總發(fā)生率更低，營養(yǎng)指標更高，表明預防性回腸末端造瘺治療腹腔鏡直腸癌根治術患者，有利于促進腸胃功能快速恢復，對營養(yǎng)狀況影響較小，術后恢復快，安全性更高。

腹腔鏡手術不可避免對患者機體產生創(chuàng)傷，可使患者機體在應激狀態(tài)下發(fā)生一系列神經內分泌變化，加快代謝，促使內環(huán)境變化，產生炎癥反應，引起WBC、hs-CRP、IL-6 水平升高。預防性回腸末端造瘺能有效避免糞便污染吻合口，且能顯著預防內毒素及腸道細菌的轉移，在一定程度上避免腸道發(fā)生應激反應，降低周圍組織發(fā)生感染的風險，進而減輕患者炎癥反應；且回腸血供豐富，抗感染能力較強，可降低周圍組織感染率[9]。本研究結果顯示，術后3 d 觀察組患者炎癥反應指標水平均低于對照組，表明預防性回腸末端造瘺治療腹腔鏡直腸癌根治術患者，可一定程度上避免患者發(fā)生應激反應，進而減輕炎癥反應，利于病情恢復。但目前，臨床對于是否對直腸癌根治術后患者進行預防性造瘺手術，仍存在較大爭議，部分學者認為，術后給予常規(guī)預防性造瘺手術有過度治療的可能，且缺乏嚴格的評價標準；此外，其還具有一定的盲目性，因此，臨床應將其用于具有吻合口瘺高危因素的患者[10-11]。