黃寅波，姜理文，薛 原

（無(wú)錫市惠山區(qū)老年病醫(yī)院普外科，江蘇 無(wú)錫 214174）

混合痔是由內(nèi)痔和相應(yīng)部位的外痔融合而成，環(huán)狀混合痔屬于痔瘡病情發(fā)展相對(duì)比較嚴(yán)重的階段。重度環(huán)形混合痔患者會(huì)伴隨大便出血、疼痛等癥狀，由于痔核脫出，長(zhǎng)時(shí)間發(fā)展可能會(huì)引起直腸脫垂甚至肛瘺的繼發(fā)癥狀[1]。外剝內(nèi)扎手術(shù)是目前臨床治療混合痔的常規(guī)手術(shù)，但該手術(shù)對(duì)患者造成的疼痛感明顯，術(shù)后容易出現(xiàn)肛周出血等并發(fā)癥，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[2]。吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)是一種新型治痔術(shù)式，是一種在肛墊下移理論指導(dǎo)下的手術(shù)方式，其可借助吻合器在切除的同時(shí)進(jìn)行吻合，內(nèi)痔、外痔自動(dòng)萎縮[3]。本研究旨在探討應(yīng)用吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療重度環(huán)狀混合痔的效果及對(duì)患者肛門功能恢復(fù)情況的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料以隨機(jī)數(shù)字表法將無(wú)錫市惠山區(qū)老年病醫(yī)院2021 年1 月至2022 年10 月收治的100 例重度環(huán)狀混合痔患者分為對(duì)照組（50 例）和觀察組（50 例）。對(duì)照組患者中男性36 例，女性14 例；年齡26~69 歲，平均（40.17±7.01）歲；病程5~20 年，平均（14.03±3.16）年。依據(jù)《中國(guó)痔病診療指南（2020）》[4]內(nèi)痔Ⅰ ~ Ⅳ度的診斷標(biāo)準(zhǔn)，痔瘡分度：Ⅲ度33 例，Ⅳ度17 例。觀察組患者中男性34 例，女性16 例；年齡27~70 歲，平均（39.21±6.87）歲；病程4~19 年，平均（13.98±3.55）年；痔瘡分度：Ⅲ度29 例，Ⅳ度21 例。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《痔診療日間手術(shù)專家共識(shí)（2020 年版）》[5]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②免疫功能無(wú)障礙；③具備手術(shù)適應(yīng)證，可耐受手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有心、腦、肝、腎等臟器功能不全；②病情危急；③合并精神行為異常。本研究?jī)?nèi)容已經(jīng)通過(guò)無(wú)錫市惠山區(qū)老年病醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者均已簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法兩組患者在術(shù)前進(jìn)行常規(guī)檢查并做好準(zhǔn)備工作，術(shù)前8 h 禁食水、清潔灌腸，麻醉時(shí)采用連續(xù)硬膜外麻醉，手術(shù)取俯臥折刀位，放置棉墊在患者髖關(guān)節(jié)下使患者臀部抬高，用寬膠帶粘雙側(cè)臀部固定并暴露肛門周圍組織。給予對(duì)照組患者外剝內(nèi)扎手術(shù)：麻醉后，常規(guī)手術(shù)消毒并鋪巾，一次性使用擴(kuò)肛器（蘇州貝諾醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：SBZ32）緩慢擴(kuò)肛至4 指以上，確定需要保留位置，以無(wú)損傷止血鉗[上海醫(yī)療器械有限公司手術(shù)器械廠，型號(hào)：J31060，14 cm 彎全齒]夾住痔核末端，充分牽引暴露痔核組織，以一次性使用備皮刀（揚(yáng)州市桂龍醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：雙刃）作放射狀“V”形切口，沿著切口皮下組織，將痔核剝離至齒狀線上0.5 cm，切除結(jié)扎殘端，依據(jù)其皮橋與黏膜橋的狀況，以3-0 可吸收線對(duì)齊縫合齒狀線近端處黏膜，采用電凝刀（常州延陵電子設(shè)備有限公司，型號(hào)：YLDB-02-38）徹底止血，并將凡士林紗條內(nèi)塞入肛管處堵塞止血。給予觀察組患者吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)：麻醉后，常規(guī)手術(shù)消毒并鋪巾，以一次性使用擴(kuò)肛器進(jìn)行擴(kuò)肛，將一次性使用肛門鏡工具（蘇州貝諾醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：SBZF32）導(dǎo)入，用3-0 可吸收縫線逐步做荷包縫合，位置為齒狀線上方3~4 cm 水平處直腸黏膜一圈，出針后取一根備用絲線進(jìn)行牽引，繼續(xù)縫合至4 點(diǎn)鐘方向出針，于荷包縫線的上方處，放入吻合器（常州華森醫(yī)療器械股份有限公司，型號(hào)：HSC-S），使用勾線器從吻合器側(cè)孔將可吸收縫線導(dǎo)出，旋轉(zhuǎn)吻合器頭部環(huán)切頭，將荷包收緊后打結(jié)，吻合器適度牽引，逐漸收緊并擊發(fā)，切除并吻合黏膜及組織，激發(fā)吻合器保持關(guān)閉狀態(tài)約1 min 后，將吻合器松開并緩慢取出。術(shù)后給予兩組患者止血、抗感染、藥物坐浴、換藥等對(duì)癥治療，常規(guī)使用電子鎮(zhèn)痛泵（江蘇愛朋醫(yī)療科技股份有限公司，型號(hào)：APDZ-A）。兩組患者術(shù)后均隨訪3 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)①圍術(shù)期指標(biāo)。比較兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)、術(shù)后住院及術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間。②臨床癥狀評(píng)分。依據(jù)癥狀分級(jí)量化標(biāo)準(zhǔn)[6]對(duì)痔瘡患者的臨床癥狀（疼痛、便血、脫出）進(jìn)行評(píng)估，分別記為無(wú)：0 分，輕：1 分，中：2 分，重：3 分。③肛腸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。于術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月檢測(cè)兩組患者的肛腸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，取截石位，檢測(cè)時(shí)患者保持全身放松，將安全套包裹在肛腸壓力檢測(cè)儀（合肥奧源科技發(fā)展有限公司，型號(hào)：ZGJ-D2）上，涂抹潤(rùn)滑油潤(rùn)滑后沿肛管插入直腸，檢測(cè)直腸感覺閾值、直腸 - 肛管壓力差、肛管靜息壓、肛管最大收縮壓。④并發(fā)癥。比較兩組患者術(shù)后3 個(gè)月尿潴留、便秘、肛緣水腫、出血等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料經(jīng)K-S 法檢驗(yàn)均符合正態(tài)分布，以(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較與對(duì)照組比，觀察組患者術(shù)中出血量更少，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間均更短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較( ±s)

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較( ±s)

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2.2 兩組患者臨床癥狀評(píng)分比較與術(shù)前比，術(shù)后3 個(gè)月兩組患者疼痛、便血、脫出等臨床癥狀評(píng)分均降低，且觀察組更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床癥狀評(píng)分比較(分，±s)

表2 兩組患者臨床癥狀評(píng)分比較(分，±s)

注：與術(shù)前比，*P<0.05。

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2.3 兩組患者肛腸動(dòng)力學(xué)比較與術(shù)前比，術(shù)后3 個(gè)月兩組患者直腸感覺閾、直腸 - 肛管壓力差、肛管靜息壓均降低，且觀察組更低；肛管最大收縮壓均升高，且觀察組更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

表3 兩組患者肛腸動(dòng)力學(xué)比較( ±s)

表3 兩組患者肛腸動(dòng)力學(xué)比較( ±s)

注：與術(shù)前比，*P<0.05。1 mmHg=0.133 kPa。

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2.4 兩組患者并發(fā)癥比較觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥比較[ 例(%)]

3 討論

外剝內(nèi)扎手術(shù)會(huì)破壞患者齒狀線及肛墊結(jié)構(gòu)，創(chuàng)緣及創(chuàng)面大，患者術(shù)后傷口愈合時(shí)間長(zhǎng)，容易引起水腫、排便困難等，還可能會(huì)導(dǎo)致患者肛門失禁、肛門狹窄，預(yù)后欠佳[7]。

吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)以肛墊學(xué)說(shuō)為理論基礎(chǔ)，手術(shù)操作步驟簡(jiǎn)單、時(shí)間短、創(chuàng)面小，愈合速度快，由于吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)不進(jìn)入肌層，強(qiáng)調(diào)借助吻合器使切除和吻合同時(shí)完成，患者無(wú)需長(zhǎng)期住院[8]。本研究中，與對(duì)照組比，觀察組患者術(shù)中出血量更少，手術(shù)、術(shù)后住院及術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間均更短，術(shù)后疼痛、便血、脫出的臨床癥狀評(píng)分均更低，提示應(yīng)用吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療重度環(huán)狀混合痔可以縮短手術(shù)與住院時(shí)間，減少疼痛、出血、便血、脫出等癥狀的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善患者遠(yuǎn)期排便功能。分析原因：該手術(shù)直接切斷痔上動(dòng)脈向痔瘡團(tuán)內(nèi)供血的血管，減少痔核血液供應(yīng)，出血量較少；由于直腸受內(nèi)臟神經(jīng)支配，而吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)將脫出肛門的痔瘡拉回原位，幾乎不損傷肛周皮膚，故術(shù)后患者疼痛持續(xù)時(shí)間短；該手術(shù)直接切斷直腸黏膜的血液供應(yīng)，消除痔瘡發(fā)生根源，脫垂的痔核也逐漸萎縮，減少脫出、便血等癥狀的發(fā)生；吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)通過(guò)吻合器在齒狀線上方將松弛的外痔組織及痔上直腸黏膜剝離切除并予以吻合，最大限度地保留肛墊及括約肌的完整性，從而不影響患者對(duì)排便的反射，與王志穎等[9]研究結(jié)果比較一致。

本研究中，與術(shù)前比，術(shù)后3 個(gè)月兩組患者直腸感覺閾、直腸 - 肛管壓力差、肛管靜息壓均降低，且觀察組更低 ；肛管最大收縮壓均升高，且觀察組更高，表明重度環(huán)狀混合痔患者采用吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)能夠促進(jìn)肛腸動(dòng)力學(xué)恢復(fù)。分析原因 ：重度環(huán)狀混合痔患者結(jié)腸壁長(zhǎng)期受壓水腫，出現(xiàn)明顯的直腸前突和直腸內(nèi)套疊等器質(zhì)性改變，壁內(nèi)感覺神經(jīng)元受壓迫而缺血壞死，導(dǎo)致直腸感覺閾值提高，吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)在痔的上面環(huán)形切除一段直腸下端腸壁及黏膜下層組織，懸吊并牽拉脫垂的黏膜組織，使其恢復(fù)正常的解剖組織，恢復(fù)直腸容積及順應(yīng)性，降低直腸感覺閾值；重度環(huán)狀混合痔患者肛門內(nèi)括約肌張力痙攣，無(wú)法充分放松，從而導(dǎo)致肛門殘余壓的升高，為克服肛管阻力排出腸內(nèi)容物，直腸推進(jìn)力需進(jìn)一步增高，造成直腸肛管壓力差增加，吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)徹底清除痔組織后恢復(fù)直腸下端正常解剖結(jié)構(gòu)，提高直腸壓力，可很大程度地緩解肌肉的痙攣狀態(tài)，降低肛管殘余壓，從而使得直腸肛管壓力差明顯減小；高肛管靜息壓與人體內(nèi)、外括約肌無(wú)相關(guān)性，但與肛墊內(nèi)血管壓具有密切相關(guān)性，而觀察組采取低位吻合，對(duì)肛墊的保護(hù)效果較好，對(duì)肛墊懸吊及減積效果優(yōu)于對(duì)照組[10]。本研究中，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，這表明采用吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療重度環(huán)狀混合痔術(shù)后并發(fā)癥較少，安全性良好。吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)在脫垂上緣環(huán)形切除直腸黏膜及黏膜下組織，肛管附近沒(méi)有創(chuàng)面，術(shù)中出血少、疼痛感輕，整個(gè)手術(shù)過(guò)程不破壞肛墊正常的生理功能，保留肛門的排便控制功能，避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上，應(yīng)用吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療重度環(huán)狀混合痔患者可明顯減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間及住院天數(shù)，有效減輕臨床癥狀，同時(shí)可明顯改善機(jī)體肛腸動(dòng)力學(xué)，減少并發(fā)癥發(fā)生，利于患者術(shù)后恢復(fù)，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。