劉靜 呂曼辰 周苑 薛同斌 劉瑤瑤 王浩宇 張鈺 田帝

疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups， DRG）作為一種醫(yī)療控費(fèi)工具，通過對(duì)疾病進(jìn)行統(tǒng)一分類來制定償付標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)醫(yī)療資源利用標(biāo)準(zhǔn)化，有利于醫(yī)院增強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，控制醫(yī)療費(fèi)用［1］。2019年，國(guó)家醫(yī)保局在全國(guó)30個(gè)省市開展試點(diǎn)。截至目前，研究［1-3］均證明DRG具有控費(fèi)效果。但該類研究多利用中斷時(shí)間序列等回顧性調(diào)查方法，未考慮混雜因素的影響。換言之，疾病費(fèi)用變化與DRG的因果關(guān)系尚待進(jìn)一步考證。慢性膽囊炎合并膽囊結(jié)石是以手術(shù)為首選治療方法的常見膽囊疾病，該病診斷明確、療效好，但手術(shù)費(fèi)用也給患者帶來較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［4-5］。因此，本研究以慢性膽囊炎合并膽囊結(jié)石為對(duì)象，對(duì)治療中各費(fèi)用的影響因素進(jìn)行傾向評(píng)分（propensity score matching，PSM），探究DRG對(duì)膽囊結(jié)石合并慢性膽囊炎手術(shù)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的影響，根據(jù)結(jié)果提出控費(fèi)策略，為減輕患者負(fù)擔(dān)、完善DRG支付改革提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 數(shù)據(jù)資料通過數(shù)據(jù)脫敏方式采集于安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2021-2022年的病案首頁(yè)信息、DRG分組與監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、醫(yī)保結(jié)算信息。選擇ICD-10編碼為K80.101，共計(jì)1 023例患者。經(jīng)以臨床診斷與ICD-10編碼存在邏輯錯(cuò)誤、住院信息不完善為剔除標(biāo)準(zhǔn)篩選后，最終納入1 010例。本研究中，根據(jù)樣本醫(yī)院東華HIS 100系統(tǒng)病案首頁(yè)中患者醫(yī)保類型，包括：①本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、②外埠城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、③本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、④外埠城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、⑤本市新型農(nóng)村合作醫(yī)療、⑥外埠新型農(nóng)村合作醫(yī)療、⑦貧困救助、⑧商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、⑨全公費(fèi)、⑩全自費(fèi)、?其他社會(huì)保險(xiǎn)和?其他，共12種類型。其中，①本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、②本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和⑤本市新型農(nóng)村合作醫(yī)療采用DRG支付方式，因此被納入DRG組。其余未按DRG支付方式進(jìn)行付費(fèi)的患者納入非DRG組。

1.2 數(shù)據(jù)標(biāo)記與清洗 對(duì)所納入的患者按DRG支付結(jié)算和非DRG支付結(jié)算進(jìn)行傾向性匹配，以消除影響各項(xiàng)住院費(fèi)用的混雜因素。其中，選取性別（男性、女性）、年齡、婚姻（未婚、已婚、喪偶）、住院天數(shù)、住院次數(shù)、手術(shù)級(jí)別（1～4級(jí)）、切口等級(jí)（I∕甲、II∕甲、II∕乙）、麻醉方式（局麻、全麻、復(fù)合麻醉）作為匹配變量［6］。

1.3 研究方法 首先采用描述性統(tǒng)計(jì)分析比較兩組患者的住院基本信息和住院費(fèi)用指標(biāo)，患者住院信息主要包括性別、年齡、婚姻、住院天數(shù)、住院次數(shù)、手術(shù)級(jí)別、切口等級(jí)和麻醉方式；住院費(fèi)用指標(biāo)主要包括總費(fèi)用、自費(fèi)費(fèi)用、醫(yī)保承擔(dān)費(fèi)用、綜合醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)、藥費(fèi)、耗材費(fèi)用、診斷費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和其他費(fèi)用。匹配前 DRG 組和非 DRG 組之間協(xié)變量先做χ2檢驗(yàn)，判別 DRG 組和非DRG 組之間的可比性。再將患者各項(xiàng)住院信息作為匹配變量，采取傾向性匹配，消除混雜因素后，分析匹配后患者情況的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用χ2檢驗(yàn)分析匹配后 DRG 組和非 DRG組之間協(xié)變量的平衡性。最后采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)對(duì)匹配后DRG組患者和非DRG組患者住院費(fèi)用情況進(jìn)行檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

傾向性評(píng)分法是采用匹配、回歸調(diào)整等方式均衡群體間協(xié)變量差異，從而展現(xiàn)自變量與因變量真實(shí)關(guān)聯(lián)的方法。本研究以付費(fèi)方式為自變量，各住院費(fèi)用為因變量，將年齡、性別、住院天數(shù)、住院次數(shù)、手術(shù)級(jí)別、切口等級(jí)、麻醉方式等混雜因素納入?yún)f(xié)變量，并利用卡鉗匹配法，設(shè)定卡鉗值為0.1、比例為1∶1，對(duì)DRG組和非DRG組的樣本病例進(jìn)行配對(duì)，消除混雜因素的影響［7-9］，從而展現(xiàn)DRG對(duì)膽囊結(jié)石合并慢性膽囊炎手術(shù)真實(shí)控費(fèi)效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 24.0、Stata 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。偏態(tài)分布計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。納入所有協(xié)變量，采用二元logistic模型進(jìn)行回歸建模，以卡鉗值=0.1為閾值進(jìn)行傾向性評(píng)分匹配，并使用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)對(duì)匹配后的 DRG組和非 DRG組總體住院費(fèi)用進(jìn)行檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DRG組與非DRG組住院費(fèi)用構(gòu)成分析 1 010例膽囊結(jié)石合并慢性膽囊炎手術(shù)患者中，非DRG組440例，DRG組570例。非DRG組住院總費(fèi)用中位數(shù)高于DRG組，其經(jīng)濟(jì)損失的中位數(shù)為1 006.60元。DRG組住院總費(fèi)用、自費(fèi)金額、綜合醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、藥費(fèi)、診斷費(fèi)與護(hù)理費(fèi)低于非DRG組，醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用、醫(yī)保報(bào)銷比例高于非DRG組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組手術(shù)費(fèi)、耗材費(fèi)和其他費(fèi)用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2021-2022年膽囊結(jié)石合并慢性膽囊炎手術(shù)住院患者匹配前費(fèi)用比較（元）

2.2 匹配前后兩組患者的基線特征 年齡在匹配前存在組間差異（P＜0.05）。為平衡混雜因素，進(jìn)一步增強(qiáng)可比性，以性別、年齡、婚姻狀態(tài)、住院天數(shù)、住院次數(shù)、手術(shù)級(jí)別、切口等級(jí)、麻醉方式為協(xié)變量，設(shè)定卡鉗值=0.1，將 DRG 組和非DRG 組患者進(jìn)行傾向性評(píng)分匹配。最終各納入426例膽囊結(jié)石合并慢性膽囊炎手術(shù)患者，匹配成功比例74.74%，損失少量樣本。在經(jīng)傾向性匹配納入的DRG組和非DRG組中，性別、年齡、婚姻狀況、住院天數(shù)、住院次數(shù)、手術(shù)級(jí)別、切口等級(jí)與麻醉方式等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），基線資料具有較好可比性。見表2、3。同時(shí)，在敏感性檢驗(yàn)中，匹配后各協(xié)變量的標(biāo)準(zhǔn)化偏差絕對(duì)值均小于20%，且除麻醉方式和手術(shù)級(jí)別外，各協(xié)變量的標(biāo)準(zhǔn)化偏差絕對(duì)值在傾向評(píng)分匹配后減小。見圖1。

圖1 匹配前后各變量的標(biāo)準(zhǔn)化偏差變化對(duì)比

表2 匹配前DRG組和非DRG組協(xié)變量資料比較

表3 匹配后DRG組和非DRG組協(xié)變量資料比較

2.3 匹配后DRG組和非DRG組住院費(fèi)用比較 經(jīng)傾向性匹配后，兩組各納入426例膽囊結(jié)石合并慢性膽囊炎手術(shù)患者。DRG 組患者住院總費(fèi)用中位數(shù)11 889.23元，非 DRG 組患者住院總費(fèi)用中位數(shù)12 299.41元，其經(jīng)濟(jì)損失的中位數(shù)為410.19元。DRG組與非 DRG 組患者住院總費(fèi)用、自費(fèi)金額、醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)、藥費(fèi)、耗材費(fèi)用及診斷費(fèi)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。護(hù)理費(fèi)、其他費(fèi)用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 匹配后DRG組和非DRG組各項(xiàng)住院費(fèi)用比較（元）

3 討論

DRG支付方式的實(shí)施，使醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)可預(yù)判醫(yī)療資源的最高消耗額度，DRG支付標(biāo)準(zhǔn)成為醫(yī)療服務(wù)的盈虧線［10］。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)匹配后DRG組住院總費(fèi)用低于非DRG組，且平均每位患者所產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)損失減少了410.19元，表明DRG對(duì)膽囊結(jié)石合并慢性膽囊炎總體控費(fèi)效果較好。DRG倒逼醫(yī)院精細(xì)化管理的控費(fèi)初衷得到初步體現(xiàn)。

從各項(xiàng)費(fèi)用的角度來看，兩組之間自費(fèi)比例存在巨大差異，表明DRG對(duì)于自費(fèi)金額的控制產(chǎn)生了一定作用。另一方面，除護(hù)理費(fèi)和其他費(fèi)用外，DRG組各項(xiàng)費(fèi)用均低于相應(yīng)非DRG組費(fèi)用。首先，護(hù)理費(fèi)組間無(wú)差異的原因除相應(yīng)服務(wù)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)未變外，可能是匹配后兩組之間的患者基線特征并無(wú)差異，導(dǎo)致其所需要的護(hù)理等級(jí)無(wú)明顯分級(jí)。其次，耗材費(fèi)和藥費(fèi)作為經(jīng)DRG內(nèi)化的醫(yī)院醫(yī)療成本，入組DRG后費(fèi)用的下降可能與“醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品費(fèi)、耗材費(fèi)與醫(yī)生行為相關(guān)”的結(jié)論［11-12］存在關(guān)聯(lián)。同時(shí)，DRG的激勵(lì)和約束促使醫(yī)院、醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生了主動(dòng)降低藥品耗材價(jià)格與使用量、控制醫(yī)療成本的動(dòng)力［13］。在此過程中，醫(yī)保方、醫(yī)院方應(yīng)在共同加強(qiáng)對(duì)醫(yī)用藥品耗材支付的精細(xì)化管理的同時(shí)，開展醫(yī)用耗材使用合理性評(píng)估工作，規(guī)范臨床醫(yī)師診療行為［14-15］。而兩組之間診斷費(fèi)存在巨大差異，可能是DRG促使了診療行為規(guī)范，減少了重復(fù)診斷行為，與相關(guān)研究［16］結(jié)果相似。最后，綜合醫(yī)療服務(wù)費(fèi)是一種可直接體現(xiàn)勞務(wù)價(jià)值的費(fèi)用［3］。但研究結(jié)果顯示，綜合醫(yī)療服務(wù)費(fèi)占比較低，其醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值尚未得到充分體現(xiàn)。

此外，基于匹配前后分析結(jié)果的對(duì)比來看，DRG組相較于非DRG組的總住院費(fèi)用經(jīng)濟(jì)損失中位數(shù)由1 006.60元減少為410.19元，虧損程度有所減輕。這可能正是兩組之間混雜因素年齡、住院天數(shù)所引起的費(fèi)用差異。另一方面，匹配前后研究結(jié)果對(duì)比顯示，受混雜因素影響，耗材費(fèi)、手術(shù)費(fèi)在匹配前后由組間無(wú)差異轉(zhuǎn)變?yōu)榻M間顯著差異，表明匹配前研究結(jié)果難以體現(xiàn)DRG對(duì)其所具有的控費(fèi)效果。而護(hù)理費(fèi)在匹配前后由組間顯著差異轉(zhuǎn)變?yōu)榻M間無(wú)差異，可能是由于匹配前年齡差異導(dǎo)致的護(hù)理等級(jí)不同。

綜上所述，DRG對(duì)膽囊結(jié)石合并慢性膽囊炎總體控費(fèi)效果較好，能夠通過促進(jìn)醫(yī)院提高內(nèi)部管理水平、誘導(dǎo)醫(yī)師規(guī)范診療行為等方式減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。但目前也存在耗材費(fèi)占比較大，綜合醫(yī)療服務(wù)費(fèi)占比小等問題，其管理方面仍有待進(jìn)一步提升。因此，對(duì)于膽囊結(jié)石合并慢性膽囊炎，醫(yī)院應(yīng)在控費(fèi)的同時(shí)，合理調(diào)整費(fèi)用結(jié)構(gòu)，以響應(yīng)《國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核操作手冊(cè)（2022版）》［17］中“重點(diǎn)監(jiān)控高值醫(yī)用耗材收入占比”的號(hào)召、體現(xiàn)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的重視［18］。同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)DRG培訓(xùn)，保證病案首頁(yè)診斷編碼、手術(shù)編碼正確填寫，防止漏填誤填［19］；規(guī)范臨床醫(yī)師診療行為，促進(jìn)藥品耗材使用合理化［20］，以促進(jìn)DRG進(jìn)一步落實(shí)，降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。