王慶義 江曉莉 郭含夢(mèng) 李晶晶 夏海龍

急性髓系白血?。╝cute myeloid leukemia，AML）是一類具有較高生物學(xué)和臨床異質(zhì)性的惡性血液系統(tǒng)疾病，臨床依據(jù)FAB標(biāo)準(zhǔn)，以骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)為基礎(chǔ)，通過結(jié)合細(xì)胞化學(xué)染色、流式細(xì)胞術(shù)等對(duì)AML患者進(jìn)行分型分層［1］。近年來隨著細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展成熟，最新WHO分型系統(tǒng)在傳統(tǒng)FAB分型保準(zhǔn)基礎(chǔ)上納入多種新型指標(biāo)以更好的評(píng)估預(yù)后及指導(dǎo)治療［2］，但目前仍有部分AML因缺乏明顯染色體或基因異常而被評(píng)估為預(yù)后中等，并在后續(xù)治療過程中表現(xiàn)出顯著預(yù)后異質(zhì)性［3］。如何尋找更為簡(jiǎn)便、特異性高的生物標(biāo)志物，指導(dǎo)AML患者預(yù)后評(píng)估及治療受到醫(yī)學(xué)界越來越多的關(guān)注。髓過氧化物酶（Myeloperoxidase，MPO）是公認(rèn)的髓系細(xì)胞高特異性標(biāo)志物，主要存在于中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞內(nèi)，而MPO細(xì)胞化學(xué)染色已被廣泛用于白血病分型及鑒別診斷，但有關(guān)其與AML患者分子遺傳學(xué)特征、療效及生存預(yù)后相關(guān)性尚存在爭(zhēng)議［4］。本文回顧性選取本院2017年7月至2019年7月收治的初診AML患者共117例臨床資料，旨在探究骨髓原始細(xì)胞MPO表達(dá)狀態(tài)對(duì)初診AML預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 納入安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽(yáng)醫(yī)院2017年7月至2019年7月收治初診AML患者共117例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《成人急性髓系白血病（非急性早幼粒細(xì)胞白血?。┲袊?guó)診療指南（2017年版）》診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；②初次診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他血液系統(tǒng)疾病；②合并惡性實(shí)體腫瘤；③免疫系統(tǒng)疾?。虎芘R床資料不完整。研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審批號(hào)：KY2022007）。

1.2 方法

1.2.1 分組 根據(jù)X-tile軟件確定骨髓原始細(xì)胞MPO陽(yáng)性率最佳臨界值為70%［6］，其中骨髓原始細(xì)胞MPO陽(yáng)性率≤70%共61例設(shè)為A組，＞70%共56例設(shè)為B組。

1.2.2 治療方案 誘導(dǎo)化療方案包括DA（柔紅霉素+阿糖胞苷）、IA（去甲氧柔紅霉素+阿糖胞苷）、MA（米托蒽醌+阿糖胞苷）或CAG（阿糖胞苷+阿克拉霉素+粒細(xì)胞集落刺激因子）；如達(dá)完全緩解后行鞏固化療，鞏固化療方案包括原誘導(dǎo)方案、中或大劑量阿糖胞苷；預(yù)后中等或不良且有條件者應(yīng)行異基因造血干細(xì)胞移植。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 MPO表達(dá)水平檢測(cè)采用鹽酸聯(lián)苯胺法細(xì)胞化學(xué)染色，計(jì)數(shù)100個(gè)骨髓原始細(xì)胞中MPO陽(yáng)性反應(yīng)細(xì)胞，陽(yáng)性率=（MPO陽(yáng)性反應(yīng)細(xì)胞∕骨髓原始細(xì)胞總數(shù)）×100%；骨髓細(xì)胞免疫分型采用4色流式細(xì)胞術(shù)；骨髓染色體核型分析采用R顯帶法，參考美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南進(jìn)行預(yù)后危險(xiǎn)度分層；融合基因檢測(cè)采用實(shí)時(shí)熒光定量聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)法；基因突變檢測(cè)采用Illumina HiSeq 3 000測(cè)序平臺(tái)，參考相關(guān)生物信息數(shù)據(jù)庫(kù)和軟件確定基因突變情況。

1.2.4 療效評(píng)估及隨訪情況 完全緩解（complete remission，CR），形態(tài)學(xué)無白血病狀態(tài)同時(shí)外周血中性粒細(xì)胞絕對(duì)值（absolute value of peripheral blood neutrophils，ANC）和血小板（platelet，PLT）計(jì)數(shù)水平均恢復(fù)正常［5］；患者出院后開始隨訪，前2年每3個(gè)月隨訪1次，之后每6個(gè)月隨訪1次，采用電話和門診電子病歷進(jìn)行隨訪，隨訪截止時(shí)間為2019年12月31日。無進(jìn)展生存期指自形態(tài)學(xué)無白血病狀態(tài)起至復(fù)發(fā)，或形態(tài)學(xué)無白血病狀態(tài)下死亡，或隨訪結(jié)束時(shí)間；總生存期指開始治療至死亡或隨訪結(jié)束時(shí)間［7］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選擇SPSS 19.0軟件分析數(shù)據(jù)。正態(tài)性評(píng)估采用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布計(jì)量資料組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以表示；不符合正態(tài)分布計(jì)量資料組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，以M（P25，P75）表示；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以例數(shù)表示；生存分析采用Kaplan-Meier法；完全緩解率影響因素分析采用logistic回歸模型，生存預(yù)后影響因素分析采用Cox回歸模型；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床特征資料比較 兩組患者年齡、FAB分型、NCCN危險(xiǎn)度分層、肥大∕干細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體（mast∕stem cell growth factor receptor ，C-kit）、CCAAT∕增強(qiáng)子結(jié)合蛋白α（CCAAT∕ enhancer binding protein α，CEBPA）、CEBPA單位點(diǎn)突變（CEBPA single mutation，CEBPA sm）、CEBPA雙位點(diǎn)突變（CEBPA double mutation，CEBPAdm）、DNA甲基轉(zhuǎn)移酶3A（DNA methyltransferase 3A，DNMT3A）、Runt相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子1（Runtrelated transcription factor 1，RUNX1）、附加性梳樣1（additional sex combs like 1，ASXL1）、腫瘤蛋白P53（tumor protein p53 ，TP53）及RNA剪接體復(fù)合物蛋白（spliceosome complex protein，SF）基因突變率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。B組中位年齡低于A組（P＜0.05）；B組中FAB分型中M2比例高于A組，而M4∕M5比例低于A組（P＜0.05）；B組NCCN危險(xiǎn)度分層中預(yù)后良好比例高于A組，而預(yù)后不良比例低于A組（P＜0.05）；B組DNMT3A、SF、RUNX1、ASXL1及TP53基因突變率低于A組，而C-kit和CEBPA基因突變率高于A組（P＜0.05）。

表1 兩組患者臨床特征資料比較

2.2 兩組患者臨床療效分析 87例患者接受療效評(píng)估，A組和B組首次誘導(dǎo)完全緩解率分別為40.48%（17∕42），68.89%（31∕45），B組首次誘導(dǎo)完全緩解率高于A組（χ2=7.091，P＜0.05）；首次誘導(dǎo)未達(dá)完全緩解者經(jīng)再次或多次誘導(dǎo)化療后，A組和B組總完全緩解率分別為52.38%（22∕42），93.33%（42∕45），B組總完全緩解率高于A組（χ2=18.734，P＜0.05）；logistic回歸模型多因素分析結(jié)果顯示，年齡≥60歲、骨髓原始細(xì)胞MPO陽(yáng)性率≤70%及伴FLT3-ITD突變是患者首次誘導(dǎo)完全緩解的危險(xiǎn)因素［OR（95% CI）=1.861（1.073～3.554），3.924（1.710～7.563），3.490（1.352～8.933）；P=0.041，＜0.001，0.021］。見表2、3。

表2 各變量賦值情況

表3 AML患者首次誘導(dǎo)完全緩解影響因素logistic回歸模型

2.3 AML患者生存預(yù)后影響因素分析 各變量類型和賦值情況見表4。AML患者生存預(yù)后Cox回歸模型單因素分析，結(jié)果顯示年齡、性別、骨髓原始細(xì)胞MPO陽(yáng)性率、NCCN危險(xiǎn)度分層及伴FLT3-ITD突變均與患者者總生存期和無進(jìn)展生存期有關(guān)（P＜0.05）。AML患者生存預(yù)后Cox回歸模型多因素分析結(jié)果顯示，年齡≥60歲、骨髓原始細(xì)胞MPO陽(yáng)性率≤70%及伴FLT3-ITD突變是患者總生存期危險(xiǎn)因素［HR（95%CI）=2.061（1.290～5.523），4.884（2.112～10.870），4.322（1.501～9.223）］；骨髓原始細(xì)胞MPO陽(yáng)性率≤70%是患者無進(jìn)展生存期危險(xiǎn)因素［HR（95%CI）=2.483（1.521～3.974）。見表5、6。

表4 各變量賦值情況

表5 AML患者生存預(yù)后影響因素Cox模型單因素分析

表6 AML患者生存預(yù)后影響因素Cox模型多因素分析

2.4 MPO表達(dá)水平對(duì)患者生存預(yù)后的影響 87例患者獲得隨訪，隨訪2年總生存率和無進(jìn)展生存率分別為55.17%，34.66%。B組隨訪2年總生存率和無進(jìn)展生存率高于A組（87.83% 比 35.26%，46.59% 比18.53%；χ2=25.188，8.864，P＜0.05）。見圖1a、1b。87例患者中＜60歲共64例，＜60歲患者中B組隨訪2年總生存率和無進(jìn)展生存率高于A組（93.60% 比15.89%，66.23%比10.74%；χ2=54.885，24.133，P＜0.05）；≥60歲共24例，≥60歲患者兩組隨訪2年總生存率和無進(jìn)展生存率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（40.32%比 71.05%，25.49% 比 29.65%；χ2=2.731，1.876，P＞0.05）。87例患者中正常核型51例，正常核型患者中B組隨訪2年總生存率和無進(jìn)展生存率高于A組（83.69% 比 32.85%，45.07% 比19.17%；χ2=6.905，5.338，P＜0.05）。見圖1c、1d。Cox回歸模型多因素分析結(jié)果顯示，骨髓原始細(xì)胞MPO陽(yáng)性率≤70%是影響正常核型患者總生存期和無進(jìn)展生存期危險(xiǎn)因素［OS：HR（95%CI）=3.811（1.262～8.944），P=0.030；PFS：2.432（1.203～4.091），P=0.021］。

圖1 MPO表達(dá)對(duì)全部AML患者及正常核型AML患者生存預(yù)后的影響

3 討論

美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組研究認(rèn)為，M1型AML患者中MPO低表達(dá)人群治療后CR率往往更低，同時(shí)MPO低表達(dá)還可能影響初診AML患者無進(jìn)展生存時(shí)間［8］；但亦有研究［9］認(rèn)為，MPO表達(dá)水平與AML患者預(yù)后無關(guān)，甚至低表達(dá)水平者預(yù)后更佳。本次研究結(jié)果顯示，MPO表達(dá)水平與FAB分型有關(guān)，其中B組中FAB分型中M2比例高于A組，而M4∕M5比例低于A組（P＜0.05）；同時(shí)B組NCCN危險(xiǎn)度分層中預(yù)后良好比例高于A組，而預(yù)后不良比例低于A組（P＜0.05），提示MPO高表達(dá)患者往往預(yù)后良好，而MPO低表達(dá)則多屬于預(yù)后不良組。

針對(duì)初診AML患者進(jìn)行基因突變分析，結(jié)果顯示MPO高表達(dá)患者伴C-kit和CEBPA基因突變風(fēng)險(xiǎn)更高，特別是CEBPA雙突變；有報(bào)道［10］提示，初診正常核型AML患者CEBPA雙突變與MPO表達(dá)水平具有相關(guān)性；另一項(xiàng)靶向測(cè)序研究［11］與本次研究結(jié)果相符。本次研究中MPO低表達(dá)患者SF和RUNXl基因突變風(fēng)險(xiǎn)更高；其中伴SF基因突變AML患者多屬于老年人，初診時(shí)WBC計(jì)數(shù)和幼稚細(xì)胞比例降低，存在化療敏感性較差，復(fù)發(fā)率高及預(yù)后不佳等特點(diǎn)［12］；而RUNXl基因突變已被證實(shí)與AML患者預(yù)后不良有關(guān)；國(guó)外學(xué)者報(bào)道［13］顯示，正常核型AML患者如伴RUNXl基因突變，則基本無NPMl、CEBPA等預(yù)后良好基因突變，且總生存率低于RUNX1基因野生型。

在誘導(dǎo)化療效果方面，有報(bào)道［14］顯示MPO高表達(dá)患者誘導(dǎo)完全緩解率可達(dá)86%，遠(yuǎn)高于低表達(dá)患者的67%；另有研究［15］證實(shí)，MPO低表達(dá)患者完全緩解率較高表達(dá)患者更低，且MPO表達(dá)水平還是完全緩解率獨(dú)立影響因素。本研究結(jié)果亦證實(shí)以上觀點(diǎn)。MPO表達(dá)水平較高患者療效更佳可能與以下因素有關(guān)［16］：①M(fèi)PO高表達(dá)能夠提高原幼細(xì)胞對(duì)化療藥物敏感性；②原幼細(xì)胞中MPO mRNA表達(dá)與影響化療敏感性和預(yù)后遺傳學(xué)標(biāo)志物有關(guān)，MPO高表達(dá)人群多屬于預(yù)后良好核型。臨床醫(yī)師可根據(jù)初診MPO表達(dá)水平以初步篩選存在誘導(dǎo)化療高失敗風(fēng)險(xiǎn)人群，早期給予積極治療。

本次研究中，B組2年總生存率和無進(jìn)展生存率高于A組（P＜0.05）；同時(shí)骨髓原始細(xì)胞MPO陽(yáng)性率≤70%是患者總生存期和無進(jìn)展生存期危險(xiǎn)因素（P＜0.05），亦與之前報(bào)道［17］結(jié)果相符；亞組分析結(jié)果提示，MPO低表達(dá)正常核型AML患者總生存期和無進(jìn)展生存期更短；預(yù)后中危和正常核型患者M(jìn)PO低表達(dá)均與不良預(yù)后相關(guān)，正常核型AML患者如MPO高表達(dá)總生存期與預(yù)后良好患者相近；本研究亦存在一定不足：屬于單中心回顧性報(bào)道，部分資料不完整，且無法完全排除混雜因素影響，故所得結(jié)論仍有待后續(xù)研究進(jìn)一步確證。

綜上所述，初診AML患者骨髓原始細(xì)胞MPO不同表達(dá)狀態(tài)下往往存在特有基因突變譜，而細(xì)胞化學(xué)染色證實(shí)MPO低表達(dá)可能提示患者療效及生存預(yù)后不佳。