查天寶 孫登群 蔡軍

膽石癥是指膽管系統(tǒng)任何部位產(chǎn)生結(jié)石的疾病，致病原因復雜，具有發(fā)病率高、復發(fā)率高、并發(fā)癥多等特點，治療困難，嚴重影響患者生活［1］。膽石癥可造成膽管炎、膽囊炎等膽道病變，常影響膽汁的排泄，兩者可互為因果，進一步加重膽道病變，嚴重者可出現(xiàn)膽汁淤積性肝硬化等［2］。膽石癥臨床治療以手術(shù)為主，傳統(tǒng)開腹手術(shù)切口較大、手術(shù)時間長、術(shù)后恢復慢、術(shù)后并發(fā)癥多，影響患者術(shù)后康復［3］，其原因可能為創(chuàng)傷加劇機體炎癥反應及氧化應激水平有關(guān)［4］。隨著科技日益進步，微創(chuàng)技術(shù)逐步取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)，其中腹腔鏡手術(shù)可以很大程度上減少術(shù)中出血量、縮短術(shù)程及康復時間［5］。本文回顧性比較分析腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹手術(shù)對膽石癥患者炎癥反應和氧化應激的影響，以期為臨床診療方案的選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021年6月至2022年10月于安徽武警醫(yī)院普通外科治療的120例膽石癥患者臨床資料，根據(jù)術(shù)式不同分為腹腔鏡組與開腹組，各60例。納入標準：①所有患者均腹部影像學檢查確診為膽石癥［6-7］，入院時癥狀為不同程度腹痛，伴或不伴發(fā)熱、黃疸等；②滿足腹腔鏡或開腹手術(shù)適應證；③Child-Pugh分級［8］A、B級；④對手術(shù)知情并簽署同意書；⑤認知感受及表達能力良好。排除標準：①合并肝腎功能不全；②有麻醉禁忌證；③存在膽系或胰腺腫瘤；④術(shù)后存在嚴重并發(fā)癥；⑤精神疾病者；⑥溝通障礙者；⑦認知感受及表達能力差者；⑧心肺功能障礙者。兩組一般資料均衡，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 腹腔鏡組 接受腹腔鏡手術(shù)（腹腔鏡下膽囊切除+聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石+T管引流）治療。全麻后患者仰臥位，采用四孔法，按上述方法在腹腔鏡下游離膽囊管，使用生物夾閉合膽囊管，牽引膽囊，于膽總管前壁無血管區(qū)域?qū)⒛懣偣馨∮坞x并縱行切開，切口長度為1.3～2.5 cm。經(jīng)劍突下操作孔置入可轉(zhuǎn)彎式鴨嘴鉗對膽總管進行探查并取石，于主操作孔將膽道鏡置入其中，并檢查膽總管、左右肝管是否有殘留結(jié)石。然后使用彈道鏡網(wǎng)籃將結(jié)石進一步取盡，之后沖洗膽道2～3次。膽道被證實通暢后，將修剪過的T管自主操作孔引入腹腔之中，并將其置入膽總管內(nèi)，膽總管切口上下采用間斷縫合的方式縫合2～3針。切除膽囊并從劍突下穿刺孔取出，沖洗腹腔，T管從右肋下鎖骨中線穿刺孔引出體外雙重固定，膽囊床放置腹腔引流管于腋前線穿刺孔位置引出體外進行固定，縫合穿刺孔。

1.2.2 開腹組 接受開放手術(shù)（膽囊切除+膽總管切開取石+T管引流）治療。全麻后患者仰臥位，上腹部對準手術(shù)臺的腰部橋架，取右上腹經(jīng)腹直肌切口，或右上正中旁切口，按上述方法行膽囊切除術(shù)。顯露膽總管，應用1 mL注射器穿刺抽出膽汁，確定膽總管。在擬定的膽總管切口處用細絲線在膽總管前壁兩側(cè)各縫1針牽引線，切開膽總管，用取石鉗或鈍刃刮匙小心取出。應用膽道鏡自膽總管切口插入，探查膽總管及肝內(nèi)膽管。選擇粗細適宜的T形引流管放置于膽總管，用細絲線全層間斷縫合膽總管切口后，用生理鹽水自T形管稍稍加壓灌注膽總管，檢查縫合口有無滲漏。沖洗腹腔，常規(guī)關(guān)腹。

1.3 觀察指標 ①統(tǒng)計兩組患者手術(shù)時間、住院天數(shù)及術(shù)后第4天生活質(zhì)量［9］。②術(shù)前及術(shù)后第4 天，采集兩組患者靜脈血5 mL，離心后取上清液。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測兩組炎性因子［C反應蛋白（C-reactive protein， CRP）、白細胞介素1β（interleukin-1β， IL-1β）］和氧化應激［活性氧自由基（reactive oxygen species， ROS）、還原型谷胱甘肽（glutathione， GSH）］水平，所用試劑盒均由南京建成生物工程研究所提供。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0進行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，干預前后比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以例或百分比表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標比較 腹腔鏡組患者住院天數(shù)、手術(shù)時間短于開腹組，術(shù)后第4天生活質(zhì)量評分高于開腹組（P均＜0.05）。見表2。

表2 兩組圍手術(shù)期指標比較()

表2 兩組圍手術(shù)期指標比較()

例數(shù)60 60組別腹腔鏡組開腹組t值P值住院天數(shù)（d）5.23±0.96 7.45±1.22 11.077＜0.001手術(shù)時間（min）67.00±5.32 82.00±8.46 11.626＜0.001術(shù)后第4天生活質(zhì)量（分）89.46±7.88 72.58±6.93 12.460＜0.001

2.2 兩組血清CRP、IL-1β比較 術(shù)前，兩組CRP、IL-1β比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。腹腔鏡組手術(shù)前后CRP、IL-1β差值高于開腹組（P均＜0.05）。見表3。

表3 兩組CRP、IL-1β水平比較()

表3 兩組CRP、IL-1β水平比較()

注：CRP為血清C反應蛋白，IL-1β為白細胞介素1β。

差值97.26±6.62 69.45±3.23 6.431 0.003 CRP（mg∕L）IL-1β（pg∕mL）例數(shù)60 60術(shù)前9.81±1.76 10.21±2.05-0.259 0.808術(shù)后第4天3.14±0.53①6.44±0.98-5.135 0.007組別腹腔鏡組開腹組t值P值差值6.58±1.12 3.84±0.76 3.493 0.025術(shù)前132.46±9.58 125.62±10.66 0.825 0.456術(shù)后第4天35.53±2.79①56.63±2.31-10.094 0.001

2.3 兩組血清ROS、GSH比較 術(shù)前，兩組ROS、GSH比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。腹腔鏡組手術(shù)前后ROS、GSH差值高于開腹組（P均＜0.05）。見表4。

表4 兩組ROS、GSH水平比較()

表4 兩組ROS、GSH水平比較()

注：ROS為活性氧自由基，GSH為還原型谷胱甘肽。

組別腹腔鏡組開腹組t值P值ROS（U∕L）GSH（mg∕L）差值-188.56±11.45-77.33±5.45-15.193 0.001例數(shù)60 60術(shù)前612.89±32.24 591.56±24.15 0.912 0.414術(shù)后第4天287.94±28.62 372.83±38.56-3.072 0.037差值325.89±29.34 218.73±26.34 4.707 0.009術(shù)前338.84±18.48 353.74±21.64-1.007 0.371術(shù)后第4天523.55±24.76 276.37±16.65 14.379 0.001

3 討論

臨床上，膽石癥治療的主要措施為手術(shù)，以往多通過開腹小切口膽囊切除術(shù)治療，雖可起到一定效果，但存在結(jié)石殘留多、創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥高等缺點［10-11］。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡作為微創(chuàng)技術(shù)的代表，逐漸取代了常規(guī)開腹手術(shù)，效果得到了臨床認可［12］。膽囊是機體重要的消化器官，基礎(chǔ)作用為調(diào)節(jié)膽道壓力、貯存膽汁，與分泌功能、免疫功能密切相關(guān)［13］。研究表明，膽石癥發(fā)生過程可出現(xiàn)括約肌水腫和痙攣，導致膽汁、胰液排出受阻，可誘發(fā)膽道及胰腺炎癥反應，影響機體應激反應［14］。本研究比較分析腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹手術(shù)對膽石癥患者炎癥反應和氧化應激的影響，以期為臨床診療方案的選擇提供依據(jù)。

當機體內(nèi)出現(xiàn)炎癥或者受到創(chuàng)傷時，可引起炎性因子及活性氧自由基大量釋放，介導炎癥反應和氧化應激反應，促進炎癥因子水平增高，造成組織炎癥性和脂質(zhì)過氧化損傷。因而，抑制或減輕機體應激反應是評價患者治療效果的重要參考指標［15］。CRP是反映機體炎癥狀態(tài)的指標［16］。IL-1β是IL-1的主要分泌形式，主要由活化的單核細胞、巨噬細胞合成及分泌，是體內(nèi)最強的炎癥介質(zhì)之一，與多種炎性疾病的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)［17］。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組患者手術(shù)前后CRP、IL-1β差值均高于開腹組（P均＜0.05），與相關(guān)研究結(jié)果一致［18］。

ROS作為細胞內(nèi)線粒體氧化磷酸化副產(chǎn)物，可通過脂質(zhì)過氧化反應損傷細胞膜磷脂層，并在激活和調(diào)節(jié)免疫反應中發(fā)揮重要作用［19］。GSH因其還原性而具有抗氧化作用［20］，因此ROS、GSH可作為氧化應激的部分反映指標。在膽石癥發(fā)生、發(fā)展過程中，炎癥反應和氧化應激可相互影響，加劇病情發(fā)展。因此，能更有效的減輕炎癥和氧化應激水平更符合臨床治療需要。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組手術(shù)前后ROS、GSH差值高于開腹組（P均＜0.05）。提示與傳統(tǒng)開腹手術(shù)比較，腹腔鏡更具優(yōu)勢。另外，腹腔鏡組手術(shù)時間、住院天數(shù)短于開腹組，術(shù)后第4天生活質(zhì)量評分高于開腹組（P均＜0.05），更進一步展示了腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)治療膽石癥時，患者術(shù)后炎癥反應與氧化應激水平更低，對于預防術(shù)后感染及創(chuàng)口恢復有重要價值。本研究不足之處在于未能進一步深入探討其潛在機制，擬在下一步研究中改進。