劉東 王志強 陳林 陽波 溫洋

骨盆骨折約占全身骨折的2%～10%［1-2］，致殘率及致死率較高。高能量損傷常常累及骨盆前后環(huán)，導(dǎo)致骨盆旋轉(zhuǎn)或垂直不穩(wěn)定，往往需要手術(shù)治療。骨盆后環(huán)固定方式包括鋼板螺釘，髂腰固定，三角固定，需要切開手術(shù)，時間長，創(chuàng)傷大，出血多；后環(huán)經(jīng)皮骶髂螺釘固定中心性固定，微創(chuàng)，但風(fēng)險較高［3］。骨盆前環(huán)固定方法包括鋼板螺釘、外固定支架、恥骨支螺釘?shù)龋?］，鋼板螺釘需切開手術(shù)，創(chuàng)傷大，出血多；外固定支架力學(xué)不夠穩(wěn)定，有針道感染松動等風(fēng)險；恥骨支螺釘置入技術(shù)要求高，最佳固定方式仍存在爭議。前環(huán)內(nèi)支架固定系統(tǒng)（internal fixation，INFIX）微創(chuàng)，出血少，固定可靠。如何將骶髂螺釘與INFIX兩種微創(chuàng)方式結(jié)合治療骨盆骨折，降低手術(shù)風(fēng)險，提高療效，值得探討。本研究采用徒手置入骶髂螺釘聯(lián)合INFIX治療28例不穩(wěn)定骨盆骨折，并分析臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年1月至2022年3月遂寧市中心醫(yī)院骨科中心一病區(qū)采用徒手置入骶髂螺釘聯(lián)合INFIX治療的不穩(wěn)定骨盆骨折的28例患者為研究對象，回顧性分析患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18歲；② Tile分型為不穩(wěn)定型（Tile B、C 型）；③ 新鮮骨盆骨折； ④可通過各種輔助方法可閉合復(fù)位。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 開放性骨盆骨折；② 嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；③ 隨訪不足6個月者。共納入男性 20 例，女性 8 例；年齡21～67歲，平均（46.6±5.6）歲。致傷原因：交通傷18例，重物砸傷7例，高處墜落傷3例。骨盆骨折根據(jù)Tile分型，B1 型2例，B2 型16例，C 1型5例，C2型3例，C3型2例。合并傷包括髖臼橫行骨折2例，腰骶叢神經(jīng)損傷 4例（表現(xiàn)為感覺功能障礙，無運動及大小便功能障礙），上肢骨折 4 例（包塊肩胛骨骨折，橈骨遠(yuǎn)端骨折，尺骨骨折），肩關(guān)節(jié)脫位1例，包括下肢骨折 2 例（1例下肢毀損傷，1例伴脛骨骨折），重型顱腦損傷2例，肋骨骨折6例，脊柱骨折7 例（胸椎骨折2例，腰椎骨折5例），尿道損傷3例，腹膜外巨大血腫1例。受傷至確定性手術(shù)時間3～10 d，平均（5.6±1.8） d。所有患者均知情同意并簽署知情同意書，本研究通過遂寧市中心醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（LLSLH20220091）。

1.2 術(shù)前處理 ①生命體征不穩(wěn)定的患者收入急診重癥監(jiān)護室（emergency intensive care unit，EICU），給予生命支持，補液擴容輸血等治療。②請相關(guān)?？茣\。尿道損傷的患者請泌尿外科膀胱造瘺，肩關(guān)節(jié)脫位請手顯微外科會診行手法復(fù)位，下肢毀損傷急診行截肢術(shù)，因生命體征不穩(wěn)定同時介入科行介入髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)，腹膜外巨大血腫由普外科急診腹腔鏡行血腫清除術(shù)，肋骨骨折由專科會診評估是否需要手術(shù)治療。③病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)創(chuàng)傷骨科繼續(xù)治療。④術(shù)前攝骨盆前后位、入口位、 出口位DR片及骨盆 CT 三維重建詳細(xì)評估骨折部位，移位情況，利用PACS系統(tǒng)骨盆出口位了解骶骨有無變異，骨盆橫斷CT評估骶髂螺釘通道情況，包括通道直徑、長度、角度。見圖1。⑤術(shù)前1天備皮，術(shù)前晚10點清潔灌腸減少腸道內(nèi)糞便和積氣，術(shù)前半小時給藥頭孢唑啉預(yù)防抗感染。

圖1 患者骨盆CT圖像

1.3 手術(shù)方法 患者全麻仰臥于全透視床上，利用骨牽引，Scan釘?shù)乳]合復(fù)位骨盆骨折。骨盆前環(huán)損傷采用INFIX固定，后環(huán)損傷采用經(jīng)皮置入6.5 mm或7.3 mm 骶髂螺釘1～2枚進行固定（山東威高骨科材料有限公司）。首先進行骨盆預(yù)透視，透視骨盆入口位出口位，并標(biāo)記C臂位置及旋轉(zhuǎn)角度。以髂前上棘垂線與股骨干軸線交點后上象限為骶髂螺釘?shù)倪M針點，先置入1枚1.5 mm克氏針，透視骨盆入口位出口位，根據(jù)導(dǎo)針位置估計調(diào)整方向及距離換用2.5 mm的導(dǎo)針，使用骨錘敲擊進針，經(jīng)過骶髂關(guān)節(jié)，骶孔時反復(fù)C臂透視骨盆入口、出口位及側(cè)位，確保導(dǎo)針位置理想?？招你@開口后置入空心螺釘。前環(huán)INFIX固定皮膚切口選擇髂前下棘的體表投影外側(cè)1 cm，沿皮紋作3 cm長切口，皮下鈍性分離直至髂前下棘，無需顯露股外側(cè)皮神經(jīng)。使用甲狀腺拉鉤，有限暴露髂前下棘，直視髂前下棘，在其頂點外側(cè)5 mm處使用椎弓根螺釘開口器開口，開路錐向尾端傾斜20°、向外側(cè)傾斜30°，順髂骨內(nèi)外板可輕松開道，探針探查，確保骨通道四壁完整，確認(rèn)無誤后透視髂骨斜位、閉合出口位確保導(dǎo)針位置理想。置入直徑7.5～8.0 mm，長度75～85 mm的髂骨螺釘。根據(jù)患者體型預(yù)彎直徑5.5mm鈦棒橫聯(lián)弧度，利用皮下隧道連接雙側(cè)髂骨螺釘。鎖緊釘帽前可利用釘棒系統(tǒng)的抱緊或撐開裝置，骨盆復(fù)位鉗鉗夾進行復(fù)位，最后鎖緊釘帽完成INFIX固定（山東威高骨科材料有限公司）。見圖2。固定完成后再次C臂透視確認(rèn)。合并傷處理：2例髖臼橫行骨折無移位經(jīng)皮螺釘固定；合并上下肢骨折，均行復(fù)位內(nèi)固定術(shù)；1例腰椎骨折選擇非手術(shù)治療，其余脊柱骨折行手術(shù)治療。

圖2 前環(huán)內(nèi)支架系統(tǒng)手術(shù)操作步驟

1.4 術(shù)后處理及隨訪指標(biāo) 術(shù)后1天內(nèi)給予頭孢唑啉預(yù)防感染，術(shù)后6 h開始使用依諾肝素 40 mg ，1次∕天，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，術(shù)后2周視切口愈合情況拆線。術(shù)后第1天根據(jù)患者耐受程度鼓勵開始下肢肌肉收縮及足踝屈伸活動功能鍛煉；術(shù)后3月內(nèi)患肢部分負(fù)重，完全負(fù)重時機根據(jù)骨折愈合時間決定。術(shù)后常規(guī)復(fù)查骨盆前后位，入口位，出口位X線及骨盆CT。術(shù)后復(fù)查骨盆正位，入口位、出口位X線片及骨盆CT，利用CT評價術(shù)后螺釘置入位置，測量螺釘切出距離（0級：螺釘未穿透無皮質(zhì)；1級：螺釘穿透皮質(zhì)小于2 mm；2級：螺釘穿透皮質(zhì)2～4 mm；3級：螺釘穿透皮質(zhì)＞4 mm）［5］。理想螺釘位置位于骶骨骨質(zhì)界限內(nèi)，未切出骶骨骨皮質(zhì)，未進入骶孔及滴管。術(shù)后前3個月每月復(fù)查X線片，術(shù)后6、9、12、24月復(fù)查X線片，觀察骨折愈合及術(shù)后功能恢復(fù)情況。采用Matta評分標(biāo)準(zhǔn)［6］評價骨折復(fù)位情況，采用 Majeed 評分標(biāo)準(zhǔn)［7］評估患者術(shù)后功能。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 使用IBM SPSS 25.0 進行統(tǒng)計分析。計量資料首先使用Shapiro-Wilk檢驗判斷數(shù)據(jù)是否為正態(tài)分別，患者年齡、受傷至手術(shù)時間，手術(shù)時間、術(shù)中出血量、平均每枚螺釘置釘時間、每枚螺釘平均透視次數(shù)、隨訪時間均為正態(tài)分布，用表示。

2 結(jié) 果

本組患者手術(shù)時間50～116 min，平均（67.5±4.7）min；術(shù)中出血量30～120 mL，平均（51.6±6.3）mL。骶骨變異率38%，共置入骶髂螺釘35枚，其中S1置釘20枚，S1斜向置釘6枚，S2置釘15枚。平均每枚螺釘置釘時間（20.45±5.34）min，每枚螺釘平均透視次數(shù)（22.26±3.48）次。所有患者均獲隨訪，隨訪時間6～18月，平均（12.6±5.6）月。4例術(shù)前腰骶叢神經(jīng)損傷（Gibbons 分級2級）患者，術(shù)后隨訪感覺功能完全恢復(fù)。根據(jù) CT 圖像判斷螺釘?shù)拇┩盖闆r：0級30枚，1級5枚，2 級穿透1例，無3級穿透。術(shù)后1例患者屈髖感下肢放射性疼痛，復(fù)查CT，發(fā)現(xiàn)骶1螺釘穿出骶孔3 mm，取出骶髂螺釘后癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。1例骶髂螺釘松動退釘，退釘約4.5 cm，感臀部不適，取出骶髂螺釘后好轉(zhuǎn)。4例出現(xiàn)單側(cè)股外側(cè)皮神經(jīng)激惹，經(jīng)口服營養(yǎng)神經(jīng)藥物甲鈷胺3月后癥狀消失。無髂外血管及股神經(jīng)損傷等。術(shù)后骨折均愈合，愈合時間8～14周，平均（9.5±3.6）周；無骨折延遲愈合、不愈合。末次隨訪時采用 Matta骨折復(fù)位：優(yōu)18例、良8例、可2例，優(yōu)良率92.86%； Majeed 功能評分：優(yōu)18例、良9例、可1例，優(yōu)良率96.43%。見圖3、4。

圖3 Tile B2型骨折的復(fù)位

圖4 Tile B1型骨折的復(fù)位

3 討 論

骨盆前環(huán)提供40%的穩(wěn)定性，后環(huán)提供60%的穩(wěn)定性［8］。不穩(wěn)定骨盆骨折前后環(huán)均有損傷，需同時固定。前后環(huán)固定方式較多，最佳選擇方式仍然存在爭議，但微創(chuàng)逐漸成為趨勢。骨盆骨折微創(chuàng)治療的前提是能夠閉合復(fù)位，閉合復(fù)位可以通過骨牽引，Scan釘，骨盆閉合復(fù)位架等工具輔助完成。

3.1 骨盆后環(huán)骶髂螺釘固定技巧及注意事項 骨盆后環(huán)骶髂螺釘固定系中心性固定，具有足夠的生物學(xué)穩(wěn)定性［9-10］，可經(jīng)皮置入，但風(fēng)險較高，文獻報道神經(jīng)血管損傷的發(fā)生率為2%～15%［11］，需要充分的術(shù)前準(zhǔn)備及嫻熟的手術(shù)技巧。骶骨變異率為41%［12］，骶骨變異的特征有S1椎體位置與髂嵴等高，S1骶前孔大且不規(guī)則，骶骨翼斜坡陡峭及骶骨翼斜坡凹陷等［13］。筆者術(shù)前利用PACS系統(tǒng)詳細(xì)閱讀骨盆CT，利用骨盆出口位評價骶骨有無變異，骶骨橫斷位評價骶1有無橫向通道以及測量通道的直徑、長度及角度，文獻報道可以降低骶髂螺釘置入血管神經(jīng)損傷的風(fēng)險［14］。術(shù)前常規(guī)灌腸以減少腸道氣體及內(nèi)容物的干擾。術(shù)中預(yù)透視同時標(biāo)記C臂位置及角度，可減少透視次數(shù)。術(shù)中使用導(dǎo)針確定進針點及進針方向，根據(jù)入口位及出口位調(diào)整，如入口位導(dǎo)針偏前，則沿出口位向背側(cè)調(diào)整；如出口位導(dǎo)針位置偏高，則沿入口位向尾側(cè)調(diào)整。入口位導(dǎo)針位于椎體前側(cè)皮質(zhì)和骶管前壁的中間位置，出口位導(dǎo)針靠近骶孔的上緣。利用骨錘敲擊進針有利于體會手感及聲音的變化。導(dǎo)針方向偏差4度就可能損傷血管神經(jīng)［15］，術(shù)中一定要耐心透視。本組患者術(shù)后CT判斷螺釘?shù)拇┩盖闆r發(fā)現(xiàn)83.3%螺釘均完全位于骨質(zhì)內(nèi)，97.2%的患者術(shù)后無神經(jīng)損傷癥狀。采用徒手置入骶髂螺釘不要求與術(shù)前利用PACS系統(tǒng)規(guī)劃骶髂螺釘通道完全一致，只要能夠安全置入就達到了目的。我們術(shù)后1例出現(xiàn)骶1螺釘穿出骶孔3 mm，術(shù)后患者直腿抬高時感下肢放射性疼痛，取出螺釘后癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。1例出現(xiàn)骶髂螺釘松動退釘，感臀部不適，取出螺釘后好轉(zhuǎn)。原因考慮空心鉆通過了骶髂關(guān)節(jié)，降低了骶髂關(guān)節(jié)對螺釘?shù)陌殉至Α?/p>

3.2 骨盆前環(huán)INFIX固定技巧及注意事項 骨盆前環(huán)的固定方式有外固定支架，鋼板螺釘，恥骨上支螺釘，均有一些缺點［16-17］，INFIX是近年來治療不穩(wěn)定骨盆前環(huán)骨折的微創(chuàng)內(nèi)固定方式之一［14，18-20］。Vaidya等［21］將針棒系統(tǒng)經(jīng)皮固定骨盆前環(huán)的方法稱為INFIX 技術(shù)，以后逐漸得到推廣用。因從髂前下棘至髂后上棘坐骨大切跡的上方骨通道寬大，可利用椎弓根釘技術(shù)置入髂骨螺釘。為了椎弓根螺釘穩(wěn)定性，應(yīng)確保骨質(zhì)中髂骨釘長度50～60 mm；髂骨釘凹槽底部略高于深筋膜層以免壓迫血管神經(jīng)，連接棒兩端超出固定鏢釘5 mm內(nèi)以免損傷股外側(cè)皮神經(jīng)。術(shù)中可以利用棒撐開或收攏復(fù)位骨盆骨折。據(jù)研究報道［22-24］應(yīng)用INFIX固定骨盆前環(huán)骨折并發(fā)癥包括切口淺表感染，股外側(cè)皮神經(jīng)損傷，股神經(jīng)損傷，異位骨化，血管損傷等。股外側(cè)皮神經(jīng)激惹或損傷最常見［25］，可表現(xiàn)為一過性或持續(xù)性的，大部分患者可耐受，內(nèi)固定物取出后可改善［23］。本研究發(fā)生4例股外側(cè)皮神經(jīng)損傷，癥狀于3月后自行恢復(fù)，發(fā)生在早期病例。操作熟練后可不依賴透視設(shè)備，操作簡單，微創(chuàng)，手術(shù)時間短，嚴(yán)重并發(fā)癥完全可以避免。有傳統(tǒng)外固定架優(yōu)點，又具有鋼板固定不影響功能活動、固定可靠及便于術(shù)后護理的優(yōu)點，缺點需要二期取出INFIX。特別適合雙側(cè)恥骨骨折，恥骨體骨折的患者。吳超等報告［26］前環(huán)釘棒系統(tǒng)聯(lián)合骶髂螺釘治療16例不穩(wěn)定型骨盆骨折，末次功能88.89%優(yōu)良率，但置入置入骶髂螺釘采用了3D打印導(dǎo)板，皮膚切口長度16～32 cm（平均21.1 cm），創(chuàng)傷較大，術(shù)中需要更換體位。Liu 等［27］采用C臂透視后環(huán)骶髂螺釘聯(lián)合前環(huán)INFIX治療C型骨盆骨折，微創(chuàng)，安全，與本組獲得相似的療效。

綜上所述，術(shù)前利用PACS系統(tǒng)骨盆出口位及軸位CT評價骶骨有無變異，規(guī)劃骶髂螺釘通道，術(shù)中利用C臂徒手置入骶髂螺釘聯(lián)合前環(huán)INFIX治療不穩(wěn)定骨盆骨折，可以全微創(chuàng)有效復(fù)位和固定，臨床效果好，操作簡單，骶髂螺釘可安全置入，是一種微創(chuàng)治療骨盆骨折的有效方法。本研究不足之處在于納入病例數(shù)較少，隨訪時間短，回顧性研究，需要隨機對照隨訪更多病例。