程躍 鄧洋 朱立雨

血流感染（bloodstream infection， BSI）是指病原微生物通過(guò)各種途徑侵入血液引起的嚴(yán)重全身感染性疾病，特點(diǎn)為進(jìn)程快，病情重，死亡率高［1］。在各種不同感染源的BSI中，尿路相關(guān)性血流感染（urinary tractrelated bloodstream infection，UT-BSI ）患者占總BSI的20%～30%，其特點(diǎn)是由泌尿系統(tǒng)感染引發(fā)，往往病情較重，可迅速進(jìn)展為膿毒癥、膿毒性休克甚至死亡，如不及時(shí)予以正確的抗感染等治療，死亡率可以高達(dá)32.8%［2-3］。目前，關(guān)于UT-BSI的報(bào)道多是關(guān)于醫(yī)院獲得性的［4］，而對(duì)于社區(qū)獲得性UT-BSI的主要病原及預(yù)后影響因素的研究報(bào)道較少。本研究回顧性分析社區(qū)獲得性UT-BSI患者資料，旨在為臨床診療提供參考，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年5月至2020年12月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院收治的77例確診為社區(qū)獲得性UT-BSI住院患者資料。其中男性22例（28.6%）、女性55例（71.4%），年齡23～99歲，中位年齡67（42，79）歲，住院時(shí)長(zhǎng)3～27天，平均（12.7±6.2）天。根據(jù)出院時(shí)患者生存情況不同，將所有UT-BSI患者分為死亡組（8例）和生存組（69例），兩組患者在性別、高血壓、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、腦血管疾病、慢性肝病、截癱等合并病患病率、腎周?chē)准拜斈蚬芙Y(jié)石發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。該研究由醫(yī)院倫理委員會(huì)（倫理編號(hào)：KYXM-202302-001）審查通過(guò)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②病案資料完整（包括詳細(xì)的住院經(jīng)過(guò)文字記錄、檢查及培養(yǎng)資料）；③社區(qū)獲得性血流感染診斷參照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》［5］執(zhí)行，即BSI發(fā)生在入院前及入院后48 h內(nèi)；④UT-BSI的診斷參照文獻(xiàn)執(zhí)行［6］，即尿培養(yǎng)取樣在入院時(shí)或者入院后48小時(shí)內(nèi)執(zhí)行，雙側(cè)血培養(yǎng)標(biāo)本在尿培養(yǎng)同時(shí)或者3天內(nèi)取樣，并且雙側(cè)血培養(yǎng)和中段尿培養(yǎng)獲得同一致病菌。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病案資料不完整；②年齡＜18歲；③除泌尿系統(tǒng)感染外存在任何明確感染源的患者；④28天內(nèi)曾因尿路感染接受治療者。

1.3 方法

1.3.1 菌株鑒定及藥敏試驗(yàn) 患者入院時(shí)留取中段尿和血液標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)檢測(cè)。中段尿標(biāo)本按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》［7］標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行接種及分離菌株。對(duì)中段尿培養(yǎng)出的細(xì)菌進(jìn)行革蘭染色及菌落計(jì)數(shù)，革蘭陰性桿菌＞ 105CFU∕mL、革蘭陽(yáng)性球菌＞ 104CFU∕mL的細(xì)菌認(rèn)定為致病菌。按照《血培養(yǎng)檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)化操作》［8］的操作標(biāo)準(zhǔn)將送檢血液標(biāo)本放置在BacT∕Alert3d 240全自動(dòng)血培養(yǎng)儀中培養(yǎng)。中段尿和血培養(yǎng)陽(yáng)性細(xì)菌采用梅里埃ATB Ex pression 細(xì)菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)進(jìn)行菌株鑒定及藥敏分析，結(jié)果判讀參考2013年美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所（clinical and laboratory standard institute， CLSI∕ NCCLS）［9］推薦的抗菌藥物敏感性折點(diǎn)進(jìn)行，分為敏感（S）、中介（I）和耐藥（R），以敏感率為例，敏感率=敏感菌株數(shù)∕總菌株數(shù)。質(zhì)控菌株分別為大腸埃希氏菌 ACTT25922、 銅綠假單胞菌 ATCC27853、金黃色葡萄球菌 ATCC25923。

1.3.2 觀察指標(biāo) 利用醫(yī)院信息系統(tǒng)收集患者臨床資料，包括性別、年齡、入院時(shí)血壓、基礎(chǔ)疾病患病情況、發(fā)病至就診時(shí)間、住院天數(shù)、臨床結(jié)局，以及入院24h內(nèi)的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、血乳酸、白蛋白、肌酐、尿素氮、D二聚體、二氧化碳結(jié)合率、陰離子間隙、血尿培養(yǎng)結(jié)果、尿液常規(guī)、泌尿系影像學(xué)檢查結(jié)果等相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料用描述，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布計(jì)量資料用M（P25，P75）描述，組間比較采用Mann-WhitneyU秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用百分比描述，組間比較用χ2檢驗(yàn)。多因素logistic回歸模型分析患者死亡的危險(xiǎn)因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究77例患者中62例（80.5%）至少合并1種基礎(chǔ)疾病，分別是糖尿病29例、高血壓12例、慢性呼吸系統(tǒng)疾病10例、腦血管疾病8例、慢性肝病4例、截癱3例；77例患者中經(jīng)入院后影像學(xué)檢查確定其中的32例存在輸尿管結(jié)石引起的泌尿系梗阻，20例泌尿系統(tǒng)未見(jiàn)結(jié)石但存在單側(cè)腎周?chē)住?/p>

2.2 致病菌分布特征 未發(fā)現(xiàn)復(fù)數(shù)血培養(yǎng)結(jié)果。77例社區(qū)獲得性UT-BSI患者共分離培養(yǎng)出77株致病菌，其中革蘭陰性菌67株（87.0%），革蘭陽(yáng)性菌10株（13.0%）。 革蘭陰性菌中以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌為主，占革蘭陰性菌的89.6%（60∕67）。革蘭陽(yáng)性菌以腸球菌為主，占革蘭陽(yáng)性菌的70.0%（7∕10）。見(jiàn)表2。

表2 致病菌分布特點(diǎn)

2.3 致病菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的耐藥情況

2.3.1 主要革蘭陰性菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的耐藥情況本組大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中未檢出對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗生素（亞胺培南、厄他培南）耐藥的菌株。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)三代（頭孢曲松、頭孢他啶）、四代頭孢菌素（頭孢吡肟）的耐藥率分別為12.5%～53.6%和17.7%～39.9%，對(duì)喹諾酮類(lèi)藥物的耐藥率分別為33.9%和28.5%。對(duì)阿米卡星、頭孢替坦、哌拉西林他唑巴坦3種抗菌藥物的耐藥率均低于10%。見(jiàn)表3。

表3 主要革蘭陰性菌藥敏試驗(yàn)（%）

2.3.2 主要革蘭陽(yáng)性菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物耐藥情況本組革蘭陽(yáng)性菌中未檢出對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺耐藥菌株。腸球菌對(duì)青霉素、克林霉素、紅霉素和四環(huán)素的耐藥性較高，耐藥率分別為85.7%、71.4%、71.4%和85.7%。在3株葡萄球菌中未檢出耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS） 和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）。見(jiàn)表4。

表4 主要革蘭陽(yáng)性菌藥敏試驗(yàn)（%）

2.4 患者預(yù)后的單因素分析 以出院時(shí)是否死亡為結(jié)局變量，所有患者分為存活組（n=69）和死亡組（n=8），組間單因素分析結(jié)果顯示，兩組患者在年齡、合并糖尿病、PCT及血乳酸水平上的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 預(yù)后單因素分析

2.5 患者預(yù)后的多因素logistic回歸分析 將UT-BSI患者住院期間是否死亡作為因變量（1=死亡，0=未死亡），單因素分析提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量納入logistic回歸分析。自變量賦值方式：合并糖尿病=1、不合并糖尿病=0；連續(xù)變量年齡、PCT及血乳酸水平以原值錄入。結(jié)果顯示年齡、合并糖尿病及PCT水平是UTI-BSI患者住院期間死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表6。

表6 UT-BSI患者預(yù)后多因素logistic分析

3 討論

UT-BSI是指繼發(fā)于泌尿系統(tǒng)感染的血流感染，屬于繼發(fā)血流感染。既往研究顯示繼發(fā)血流感染患者多有心血管疾病、腫瘤、糖尿病等基礎(chǔ)疾?。?0］。泌尿系統(tǒng)梗阻是UT-BSI發(fā)病的重要原因。Shaikh等［11］研究發(fā)現(xiàn)60%以上的UT-BSI患者是由于泌尿系統(tǒng)梗阻引起，尤其是輸尿管結(jié)石引起的上尿路梗阻。本研究中77例患者中62例至少合并一種疾病，32例存在輸尿管結(jié)石引起的泌尿系梗阻，此結(jié)果類(lèi)似既往研究。因此，在臨床工作中對(duì)于UT-BSI患者需要進(jìn)行詳盡的病史采集和必要的輔助檢查，以期能夠發(fā)現(xiàn)其可能存在的合并疾病和泌尿系梗阻，避免因?qū)A(chǔ)疾病或泌尿系梗阻的診療疏忽而影響患者預(yù)后。

研究本地區(qū)的社區(qū)獲得性UT-BSI患者致病菌分布及其耐藥情況，對(duì)于早期經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物進(jìn)行有效抗感染治療具有重要意義。UT-BSI的致病菌分布與感染發(fā)生地點(diǎn)密切相關(guān)，Chang等［3］報(bào)道院內(nèi)獲得性UT-BSI致病菌主要為腸球菌屬和念珠菌屬，Patel等［4］開(kāi)展的多中心研究顯示葡萄球菌屬是院內(nèi)獲得性UT-BSI的主要致病菌。本研究顯示本院社區(qū)獲得性UT-BSI患者血流感染致病菌以革蘭陰性菌為主，占87.0%，其次是革蘭陽(yáng)性菌，占13.0%，未分離到真菌，此結(jié)果與國(guó)內(nèi)關(guān)于社區(qū)獲得性BSI的研究結(jié)果相似［12］，但是不同于院內(nèi)獲得性UT-BSI。分離菌的前四位致病菌分別為大腸埃希菌（62.3%）、肺炎克雷伯菌（15.6%）、糞腸球菌（6.5%）、奇異變形桿菌（5.2%）。與我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)和成都地區(qū)的研究報(bào)道一致［13-14］。

本研究藥敏結(jié)果提示大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物（亞胺培南、厄他培南）、哌拉西林他唑巴坦、阿米卡星、頭孢替坦的敏感性較高，在90%以上。大腸埃希菌對(duì)三代頭孢菌素中的頭孢曲松和頭孢他啶的耐藥率分別為53.6%和16.0%、對(duì)喹諾酮類(lèi)藥物中的左氧氟沙星和環(huán)丙沙星的耐藥率均為33.9%，而肺炎克雷伯菌對(duì)上述四種藥物的耐藥率分別為32.3%、39.9%、30.3%、28.5%，與國(guó)內(nèi)多中心血流感染細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果存在差異［15-16］，可能與樣本數(shù)量、患者選取不同有關(guān)，提示三代頭孢菌素和喹諾酮類(lèi)藥物并不適合經(jīng)驗(yàn)性治療UT-BSI。近年來(lái)，隨著三代頭孢菌素、氟喹諾酮類(lèi)等抗革蘭陰性菌的藥物在臨床上的廣泛使用，使得腸球菌引起的尿路感染逐漸增多，已成為泌尿系感染最常見(jiàn)的革蘭陽(yáng)性致病菌［17］，因腸球菌對(duì)頭孢菌素存在固有耐藥，氨基糖苷類(lèi)藥物作為治療腸球菌BSI的聯(lián)合用藥，其耐藥性也越來(lái)越普遍，萬(wàn)古霉素作為腸球菌感染治療的一線用藥，耐藥率不斷上升［18］，給臨床上治療腸球菌BSI感染帶來(lái)了巨大挑戰(zhàn)。所幸的是本研究中藥敏結(jié)果并未發(fā)現(xiàn)對(duì)利奈唑胺和萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌，但是腸球菌對(duì)青霉素、紅霉素、左氧氟沙星等常用抗菌藥物有較高的耐藥率。鑒于本研究中社區(qū)獲得性UT-BSI的致病菌分別特征及藥敏結(jié)果，臨床工作中對(duì)于社區(qū)獲得性UT-BSI患者可選擇哌拉西林他唑巴坦、碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，如果考慮為腸球菌感染需首選萬(wàn)古霉素或者利奈唑胺作為經(jīng)驗(yàn)性治療藥物。

本研究顯示社區(qū)獲得性UTI-BSI患者的死亡率為10.4%。多因素logistic回歸分析顯示年齡、患有糖尿病、降鈣素原高水平是患者住院期間死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。老年BSI患者常合并多種基礎(chǔ)疾病、臟器功能衰退、免疫力低下，一旦發(fā)病死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增高［19］。張曉琳等［20］研究發(fā)現(xiàn)75歲以上的BSI患者較75歲以下患者病死率明顯增高，病死風(fēng)險(xiǎn)約為后者3倍。目前已有多個(gè)研究支持年齡是BSI 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［21-22］。糖尿病患者由于淋巴細(xì)胞活化受限，中性粒細(xì)胞趨化、吞噬、脫顆粒能力減弱，免疫活性物質(zhì)合成減少等原因，導(dǎo)致免疫力受損［23］，患者抗感染能力下降，使得BSI易于加重，并發(fā)感染性休克、多器官功能衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血等風(fēng)險(xiǎn)增加，進(jìn)而增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。PCT是由甲狀腺C細(xì)胞分泌，在細(xì)菌感染時(shí)會(huì)增高，尤其是全身性感染增高更加明顯，其增加水平與感染嚴(yán)重程度及不良預(yù)后有明顯相關(guān)性，當(dāng)PCT＞10 μg∕L時(shí)高度提示膿毒性休克，并且患者死亡率明顯增加［24］。顧閏夏等［25］的研究顯示當(dāng)血清PCT升高至2.0～10.0 μg∕ L和≥10.0 μg∕L時(shí)，患者BSI相關(guān)死亡的比例可高達(dá)25.0%和33.3%。本研究結(jié)果類(lèi)似國(guó)內(nèi)周云等［26］的降鈣素原水平是血流感染死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素的研究結(jié)果。

綜上所述，CAUBI的致病菌以革蘭陰性菌為主，大腸埃希菌是主要致病菌，并對(duì)碳青霉烯類(lèi)、哌拉西林他唑巴坦敏感性高，可經(jīng)驗(yàn)性用于此類(lèi)患者的臨床抗感染治療。年齡、合并糖尿病、PCT水平增高是此類(lèi)患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，應(yīng)給予早期預(yù)警、積極綜合治療，以改善其預(yù)后。