章鵬飛 張正勇

銀屑病是一種常見的慢性復(fù)發(fā)性炎癥性系統(tǒng)性皮膚病，治療困難且易復(fù)發(fā)。有國外學(xué)者［1-2］發(fā)現(xiàn)，司庫奇尤單抗作為一種抗白細胞介素-17A（interleukin-17A，IL-17A）單克隆抗體，與英夫利昔單抗、阿達木單抗、烏司奴單抗等治療銀屑病的生物制劑相比，具有一定優(yōu)勢。而在銀屑病相關(guān)的物理療法中，308 nm準分子光已廣泛使用于銀屑病治療。目前，司庫奇尤單抗已批準在國內(nèi)上市治療銀屑病，但在國內(nèi)的臨床應(yīng)用時間較短，關(guān)于司庫奇尤單抗和準分子光療效對比的文獻也較少。本研究回顧性分析53例中重度斑塊型銀屑病患者臨床資料，比較采用司庫奇尤單抗及308 nm準分子光照射治療的兩組患者銀屑病皮損面積和嚴重程度指數(shù)（psoriasis area and severity index，PASI）變化情況，以評估司庫奇尤單抗的短期療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析蕪湖市第一人民醫(yī)院皮膚科門診2020年5月至2022年6月收治的53例中重度尋常型銀屑病患者臨床資料，根據(jù)治療方式不同分為治療組（采用司庫奇尤單抗治療，33例）、對照組（采用308 nm準分子光治療，20例）。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表 1。

表1 兩組一般資料比較

納入標準：臨床表現(xiàn)為直徑大于1 cm的紅色斑塊，具備銀屑病三聯(lián)征，受累體表面積（body surface area，BSA）≥3%，PASI≥3，皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)（dermatology life quality index，DLQI）≥6，符合中重度斑塊型銀屑病的診斷標準［3］。排除標準：①妊娠期或哺乳期婦女；②T-SPOT及胸部CT顯示結(jié)核或肺部嚴重感染者；③自身免疫性疾??；④肝腎功能異常；⑤合并惡性腫瘤；⑥嚴重高血壓或心功能不全者；⑦乙肝、丙肝、艾滋及梅毒血清學(xué)檢查陽性；⑧紅皮病型、膿皰型銀屑病。

1.2 方法 治療組以司庫奇尤單抗（商品名：可善挺，瑞士諾華公司）治療，司庫奇尤單抗每周皮下注射一次，300毫克∕次，連續(xù)注射5次。對照組以308 nm準分子光治療儀照射治療（產(chǎn)品型號：ML-7085，編號：18009，波長：308 nm，最大輸出能量：85 J，輸入功率：450 VA，武漢奇致激光技術(shù)股份有限公司，執(zhí)行標準號：YZB∕鄂2206-2014，注冊證號：鄂械注準20142262057），起始照射劑量為200 mJ∕cm2，之后劑量每次增加10%～15%，若照射后皮損出現(xiàn)水皰，待上述癥狀消退后再治療，照射劑量依據(jù)上次劑量下調(diào)10%～15%。每次照射時間為治療儀根據(jù)劑量自動調(diào)整，不能人為設(shè)定。每周照射1次，最小間隔6天，最大間隔9天，2個月內(nèi)照射共8次，最大照射劑量均值為（380±21.76）mJ∕cm2。兩組患者在2個月觀察期內(nèi)，均未使用其他系統(tǒng)用藥或局部用藥。

1.3 觀察指標 （1）在治療前記錄兩組患者的PASI，PASI 評分標準：分為下肢、軀干、上肢、頭部，分別占體表40%、30%、20%、10%，其中無皮損計0分，皮損面積＜10%計 1 分，皮損面積10%～30%計2分，皮損面積31%～50% 計 3 分，皮損面積51%～70% 計4 分，皮損面積 71%～90% 計5分，皮損面積＞90%計6分；皮損嚴重程度評分：皮損表現(xiàn)分成鱗屑、紅斑、浸潤，依據(jù)嚴重程度依次為無0分、輕度1分、中度2分、重度3分、極重度4分。PASI評分=頭部皮損面積與其皮損嚴重程度乘積×0.1+上肢皮損面積及其皮損嚴重程度×0.2+軀干皮損面積及其皮損嚴重程度×0.3+上下肢皮損面積及其皮損嚴重程度×0.4，總分0～72分，分值越低，皮損嚴重程度越輕。（2）在治療2個月后，再次記錄兩組的PASI（此時為治療組患者來院進行第6次注射之時，PASI在注射前評估），比較兩組治療前后的差異及組間差異。（3）計算患者PASI改善率=（治療前PASI評分-治療后PASI評分）∕治療前PASI評分×100%，觀察PASI 50（即PASI改善率＞50%）、PASI 75、PASI 90的對應(yīng)人數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用百分比表示，組間比較采用 χ2檢驗。計量資料符合正態(tài)分布，采用表示，治療前后均數(shù)比較采用配對t檢驗，兩組間均數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PASI比較 治療前，兩組PASI評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但在治療后，治療組PASI明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），且治療組的治療前后差值明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組患者治療前后PASI比較（,分）

表2 兩組患者治療前后PASI比較（,分）

組別例數(shù)治療前治療后差值治療組對照組t 值P 值33 20 16.55±4.82 14.09±4.53 1.852＞0.05 4.62±3.76 8.24±4.00-3.230＜0.01 11.93±3.46 5.85±3.22 6.339＜0.01

2.2 治療有效率比較 治療組91%（30例）的患者達到PASI 50，52%（17例）的患者達到PASI 75，21%（7例）的患者達到PASI 90；對照組45%（9例）的患者達到PASI 50，其余均未達PASI 50。除對照組有紅斑、水皰、脫屑的表現(xiàn)外，未觀察到其他不良反應(yīng)。以PASI 50為標準比較有效率，治療組臨床療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=13.503，P＜0.05）。見表3，典型病例見圖1。

圖1 司庫奇尤單抗治療前后患者皮損變化情況

3 討論

銀屑病的發(fā)生與多種細胞因子有關(guān)，IL-17參與可能是其主要的發(fā)病機制，抑制IL-17會導(dǎo)致銀屑病發(fā)病機制中關(guān)鍵信號通路中斷，因此，以IL-17為靶點的生物制劑可迅速顯著改善銀屑病患者的癥狀［4］。司庫奇尤單抗作為一種抗IL-17A單克隆抗體，療效顯著，且較安全。

Marco等［5］以司庫奇尤單抗治療43例銀屑病患者，在第0、1、2、3、4周皮下注射300毫克，隨后每月維持注射直至104周，發(fā)現(xiàn)在第8、16和24周，PASI分別下降了62.2%、78.2%和82.7%。大約一半的患者在治療40周時，皮損完全清除，且其改善后的PASI評分一直穩(wěn)定到104周。在另外一項對151名銀屑病患者的治療統(tǒng)計中，發(fā)現(xiàn)在治療16周時，90%、79%和63%的患者分別達到PASI 75、PASI 90和PASI 100［6］。本研究中患者在接收司庫奇尤單抗治療后2個月，91%的患者（30例）達到PASI 50，52%的患者（17例）達到PASI 75，21%的患者（7例）達到PASI 90，由此可見，司庫奇尤單抗可顯著地改善銀屑病皮損。

本研究中司庫奇尤單抗的治療劑量為300毫克∕次，療效肯定。但由于其費用較為昂貴，有學(xué)者有意將劑量減半治療，觀察其療效。Zhao等［7］分別予150毫克及300毫克的司庫奇尤單抗治療106名中國患者，治療第12周時，150毫克組分別有100%、97.8%和95.7%的患者出現(xiàn)PASI 75、PASI 90、PASI 100應(yīng)答，而在300毫克組中，分別有93.2%、81.4%和76.3%的患者出現(xiàn)PASI 75、PASI 90、PASI 100應(yīng)答，兩種劑量均獲得了較好的療效，提出低劑量方案可能是中國成人中重度銀屑病患者的一個良好且相對低成本的治療選擇。

關(guān)于司庫奇尤單抗注射間隔時間方面，Augustin等［8］對331例中重度慢性斑塊型銀屑病患者分別給予300毫克司庫奇尤單抗Q2W（每兩周一次）及Q4W（每4周一次）注射治療36周。在第16周，Q2W組的PASI90比例為73.2%，顯著高于Q4W組的55.5%，直至52周，Q2W組的療效仍高于Q4W組。本文所觀察的患者均處于每周一次的強化治療結(jié)束階段，之后預(yù)計以每4周1次治療，遠期療效有待進一步觀察。

銀屑病患者PASI評分改善的同時，DLQI也可隨之改善［9］。Damiani［10］等分別用不同的方式（環(huán)孢素、甲氨蝶呤、窄譜中波紫外線、阿普瑞米司特）聯(lián)合司庫奇尤單抗治療40名銀屑病患者。經(jīng)過16周的治療后，患者PASI和DLQI均明顯下降，日常功能和生活質(zhì)量顯著改善。司庫奇尤單抗在改善皮損的同時，也可改善患者睡眠、疲勞、生活質(zhì)量［11］，以及抑郁、焦慮狀態(tài)［12］，并能持續(xù)改善甲病、銀屑病關(guān)節(jié)炎的體征和癥狀［13］。

關(guān)于司庫奇尤單抗的安全性，目前已發(fā)現(xiàn)的不良反應(yīng)有胃腸道不良反應(yīng)、濕疹、蕁麻疹、眼瞼水腫、尿路感染、轉(zhuǎn)氨酶升高、念珠菌感染等［14-15］。Fiorella［16］予司庫奇尤單抗治療3例銀屑病合并潛伏結(jié)核（因合并癥無法進行結(jié)核治療）的患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)療效良好，且結(jié)核病灶未激活。與之類似的，Marco等［6］治療的151例銀屑病患者中，有6名患潛伏肺結(jié)核，其中4名患者同時服用了抗結(jié)核藥物，治療期間，均未發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶激活。Merol等［17］發(fā)現(xiàn)在司庫奇尤單抗治療銀屑病關(guān)節(jié)炎過程中，發(fā)現(xiàn)患者基礎(chǔ)代謝率、空腹血糖和血壓、低密度脂蛋白、總膽固醇、三酰甘油等心血管風險參數(shù)在1年內(nèi)保持穩(wěn)定，且司庫奇尤單抗能迅速降低高敏C反應(yīng)蛋白和中性粒細胞-淋巴細胞比率水平。本研究患者在注射5次強化針后未訴特殊不適，當然這也可能與觀察時間較短有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，患者在司庫奇尤單抗治療2個月時，皮損迅速改善，這與劉鴻偉等［18］以司庫奇尤單抗治療36例中重度斑塊狀銀屑病患者8周時，發(fā)現(xiàn)26例（72%）達PASI 75，4例（11%）達PASI 100一致。還有學(xué)者予308 nm準分子光治療7例斑塊型銀屑病患者，每7～14天照射1次，在10次治療后，觀察到銀屑病皮損的平均改善率為74.9%［19］。Han等［20］以308 nm準分子光治療30例尋常型銀屑病患者，在8周（2次∕周）后，發(fā)現(xiàn)患者PASI評分改善了74.6%，其中11例（36.7%）患者皮損完全清除，療效明顯，不良反應(yīng)有瘙癢、紅斑和水皰，但發(fā)生率低。本研究中，對照組的不良反應(yīng)有紅斑、水皰、脫屑等，均自行消退。

綜上所述，兩組PASI在治療后均有改善，提示司庫奇尤單抗和308 nm準分子光治療中重度銀屑病均有效，治療組PASI改善程度優(yōu)于對照組，提示司庫奇尤單抗療效優(yōu)于308 nm準分子光。司庫奇尤單抗治療銀屑病的長期療效還有待進一步觀察。